姜格寧 陳昶 朱余明 謝冬 戴潔 靳凱淇 沈瑩冉 王海峰 李輝 張?zhí)m軍 高樹庚 陳克能 張雷 周曉 史景云 汪浩 謝博雄 蔣雷 范江 趙德平 陳乾坤 段亮 何文新 周逸鳴 劉鴻程 趙曉剛 張鵬 秦雄

1 引言

近年來，隨著胸部計算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）檢查，尤其是低劑量薄層CT篩查項目在中國的廣泛開展，越來越多的無癥狀肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass nodules, GGNs）被發(fā)現(xiàn)。其發(fā)病特點(diǎn)包括：以東亞裔人群最為常見，非吸煙為主的人群，女性患者，低齡化表現(xiàn)。

目前國內(nèi)及國際上，發(fā)布了一系列針對肺部GGNs的指南，但由于這些指南的撰寫者多來自呼吸、腫瘤及影像專業(yè)，缺乏對現(xiàn)代微創(chuàng)胸外科的充分認(rèn)識，因此造成現(xiàn)有指南對外科手術(shù)在肺部GGNs診治中的作用不明確，甚至被低估；而且，肺部腫瘤相關(guān)的各學(xué)科對于早期肺癌，尤其是浸潤前病變的處理也缺乏統(tǒng)一規(guī)范。

2011年，肺腺癌新分類[1]將肺腺癌分為：浸潤前病變、微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma,MIA）以及浸潤性腺癌。浸潤前病變分為不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia, AAH）和原位腺癌（adenocarcinomain situ, AIS）。

本共識推薦對疑似肺腺癌的GGNs進(jìn)行多學(xué)科評估，依據(jù)診斷，選擇合理的處置方式。現(xiàn)對于疑似AIS、MIA、浸潤性腺癌及多原發(fā)肺癌的處置原則分?jǐn)⑷缦隆?/p>

2 原位腺癌

AIS典型的影像學(xué)表現(xiàn)為直徑大于5 mm且小于30 mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground-glass nodules, pGGN）。pGGN，是指CT肺窗上的局灶性磨玻璃樣陰影，且結(jié)節(jié)內(nèi)不含能夠遮擋血管或支氣管結(jié)構(gòu)的實(shí)性成分[2]。AIS需要與AAH和MIA進(jìn)行鑒別。小于5 mm的pGGN通常為AAH[3]，若pGGN最大徑為2 mm-5 mm，其為AAH的可能性約為97%[4]；CT值小于-520 HU亦提示AAH的可能[5]。若pGGN≥6.5 mm、邊界完整[5]，或CT上出現(xiàn)血管形態(tài)改變[6]，或出現(xiàn)空泡征（vacuole），則AAH的可能較小。AIS還需與MIA鑒別，若GGN出現(xiàn)分葉征，胸膜牽拉[7]，支氣管充氣征[5]，通常提示MIA。GGN實(shí)性部分平均CT值在鑒別MIA與浸潤前病變（AAH/AIS）亦有重要意義，浸潤前病變實(shí)性成分平均CT值為-318.1 HU，而MIA為-194.7 HU[8]。

對首次發(fā)現(xiàn)的疑似AIS的GGN應(yīng)進(jìn)行定期隨訪[9]。推薦在結(jié)節(jié)首次發(fā)現(xiàn)后的3個月進(jìn)行首次的薄層CT平掃檢查[2,10]；若患者首次CT檢查層厚大于3 mm，建議在1個月后復(fù)查薄層CT平掃以獲得結(jié)節(jié)的基線資料[10]，然后3個月后再次復(fù)查薄層CT平掃觀察結(jié)節(jié)的變化情況。

隨訪過程中，若結(jié)節(jié)明顯縮小，則考慮良性病變可能。若患者年齡小于40歲，無吸煙史及二手煙暴露史，無肺癌家族史，無肺部其他需長期隨訪的疾?。宰枞苑尾　⒎卫w維化、支氣管擴(kuò)張等），則無需常規(guī)隨訪胸部CT；其他患者推薦進(jìn)行每年1次的薄層CT隨訪[11,12]。

