周淑娟

(鄭州市第六人民醫(yī)院藥劑科,河南 鄭州 450000)

中藥注射劑由于在危重疾病急救、感染性疾病、心腦血管疾病以及惡性腫瘤等方面發(fā)揮著獨特的治療優(yōu)勢，隨著中藥注射劑在臨床的廣泛應(yīng)用，使得中藥注射劑的安全性問題逐漸成為社會廣泛關(guān)注的話題。據(jù)《2014年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告》數(shù)據(jù)顯示，中藥注射劑不良反應(yīng)報告12.7萬例次，其中嚴重報告占6.7%。與2013年相比，中藥注射劑報告數(shù)量增長5.3%，高于總體報告增長率；嚴重報告數(shù)量增長26.0%，與總體嚴重報告增長情況基本一致。鑒于此，本文對鄭州市第六人民醫(yī)院2016年中藥注射劑使用情況進行專項點評分析，以期為臨床合理使用中藥注射劑提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)抽取2016年每季度排名前十的中藥注射劑品種，再隨機抽取排名前十中藥注射劑品種的住院病例(每季度抽取90張)，全年共計360份，對其進行點評分析。

1.2方法臨床中藥師依據(jù)《中成藥臨床應(yīng)用指導原則》《中藥注射劑臨床使用基本原則》《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南(試行)》及藥品說明書等相關(guān)法規(guī)，對360張住院醫(yī)囑中藥注射劑使用的適應(yīng)證、遴選藥品、給藥途徑、用法用量、聯(lián)合用藥、配伍禁忌、是否沖管、療程等方面進行合理用藥點評。

2 結(jié)果

2.1中藥注射劑使用基本情況抽取病例360張，其中涉及中藥注射劑21種，主要是清熱化痰止咳平喘類、清熱解毒類、活血化瘀類、清熱開竅類、平肝熄風類、抗腫瘤類以及益氣養(yǎng)陰類。見表1。

2.2不合理處方情況統(tǒng)計360張中藥注射劑處方中，不合理處方195張，具體問題如下：使用前后未沖管72張，占36.92%；用法用量不適宜58張，占29.74%；適應(yīng)證不適宜25張，占12.82%；溶媒選擇不適宜19張，占9.74%；超說明書用藥未備案11張，占5.64%；聯(lián)合用藥不適宜10張，占5.13%。見表2。

3 分析

通過對鄭州市第六人民醫(yī)院中藥注射劑專項點評，發(fā)現(xiàn)臨床大部分使用是合理的，但仍存在許多不合理的情況，下面將主要存在問題分析如下。

3.1適應(yīng)證不適宜適應(yīng)證不適宜處方存在的問題，主要表現(xiàn)在：痰熱清適用于風溫肺熱病屬痰熱阻肺證及風熱感冒等，對寒痰阻肺和風寒感冒屬不對癥治療范疇，少數(shù)病例存在風熱風寒癥狀不清的使用情況；丹紅注射液、丹參多酚酸鹽、疏血通、舒血寧、紅花注射液等活血化瘀藥物適應(yīng)證為冠心病、心

表1 中藥注射劑使用的基本情況

表2 抽取處方中不合理用藥情況

絞痛、腦梗死等癥狀，常被用于骨科且無相關(guān)基礎(chǔ)疾病的患者[1]。血必凈能夠減少內(nèi)毒素；改善凝血機制，增強凝血功能。因此，主要用于全身炎性反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭和膿毒癥等重度感染，該院部分病例中輕、中度的呼吸道感染使用該藥，屬于無指征用藥。

3.2溶媒選擇不適宜溶媒選擇不適宜處方存在的問題，主要表現(xiàn)在：舒血寧、丹紅注射液與0.9%氯化鈉注射液配伍使用，舒血寧注射液[2]和丹紅注射液一般pH偏酸性，使用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，會因為鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒物質(zhì)，降低輸液的穩(wěn)定性，導致不良反生的發(fā)生率增加，如果患者合并有糖尿病可以選擇果糖注射液或木糖醇注射液[3]。

3.3用法用量不適宜用法用量不適宜處方存在的問題，主要表現(xiàn)在：(1)用量偏大，如血塞通0.6 g+5%葡萄糖注射液100 mL，一天1次，靜脈滴注，血塞通應(yīng)一次200～400 mg，溶媒應(yīng)250～500 mL，有研究報道[4]，血塞通單用(其中包括劑量過大的)發(fā)生不良反應(yīng)的概率較高，不良反應(yīng)產(chǎn)生的機制可能由于制備工藝不完善，導致制劑中有效成分與無效成分及制劑中的增溶劑和穩(wěn)定劑等進入人體后，與體內(nèi)大分子蛋白、多糖、氨基酸等結(jié)合，吸附在組織細胞表面，形成抗原或半抗原而導致機體產(chǎn)生過敏反應(yīng)[5]；丹參多酚酸鹽100 mg+5%葡萄糖注射液250 mL，丹參多酚酸鹽用量不足，應(yīng)200 mg；天麻素注射液2 g+5%葡萄糖注射液250 mL，一天1次，靜脈滴注，靜脈滴注應(yīng)0.6 g(2 g用量較大，不排除醫(yī)囑錄入錯誤)；(2)溶媒不足或未用，如痰熱清30 mL+5%葡萄糖注射液250 mL，說明書規(guī)定藥液稀釋倍數(shù)不低于1 ∶10(藥液 ∶溶媒)，溶媒不足；丹紅注射液10 mL，一天1次，靜脈滴注，說明書明確規(guī)定，靜脈滴注應(yīng)加入5%葡萄糖注射液100～500 mL稀釋后緩慢滴注，有少數(shù)病例靜脈滴注時，未選擇溶媒；(3)用法錯誤，如血必凈50 mL，每日一次或30 mL，每日2次全身炎性反應(yīng)綜合征：50 mL加生理鹽水100 mL靜脈滴注，在30～40 min內(nèi)滴畢，一天2次。病情重者，一天3次。多器官功能失常綜合征：100 mL加生理鹽水100 mL靜脈滴注，在30～40 min內(nèi)滴畢，一天2次。病情重者，一天3～4次。