若結(jié)節(jié)持續(xù)穩(wěn)定存在，可視病灶形態(tài)及大小等因素繼續(xù)隨訪。對于直徑小于8 mm，CT值較低，邊界模糊的pGGN可每半年或1年隨訪一次；對于直徑大于等于8 mm，邊界清楚的pGGN，或含有實(shí)性成分的部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part-solid nodules），可適當(dāng)縮短隨訪時間間隔至6個月；對于持續(xù)穩(wěn)定存在的外周優(yōu)勢部位的疑似AIS病變，也可考慮微創(chuàng)外科手術(shù)切除。其依據(jù)如下：①部分pGGN仍具有生長和惡變的可能[13,14]；②亞肺葉切除即可將病灶完整切除，且不影響患者預(yù)后[15,16]；③術(shù)前無需進(jìn)行正電子發(fā)射型斷層顯像（positron emission tomography,PET-CT）、頭顱磁共振、支氣管鏡等，術(shù)前檢查簡單[17,18]；④術(shù)中無需進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃/采樣，手術(shù)創(chuàng)傷小[15,19]；⑤手術(shù)可在一定程度上降低患者焦慮水平，改善生活質(zhì)量[20]。外科手術(shù)治療AIS也存在一定的缺點(diǎn)：①若患者手術(shù)后再次出現(xiàn)其他部位的肺部結(jié)節(jié)，可能需要再次手術(shù)，則再次手術(shù)的難度和風(fēng)險有可能增加；②AIS進(jìn)展到危及生命，可能需要多年，過早的手術(shù)介入，會導(dǎo)致過早的手術(shù)損傷，術(shù)后可能出現(xiàn)的長期疼痛或其他并發(fā)癥，可能影響患者的生活質(zhì)量，早期手術(shù)與隨訪擇期手術(shù)相比并不能顯著改善患者總體生存，但卻可能使患者過早的承受手術(shù)的風(fēng)險及術(shù)后疼痛；③術(shù)前的AIS的診斷依賴影像學(xué)判斷，缺乏病理支持，對術(shù)前判斷的AIS進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后可能證實(shí)為AAH或良性病變。所以，對于穩(wěn)定存在的AIS應(yīng)當(dāng)進(jìn)行胸部薄層CT隨訪，僅當(dāng)同時滿足以下4個條件時，可考慮對患者進(jìn)行外科手術(shù)治療：①對于結(jié)節(jié)診斷AIS的準(zhǔn)確性較高（MDT討論或結(jié)節(jié)直徑≥8 mm且邊界清楚的pGGN）；②結(jié)節(jié)位于外周或優(yōu)勢段，行楔形切除、亞肺段或肺段切除可完整切除病灶；③隨訪過程中，患者存在明顯的焦慮癥狀，影響生活質(zhì)量；④患者無影響其生命的其他系統(tǒng)的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，預(yù)期壽命超過10年，且不伴有其他惡性腫瘤。

若結(jié)節(jié)隨訪過程中出現(xiàn)體積增大，或?qū)嵭猿煞衷龆?，考慮疾病進(jìn)展為MIA或浸潤性腺癌時，應(yīng)考慮及時外科介入。AIS的處理流程如圖1所示。

【肺科共識——原位腺癌】

術(shù)前隨訪

可疑AIS患者，術(shù)前至少隨訪1次，且距首次發(fā)現(xiàn)間隔3個月以上。

術(shù)前檢查

術(shù)前推薦薄層胸部CT平掃，無需行頭顱磁共振、全身骨掃描、氣管鏡、胸部CT增強(qiáng)、PET/CT或經(jīng)皮肺穿刺檢查。

手術(shù)指征

1.長期隨訪，結(jié)節(jié)持續(xù)存在；

2.對于結(jié)節(jié)診斷AIS的準(zhǔn)確性較高（MDT討論或結(jié)節(jié)直徑≥8 mm且邊界清楚的pGGN）；

3.結(jié)節(jié)位于外周或優(yōu)勢段，行楔形切除、亞肺段或肺段切除可完整切除病灶；

4.隨訪過程中，患者存在明顯的焦慮癥狀，影響生活質(zhì)量；

5.隨訪中，結(jié)節(jié)明顯增大或密度變實(shí)；

6.患者不伴有影響其生命的其他系統(tǒng)的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，或其他惡性腫瘤，患者的預(yù)期壽命超過10年。

手術(shù)原則與手術(shù)切除范圍

1.如病灶位于周邊“優(yōu)勢部位”：行肺楔形切除；

2.如病灶位置較深，但仍位于某一個肺段內(nèi)：行亞肺段或肺段切除；

3.病灶處于多個肺段之間或支氣管根部，切除需要聯(lián)合肺段切除或肺葉切除者，不推薦或慎重選擇手術(shù)；

4.手術(shù)切緣應(yīng)符合基本腫瘤學(xué)原則；

5.術(shù)中冰凍病理結(jié)果決定是否需要擴(kuò)大切除及淋巴結(jié)清掃。

淋巴結(jié)清掃范圍

術(shù)中無需淋巴結(jié)清掃或采樣。

術(shù)后輔助治療

術(shù)后不需要放療、化療或靶向治療。

預(yù)后

完全切除后腫瘤學(xué)預(yù)后良好，5年生存率可達(dá)100%。

術(shù)后隨訪

如無明顯殘余病灶，AIS術(shù)后可每年復(fù)查一次胸部CT平掃，不必復(fù)查頭顱磁共振、全身骨掃描、氣管鏡或血腫瘤標(biāo)志物。

3 微浸潤腺癌

MIA是一類早期肺腺癌（≤3 cm），主要以貼壁方式生長，且病灶中任一浸潤病變的最大直徑≤5 mm，不伴有浸潤胸膜、血管、淋巴管或腫瘤性壞死[1]。其在影像學(xué)上多數(shù)表現(xiàn)為pGGN，也有部分表現(xiàn)為部分實(shí)性結(jié)節(jié)，極少數(shù)表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)。在Lee等[21]的研究中，三類影像表現(xiàn)的比例分別為53.8%、42.3%和3.8%。在pGGN中，結(jié)節(jié)的直徑及特殊影像征象的有無決定結(jié)節(jié)的浸潤性。持續(xù)存在的，直徑≥10 mm的pGGN是MIA的一個CT特征[22]，其CT值約為（-536.2±113.1）HU[8]。分葉征、胸膜牽拉[7]和支氣管充氣征[5]的出現(xiàn)可作為MIA與AAH/AIS鑒別的要點(diǎn)。而對于部分實(shí)性結(jié)節(jié)，根據(jù)其內(nèi)實(shí)性成分的比例來區(qū)分浸潤前病變（AIS/MIA）和浸潤性腺癌至關(guān)重要。MIA的實(shí)性成分最大徑一般小于5 mm[23-26]，實(shí)性面積占比總面積（consolidationtotumor ratio, C/T）＜0.25[25,27,28]，結(jié)節(jié)CT值約為（-517.5±161.2）HU，實(shí)性部分平均CT值為-194.7 HU[15]。對于實(shí)性成分的測量目前仍存在較多爭議。Fleischner學(xué)會推薦在縱隔窗中進(jìn)行[3]，然而也有研究[29]指出肺窗上測量得到的實(shí)性成分與病理診斷更為符合。故仍需更多的研究來解答這個問題。表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)的MIA較少見[15]。

圖 1 原位腺癌的處理流程圖Fig 1 Management of adenocarcinoma in situ

PET/CT對于pGGN良惡性鑒別及術(shù)前分期的價值有限，假陰性率高[30]：pGGN的攝取很低或無攝??；部分實(shí)性結(jié)節(jié)大多數(shù)呈低攝?。S著實(shí)性成分比例增加，攝取值會相應(yīng)升高）。pGGN很少出現(xiàn)氣道內(nèi)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，傳統(tǒng)的氣管鏡下刷檢或穿刺診斷陽性率低，徑向探頭EBUS下，GGN病變可表現(xiàn)為暴風(fēng)雪征，活檢有利于此類病灶的術(shù)前確診[31]。pGGN發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或氣道內(nèi)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險小，術(shù)前無需進(jìn)一步檢查[17,18]，目前有待進(jìn)一步大規(guī)模證據(jù)證實(shí)。

若影像學(xué)上高度懷疑MIA，則需考慮手術(shù)切除。術(shù)中對于肺部結(jié)節(jié)的定位方法包括術(shù)中肉眼觀察、卵圓鉗胸膜表面滑動定位、術(shù)中手指觸診定位、術(shù)中胸腔鏡B超探頭定位，術(shù)中CT定位等。對于直徑大、CT值高或靠近胸膜表面或肺裂的結(jié)節(jié)，多數(shù)可通過肉眼觀察結(jié)合術(shù)中觸診定位。術(shù)前定位則包括3D重建、CT引導(dǎo)下標(biāo)記、電磁導(dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)定位、Virtual Assisted Lung-Mapping（VAL-MAP）等。術(shù)前CT引導(dǎo)定位包括：胸膜表面亞甲藍(lán)注射、經(jīng)皮肺穿刺放置微彈簧圈、經(jīng)皮肺穿刺Hookwire定位、放射性示蹤劑注射、影像輔助導(dǎo)航定位等。