《中藥注射劑臨床使用基本原則》明確提出，中藥注射液劑使用應(yīng)做到，嚴格掌握用法、用量及療程，如用藥劑量過小會影響治療效果，用藥劑量偏大或溶媒用量過小會導致藥物濃度多高，單位體積中不溶性微粒數(shù)也會增加，導致不良反應(yīng)的發(fā)生也會增加[6]。

3.4使用前后未沖管中藥注射劑的成分比較復雜，與其他藥物聯(lián)合使用時會產(chǎn)生如pH、澄明度、顏色改變及出現(xiàn)絮狀物或沉淀等[7]，一般說明書不建議和其他藥物混合滴注。如需聯(lián)合使用，在換藥時需要用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液(50 mL以上)沖洗輸液管或更換新的輸液器，并應(yīng)保持一定的時間間隔，以免藥物相互作用產(chǎn)生不良反應(yīng)。

3.5聯(lián)合用藥不適宜《中成藥臨床應(yīng)用基本原則》中關(guān)于聯(lián)合用藥提到，應(yīng)遵循主治功效互補原則及增效減毒原則，功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加。點評中發(fā)現(xiàn)功效相似的清熱解毒類藥物、活血化瘀類藥物聯(lián)合使用，如熱毒寧注射液和喜炎平聯(lián)合應(yīng)用；舒血寧和丹參滴注液聯(lián)合應(yīng)用，會增加患者出血等不良反應(yīng)的發(fā)生[8]；未增效減毒原則，如舒血寧聯(lián)合頭孢硫脒，舒血寧注射液中含有乙醇成分，與頭孢菌類聯(lián)合應(yīng)用，易引起雙硫侖樣反應(yīng)[9]；出現(xiàn)配伍禁忌，如合并糖尿病的患者舒血寧20 mL+5%葡萄糖注射液250 mL+胰島素4 U，中藥注射劑成分復雜，和胰島素配伍使用會使溶液穩(wěn)定性被破話，從而發(fā)生變色、鹽析使微粒超標[10]，這種情況可以選擇果糖注射液或木糖醇注射液，這兩種注射液與5%葡萄糖注射液性質(zhì)相似，且不依賴胰島素參與新型物理化學性質(zhì)穩(wěn)定的輸液制劑，能補充能量，改善糖代謝[3]。

3.6超說明書用藥超說明書用藥主要表現(xiàn)：如患者2歲，診斷“急性上呼吸道感染合并中毒性腦病”，給予熱毒寧注射液8 mL，說明書上兒童的用法用量是3歲以上，即使按照成人劑量折算用量仍較大；患者9個月，診斷“麻疹并支氣管炎，膿毒血癥”，給予血必凈10 mL，一天2次，說明書中沒有關(guān)于兒童的用法用量，該院近年已經(jīng)多起兒童使用血必凈發(fā)生的不良反應(yīng)[11]。《中成藥臨床應(yīng)用基本原則》關(guān)于兒童使用中成藥的原則是非兒童專用中成藥應(yīng)結(jié)合具體病情，在保證有效性和安全性的前提下，根據(jù)兒童年齡與體重選擇相應(yīng)藥量。一般情況3歲以內(nèi)服1/4成人量，3～5歲的可服1/3成人量，5～10歲的可服1/2成人量，10歲以上與成人量相差不大即可。由于該院接到較多兒童使用血必凈出現(xiàn)不良反應(yīng)的報告較多，經(jīng)藥事管理與藥物治療委員會討論決定，一致通過禁止兒童患者使用血必凈。

4 討論

中醫(yī)用藥講究的是在中醫(yī)理論指導下辨證施治，通過中藥注射劑的專項點評、行政干預等手段雖然改善了臨床的一些用藥習慣，如沖管、超說明書用藥等，但是點評是通過適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、溶媒、用法用量、配伍禁忌、療程等方面進行點評的，比較片面并不能反映中醫(yī)的辯證思維，且大部分由西醫(yī)開具。因此，應(yīng)加強醫(yī)師對中藥注射劑合理使用的培訓，臨床中藥師也積極參與臨床日常的查房，監(jiān)測其用藥的全過程，尤其是要經(jīng)過中醫(yī)辨證后用藥，共同提高該院中藥注射劑的合理使用水平。