大量研究[32,33]表明，在腫瘤小于2 cm的Ia期患者中，肺葉切除與亞肺葉總體生存無顯著差異。影像評估若為MIA，目前的國際共識是局部切除即能達(dá)到痊愈。手術(shù)方式需遵循個體化原則，綜合病灶的具體部位以及患者的身體狀況制定最優(yōu)方案。如病灶位于周邊“優(yōu)勢部位”，可行楔形切除；病灶位置較深，但仍位于某一個肺段，可考慮行肺段切除；病灶位置處于兩個或多個肺段之間或支氣管根部，需行肺葉切除或聯(lián)合肺段切除。術(shù)中冰凍診斷AIS/MIA是可行的。在Liu等[34]的研究中，AIS/MIA術(shù)中冰凍和術(shù)后病理的診斷一致率高達(dá)95.9%，術(shù)后病理升級為浸潤性腺癌的發(fā)生率為4.6%，其中貼壁型占56.5%，腺管型占39.1%，乳頭型占4.3%。在He等[35]的研究中，術(shù)中冰凍與術(shù)后病理不一致的發(fā)生率為4.41%。根據(jù)我院經(jīng)驗(yàn)，若術(shù)中行楔形切除，術(shù)后病理升級為浸潤型腺癌，根據(jù)浸潤型腺癌亞型決定下一步處理方案：若為微乳頭型或?qū)嶓w型，建議再次手術(shù)行肺段切除或肺葉切除；若為貼壁型、乳頭型或腺管型，建議隨訪[36]。

綜上所述，可疑MIA病灶具有手術(shù)切除的指征。肺葉切除和亞肺葉切除均可適用于MIA，手術(shù)方式的選擇取決于病灶的位置和患者的身體狀況。完全切除后腫瘤學(xué)預(yù)后良好，目前文獻(xiàn)報道5年生存率可達(dá)100%，累積復(fù)發(fā)率為0%[37,38]，由于樣本量較小，仍需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。MIA的處理流程如圖2所示。

【肺科共識——微浸潤腺癌】

術(shù)前隨訪

可疑MIA患者，術(shù)前至少隨訪1次，且距首次發(fā)現(xiàn)間隔3個月以上。

術(shù)前檢查

術(shù)前推薦薄層胸部CT平掃，而頭顱磁共振、全身骨掃描、氣管鏡、胸部CT增強(qiáng)、PET/CT或經(jīng)皮肺穿刺等為非必須檢查項目，可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇。

手術(shù)指征

1.長期隨訪，結(jié)節(jié)持續(xù)存在；

2.對于結(jié)節(jié)診斷MIA的準(zhǔn)確性較高（MDT討論）；

3.隨訪中，結(jié)節(jié)明顯增大或密度變實(shí)；

4.患者不伴有影響其生命的其他系統(tǒng)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或其他惡性腫瘤，患者的預(yù)期壽命超過5年。

手術(shù)原則與手術(shù)切除范圍

1.若病灶位于周邊“優(yōu)勢部位”：行肺楔形切除；

2.若病灶位置較深，但仍位于某一肺段內(nèi)：行肺段切除；

3.病灶位于多個肺段之間或支氣管根部：行聯(lián)合肺段切除或肺葉切除；

4.手術(shù)切緣應(yīng)符合基本腫瘤學(xué)原則。

淋巴結(jié)清掃范圍

術(shù)中冰凍病理初步診斷為MIA者，無需淋巴結(jié)清掃或采樣。

術(shù)后輔助治療

術(shù)后無需放療、化療或靶向治療。如果術(shù)中病理為MIA，行楔形切除，術(shù)后病理升級為浸潤型腺癌，根據(jù)浸潤型腺癌亞型決定下一步處理方案：如果為微乳頭型或?qū)嶓w型，建議再次手術(shù)行肺段切除或肺葉切除；如果為貼壁樣生長型、乳頭型或腺管型，建議隨訪。

圖 2 微浸潤腺癌的處理流程圖Fig 2 Management of minimal invasive adenocarcinoma

預(yù)后

完全切除后腫瘤學(xué)預(yù)后良好，5年生存率可達(dá)100%，累積復(fù)發(fā)率為0%。

術(shù)后隨訪

若無明顯殘余病灶，MIA術(shù)后可每年復(fù)查一次胸部CT平掃，不必復(fù)查頭顱磁共振、全身骨掃描或血腫瘤標(biāo)志物。

4 浸潤性肺癌

浸潤性肺癌即具有手術(shù)切除的指征，因此術(shù)前的準(zhǔn)確判斷至關(guān)重要。影像學(xué)上，非鈣化的實(shí)性結(jié)節(jié)若無典型良性結(jié)節(jié)特征（如錯構(gòu)瘤、胸膜旁結(jié)節(jié)），直徑大于8 mm或體積大于300 mm3[25]，邊界存在毛刺征，則惡性可能大[2]。部分實(shí)性結(jié)節(jié)如果實(shí)性部分直徑大于5 mm[23]，或者實(shí)性面積占比總面積（consolidation-to-tumor ratio）大于25%[28]，或者腫瘤縱隔窗消失率（tumor disappearance ratio）小于50%[39]，往往提示結(jié)節(jié)已呈浸潤發(fā)展。對于pGGN，結(jié)節(jié)直徑大于15 mm、存在支氣管充氣征、以及CT值＞-472 HU則提示為浸潤性肺癌[40]。同時，患者年齡（55歲-74歲）、吸煙史（＞30年包、或戒煙年限＜15年）、既往惡性腫瘤和家族史、肺部合并疾?。宰枞苑尾?、肺纖維化）和職業(yè)接觸史（石棉）等均應(yīng)納入結(jié)節(jié)綜合評價[41]。

對疑診浸潤性肺癌，術(shù)前檢查需判斷結(jié)節(jié)的可切除性，主要評估腫瘤臨床分期和患者軀體功能[41]。前者包括原發(fā)腫瘤評估（胸部CT、支氣管鏡），縱隔淋巴結(jié)評估（縱隔鏡、EBUS或EUS-FNA[42]），和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況［（PET/CT、上腹部超聲/CT（包含腎上腺）和頭顱磁共振檢查］。軀體功能評估主要指患者心肺儲備功能、合并癥以及血液學(xué)檢查（血常規(guī)、肝腎功能和凝血情況）[41]。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physicians, ACCP）指南規(guī)定若術(shù)后第一秒用力呼氣量預(yù)計值（ppoFEV1%）和/或一氧化碳彌散量預(yù)計值（ppoDLCO%）小于30%，或者峰值氧耗量（VO2peak）小于10 mL/kg/min或小于35%預(yù)計值，則為手術(shù)高危人群，圍術(shù)期死亡率較高[43]。對于FEV1%和DLCO%均大于80%者，往往可耐受全肺切除術(shù)[44]。

戒煙指導(dǎo)和呼吸功能鍛煉應(yīng)貫穿肺癌手術(shù)治療的始終。ERS/ESTS指南建議術(shù)前應(yīng)至少戒煙2周-4周，否則將增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[44]。圍術(shù)期有效的呼吸功能鍛煉，也可增加手術(shù)安全性，同時減少住院天數(shù)[45]。

選擇何種手術(shù)方式和途徑主要與腫瘤生物學(xué)特性、患者因素和手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。目前研究已證實(shí)微創(chuàng)手術(shù)，如電視輔助胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery,VATS）在早期肺癌治療的遠(yuǎn)期預(yù)后，包括局部控制率和長期生存率，不亞于傳統(tǒng)開胸手術(shù)[46,47]；并且在圍術(shù)期安全性、住院花費(fèi)和生活質(zhì)量方面優(yōu)于開胸手術(shù)[47,48]。

手術(shù)切除范圍主要與腫瘤大小和位置等因素有關(guān)，也受患者肺功能和基礎(chǔ)疾病的影響。目前NCCN和ACCP指南均指出，解剖性肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)采樣/清掃仍是早期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[41,49]。近些年研究發(fā)現(xiàn)對于早期肺癌（＜2 cm），亞肺葉切除術(shù)和肺葉切除術(shù)在遠(yuǎn)期生存率上并無統(tǒng)計學(xué)差異[50]，尤其在亞肺葉切除術(shù)聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)采樣時[51]。亞肺葉切除應(yīng)保證足夠的切緣，且切緣直徑需大于2 cm或大于腫瘤直徑。ACCP指南認(rèn)為，對于pGGN直徑小2 cm，在保證切緣的情況下，也可行亞肺葉切除[49]。歐洲臨床腫瘤學(xué)會（European Society for Medical Oncology, EMSO）指出，結(jié)節(jié)在PET-CT上呈低攝取可能是亞肺葉切除的良好指征[52]。最近一項基于SEER大數(shù)據(jù)的研究顯示，對于＜1 cm的腫瘤也可行楔形切除術(shù)[53]。相比以上的研究和指南，英國胸科協(xié)會（British Thoracic Society）分析了既往相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為亞肺葉切除僅適用于pGGN，對于部分實(shí)性結(jié)節(jié)，目前支持亞肺葉切除的證據(jù)尚不足[2]。但也有研究認(rèn)為，pGGN和部分實(shí)性結(jié)節(jié)行亞肺葉切除和肺葉切除，在3年無復(fù)發(fā)率上無顯著差異[54]。實(shí)性結(jié)節(jié)是否可行亞肺葉切除，仍有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。在組織學(xué)類型上，多數(shù)研究表明鱗癌則更推薦行標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除術(shù)[55]。對于老年、心肺儲備功能較差患者，亞肺葉切除亦是一個較好的選擇[56]。

對于術(shù)中淋巴結(jié)處理的方式，是否淋巴結(jié)清掃比縱隔淋巴結(jié)采樣提高肺癌總體生存期，仍存在較多爭議[57]。對于清掃或采樣個數(shù)，隨機(jī)對照試驗(yàn)（ACOSOG Z0030）研究結(jié)果認(rèn)為至少采樣12個淋巴結(jié)[58]，AJCC指南推薦至少采樣6個淋巴結(jié)，其中需有3站取自縱隔淋巴結(jié)（包括第7組），3站取自肺內(nèi)淋巴結(jié)[59]。

浸潤性腺癌患者，推薦常規(guī)行基因突變檢測（推薦常規(guī)檢測靶標(biāo)包括EGFR、ALK、KRAS、ROS1、RET）。目前關(guān)于術(shù)后輔助治療，對已行完整切除的Ia期肺癌患者不推薦行輔助治療[60]，Ia期的微乳頭型肺癌，復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，是否需要輔助治療，尚缺乏證據(jù)，目前已有相關(guān)臨床研究開展。對于Ib期肺癌，如果存在復(fù)發(fā)的高危因素，如腫瘤細(xì)胞低分化（或組織學(xué)亞型為微乳頭型或?qū)嶓w型）、病理上存在血管或臟層胸膜受侵、淋巴結(jié)情況未評估、或者手術(shù)切除范圍僅為楔形切除，則推薦行輔助化療[41]。對于完整切除的II期-III期肺癌，推薦術(shù)后行全身性輔助治療，包括化療或靶向治療（基因檢測突變陽性者）[61]，切緣陽性者需增加切除范圍或在術(shù)后輔以放療[41]。

在早期肺癌預(yù)后方面，腺癌病理亞型是影響預(yù)后的主要因素。根據(jù)2011年IASLC/ATS/ERS聯(lián)合推出的腺癌組織學(xué)分類[1]，將浸潤性腺癌分為五大類，包括貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型和實(shí)體型。其中微乳頭型和實(shí)體型預(yù)后最差，腺泡型和乳頭型預(yù)后次之，貼壁型預(yù)后較好[62,63]。浸潤性腺癌的處理流程如圖3所示。

【肺科共識——浸潤性腺癌】

術(shù)前檢查

術(shù)前推薦薄層CT平掃，必要時術(shù)前行頭顱磁共振，全身骨掃描等檢查，如果存在明顯腫大縱隔淋巴結(jié)，行PET/CT檢查，或EBUS，縱隔鏡檢查排除N2疾病。

手術(shù)原則與手術(shù)切除范圍

解剖性肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)采樣/清掃仍是浸潤性肺腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，如果病灶較小的非實(shí)性結(jié)節(jié)（＜1 cm），或術(shù)中冰凍提示貼壁樣生長為主型腺癌，可以考慮肺段切除+淋巴結(jié)采樣/清掃。

淋巴結(jié)清掃范圍

推薦清掃或采樣3組6個以上縱隔淋巴結(jié)，至少包括第7組淋巴結(jié)。

術(shù)后輔助治療

根據(jù)病理分期以及基因檢測結(jié)果，決定是否行輔助治療，以及輔助治療的策略。

術(shù)后隨訪

按肺癌NCCN指南隨訪。

5 肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的處理

由于胸部CT影像技術(shù)的不斷提高，同期多發(fā)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（synchronous multiple ground-glass nodules, SMGN）的檢出率也呈上升趨勢；研究顯示，大約20%-30%的GGN患者，存在肺內(nèi)多發(fā)的GGN病變。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其更可能是同期多原發(fā)肺癌（synchronous multiple primary lung cancers, SMPLC），而非轉(zhuǎn)移性肺癌[64]。其中多原發(fā)病理類型為腺癌者約占80%以上[65]。

關(guān)于同期多原發(fā)肺癌的診斷，目前主要依據(jù)Martini標(biāo)準(zhǔn)（M-M標(biāo)準(zhǔn)）和ACCP指南。1975年Martini和Melamed率先建立了同期多原發(fā)肺癌的臨床病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[66]，包括：(a)腫瘤部位不同且相互獨(dú)立；(b)組織學(xué)類型不同；(c)組織學(xué)類型相同，但位于不同的肺段、肺葉或雙側(cè)肺，起源于不同的原位癌，共同的淋巴引流區(qū)域無癌，無肺外轉(zhuǎn)移。隨后，在2013年ACCP指南對其做了更新[67]，具體為：(a)組織學(xué)類型不同，分子遺傳學(xué)特征不同，或起源于不同的原位癌；(b)組織學(xué)類型相同時，肺癌位于不同肺葉，且無N2、N3轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。分子生物學(xué)檢測對診斷同期多原發(fā)肺癌有了很大的提高，如克隆分析（clonality analysis）、雜合性丟失（loss of heterozygosity）等，但也同樣面臨著挑戰(zhàn)，如腫瘤細(xì)胞內(nèi)在異質(zhì)性[68]。

同期多發(fā)肺部結(jié)節(jié)的術(shù)前檢查，往往需要行PETCT和/或頭顱磁共振排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并通過胸部CT、支氣管鏡對縱隔情況進(jìn)行評估。多發(fā)肺部結(jié)節(jié)的分期，根據(jù)最新國際肺癌研究協(xié)會（International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC）提出的8版分期指南，對已確診的多原發(fā)肺癌患者，應(yīng)根據(jù)每一個肺癌結(jié)節(jié)分別制定腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis, TNM）分期。對于CT上表現(xiàn)為多發(fā)GGNs的肺癌患者（多數(shù)為貼壁型腺癌、微浸潤腺癌或原位腺癌），T分類則根據(jù)最高結(jié)節(jié)的T分期，然后在括號內(nèi)標(biāo)注多發(fā)GGNs個數(shù)（#）或用字母“m”表示。

對同期多發(fā)肺部結(jié)節(jié)的治療，目前相關(guān)高質(zhì)量的研究較少。一項針對全球范圍的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，81%的外科醫(yī)生傾向行手術(shù)切除，手術(shù)方式以肺葉切除術(shù)（針對主要病灶）聯(lián)合肺段切除術(shù)（針對次要病灶）為主[69]。有研究結(jié)果顯示，僅主病灶與患者生存期相關(guān)，而是否存在殘留結(jié)節(jié)、殘留結(jié)節(jié)是否增長、有無新發(fā)GGNs均與預(yù)后無關(guān)[70]。因此，對于多發(fā)GGN，手術(shù)切除范圍應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)具體位置而定，需優(yōu)先考慮主病灶的切除[71]。如果多個GGN處于同一肺葉內(nèi)，可行多處肺楔形/肺段切除、或者整個肺葉切除；如果多個GGN位于同側(cè)的不同肺葉內(nèi)，應(yīng)根據(jù)病灶的位置，個體化設(shè)計手術(shù)方式，可行肺葉/肺段切除聯(lián)合多處肺段或楔形切除。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中包含楔形或肺段切除術(shù)并不影響患者預(yù)后，而行全肺切除術(shù)患者則預(yù)后較差[72]。因此，對于SMGN切除所有病灶時，需在符合腫瘤學(xué)原則的基礎(chǔ)上，盡可能保留肺功能；亞肺葉切除（楔形切或段切）是可行的手術(shù)方式，但不推薦行全肺切除術(shù)[73]。

圖 3 浸潤性腺癌的處理流程圖Fig 3 Management of invasive adenocarcinoma

圖 4 多發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的處理流程圖Fig 4 Management of multiple ground-glass nodules

如果多個GGN位于雙側(cè)肺，可同期或分期行肺切除術(shù)。2013年ACCP指南規(guī)定，若考慮為多原發(fā)肺癌，則應(yīng)盡量做到根治性切除[67]。同期或分期的選擇，主要取決于患者心肺儲備功能，并且與術(shù)者及醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。同期手術(shù)可通過一次手術(shù)麻醉將病灶全部切除，減少再次手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激[74]。雙側(cè)同期手術(shù)增加圍術(shù)期手術(shù)風(fēng)險，特別是呼吸衰竭的風(fēng)險。分期手術(shù)時，由于前次手術(shù)創(chuàng)傷，往往需間隔6周-8周的時間窗，這對于患者是一種精神消耗。如果同期手術(shù)安全，應(yīng)先行手術(shù)切除范圍較小的一側(cè)，以確保對側(cè)手術(shù)的安全實(shí)施；如果同期手術(shù)存在風(fēng)險，應(yīng)先切除主病灶，在情況允許下再行對側(cè)手術(shù)[68]，一般要求肺的總切除范圍不宜超過10個肺段。分期手術(shù)時則應(yīng)先切除主病灶，二期再行對側(cè)手術(shù)。雙側(cè)浸潤性病變行雙側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃/采樣時，應(yīng)注意神經(jīng)保護(hù)（膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)），以免引起雙側(cè)膈肌癱瘓或胃癱。

多原發(fā)肺癌預(yù)后公認(rèn)的危險因素包括縱隔淋巴結(jié)侵犯和最高腫瘤T分期[75]。而多發(fā)結(jié)節(jié)的個數(shù)、位置是否位于同側(cè)肺、以及組織病理學(xué)是否一致對預(yù)后的影響，目前仍有爭議[76]。關(guān)于輔助化療，目前尚無明確研究證實(shí)其能使多原發(fā)肺癌患者生存獲益[72]；因此輔助化療的選擇，仍應(yīng)根據(jù)腫瘤分期，而非結(jié)節(jié)個數(shù)。

總的來說，對于肺部多發(fā)GGN疑診多原發(fā)肺癌時，應(yīng)評估縱隔淋巴結(jié)情況（PET/CT、EBUS或縱隔鏡），如果N2淋巴結(jié)陽性，則不推薦手術(shù)治療；N2淋巴結(jié)陰性時，根據(jù)患者病灶分布，心肺功能及體力狀況，來決定是切除所有病灶，還是切除主病灶；應(yīng)根據(jù)術(shù)者和醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)選擇同期或分期手術(shù)，但不推薦行單側(cè)全肺切除術(shù)，慎重行同期雙側(cè)肺葉切除術(shù)。當(dāng)CT表現(xiàn)多發(fā)GGN時，應(yīng)優(yōu)先處理主病灶；對于次要GGN病灶，如在同側(cè)，且位于優(yōu)勢部位，可考慮同期手術(shù)切除，如在對側(cè)且考慮為AAH或AIS，可密切隨訪。對于無法完全切除所有病灶的患者，殘余病灶應(yīng)進(jìn)行密切隨訪，若隨訪過程中病灶出現(xiàn)進(jìn)展，可根據(jù)患者情況，考慮再次手術(shù)、立體定向放療（stereotactic body radiation therapy, SBRT）或多學(xué)科綜合治療。多發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的處理如圖4所示。

【肺科共識——多原發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)】

術(shù)前檢查：術(shù)前推薦薄層平掃CT，必要時術(shù)前行頭顱磁共振，全身骨掃描等檢查，如果存在明顯腫大縱隔淋巴結(jié)，行PET/CT檢查，或EBUS，縱隔鏡檢查排除N2疾病。

手術(shù)原則與手術(shù)切除范圍：多原發(fā)肺癌的治療原則為主病灶優(yōu)先，兼顧次要病灶。多個GGN處于同一肺葉內(nèi)，可行多處肺楔形切除、肺段切除或肺葉切除，如多個GGN位于同一側(cè)的多個肺葉內(nèi)，應(yīng)根據(jù)病灶的位置，個體化設(shè)計手術(shù)方式，行多處肺段切除或楔形切除，符合腫瘤學(xué)原則基礎(chǔ)上，以盡可能保留肺功能為宜，不推薦行全肺切除術(shù)。如多個GGN位于雙側(cè)肺內(nèi)，可同期或分期行雙側(cè)VATS肺切除術(shù)。雙側(cè)手術(shù)者，同期雙側(cè)肺葉切除需要慎重考慮，肺的總切除范圍不宜超過10個肺段。優(yōu)先處理主病灶；對于次要GGN病灶，如在同側(cè)，且位于優(yōu)勢部位，可考慮同期手術(shù)切除，如在對側(cè)且考慮為AAH或AIS，可密切隨訪。

淋巴結(jié)清掃范圍：推薦清掃或采樣3組6個以上縱隔淋巴結(jié)，至少包括第7組淋巴結(jié)。

術(shù)后輔助治療：多原發(fā)病灶中的最高分期病灶為是否行輔助治療之標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合腫瘤基因檢測結(jié)果，決定輔助治療的策略。主病灶經(jīng)手術(shù)切除后是否殘留次要病灶，不作為輔助治療的選擇依據(jù)。

術(shù)后隨訪：按肺癌NCCN指南隨訪。