林海蘭，林晶晶，劉莉

(解放軍福州總醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 福州 350025)

隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的提高，消化內(nèi)窺鏡已成為目前早期發(fā)現(xiàn)和診治消化道良惡性病變的最主要手段。腸道準(zhǔn)備作為腸鏡診療前的常規(guī)措施，其充分與否直接影響到腸鏡診療的效果，充分的腸道準(zhǔn)備是保證腸鏡下視野清晰和診療準(zhǔn)確性的先決條件[1-3]。由于腸道準(zhǔn)備涉及飲食調(diào)整和控制、緩瀉劑的使用，合并糖尿病基礎(chǔ)疾病的患者，由于腸道準(zhǔn)備過程中需要飲食調(diào)整和導(dǎo)瀉，且患者往往存在自主神經(jīng)損害、胃腸道功能紊亂等病理改變，在此過程中容易出現(xiàn)心悸、饑餓感、頭暈、顫抖、出汗、面色蒼白等低血糖不適癥狀，常常難以順利完成腸道準(zhǔn)備，進(jìn)而影響腸道清潔質(zhì)量和后續(xù)的腸鏡診療[4-5]。本研究在使用緩瀉劑聚乙二醇電解質(zhì)散4 L分次標(biāo)準(zhǔn)腸道準(zhǔn)備方案基礎(chǔ)上，探討護(hù)理教育、飲食指導(dǎo)、降糖藥物劑量調(diào)整等綜合護(hù)理干預(yù)措施對(duì)老年糖尿病患者內(nèi)鏡診療前腸道準(zhǔn)備安全性和有效性的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料前瞻性納入2016年8～10月，解放軍福州總醫(yī)院消化內(nèi)科住院患者90例，其中男52例、女38例，年齡(70.4±5.0)歲，年齡范圍65～76歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組男22例，女23例，年齡(70.9±4.9)歲；對(duì)照組男26例，女19例，年齡(69.8±5.2)歲。所有患者均合并糖尿病，明確診斷，糖尿病病程1～15年，目前均使用降糖藥物治療。本研究獲福州總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ① 擬行結(jié)腸鏡診療；② 年齡≥65歲；③ 合并糖尿病基礎(chǔ)疾??；④ 目前使用降糖藥物治療。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ① 非住院患者；② 既往有胃腸道手術(shù)史；③ 既往因腸鏡診療等曾進(jìn)行過腸道準(zhǔn)備；④ 近3個(gè)月血糖控制不佳；⑤ 對(duì)聚乙二醇電解質(zhì)過敏者；⑥ 存在腸鏡診療禁忌證；⑦ 未簽署知情同意書。

1.3干預(yù)方法兩組患者均在腸道準(zhǔn)備前1 d低纖維素飲食控制，并給予緩瀉劑聚乙二醇電解質(zhì)散4 L分次標(biāo)準(zhǔn)腸道準(zhǔn)備方案，具體方法為：腸道準(zhǔn)備前1 d，進(jìn)食低纖維素飲食，前1 d晚8點(diǎn)開始服用聚乙二醇電解質(zhì)散2 L,每10 min服用250 mL，2 h內(nèi)服完。前1 d晚8點(diǎn)后禁食，腸鏡診療當(dāng)日早6點(diǎn)，服用聚乙二醇電解質(zhì)散2 L,每10 min服用250 mL，2 h內(nèi)服完，直至排出清水樣便。腸道準(zhǔn)備開始至腸鏡診療當(dāng)日，密切監(jiān)測(cè)血糖，觀察患者有無低血糖癥狀。一旦出現(xiàn)心悸、出汗、顫抖、頭暈、乏力、饑餓感等低血糖癥狀征兆，立即給予補(bǔ)充50%葡萄糖，報(bào)告醫(yī)生并在研究卡片上詳細(xì)記錄。兩組均在上午10:00～11:30期間進(jìn)行腸鏡診療操作。

對(duì)照組于預(yù)約腸鏡時(shí)發(fā)放書面宣傳單，注明飲食控制(控制蔬菜和水果攝入)、緩瀉劑使用方法及其注意事項(xiàng)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予護(hù)理教育、飲食調(diào)整、降糖藥物劑量調(diào)整等綜合護(hù)理干預(yù)，具體包括：①護(hù)理教育：進(jìn)行15 min的護(hù)理宣教，包括腸道準(zhǔn)備的重要性、飲食調(diào)整的必要性、緩瀉劑使用方法及其注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)的表現(xiàn)及處理。②飲食調(diào)整：在營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師指導(dǎo)下腸道準(zhǔn)備前1 d三餐低纖維素飲食譜進(jìn)行推薦，主食以米飯、面食為主，輔以肉類、魚類、蛋類，配合低脂牛奶、酸奶、豆?jié){，不含蔬菜和水果。③降糖藥物劑量調(diào)整：使用胰島素或磺脲類藥物者，腸道準(zhǔn)備前1 d藥物劑量減半。使用夜間基礎(chǔ)胰島素患者，腸道準(zhǔn)備前1晚胰島素劑量減半。使用二甲雙胍、吡格列酮、西格列汀等藥物患者，劑量無需更改。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1腸道準(zhǔn)備有效性 采用波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表[6]由同一位不知曉患者干預(yù)方式的內(nèi)鏡診療醫(yī)師(單盲)對(duì)腸道準(zhǔn)備有效性進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。該量表將結(jié)直腸分為3段(直腸-乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸-橫結(jié)腸、升結(jié)腸-盲腸)進(jìn)行評(píng)分，每段腸管按照最差-清潔分為4級(jí)(0～3分)，3段腸段總分0～9分。腸道準(zhǔn)備不充分的定義為1段或以上的腸道評(píng)分<2分，腸道準(zhǔn)備充分的定義是3段腸道評(píng)分均≥2分。

1.4.2不良反應(yīng) 將與腸道準(zhǔn)備相關(guān)的腹脹、嘔吐等癥狀表現(xiàn)定義為緩瀉劑相關(guān)不良反應(yīng)。

1.4.3耐受性和可接受度 通過視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者對(duì)腸道準(zhǔn)備過程中的感受[7-8]，從0～10分，分值越高表示不適程度越重。可接受度分為可接受和不可接受2種，其中可接受為今后需要時(shí)患者愿意接受相同的腸道準(zhǔn)備方法，不可接受為今后需要時(shí)患者不愿接受相同的腸道準(zhǔn)備方法。

1.4.4低血糖事件 低血糖事件定義為出現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、饑餓感、顫抖等癥狀，患者及其家屬或者醫(yī)護(hù)人員給予碳水化合物或葡萄糖注射液后相關(guān)癥狀消失，不以血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果支持為唯一標(biāo)準(zhǔn)[9]。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較兩組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、糖化血紅蛋白、糖尿病病程分布、降糖藥物使用情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

2.2腸道準(zhǔn)備有效性觀察組腸道準(zhǔn)備有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3不良反應(yīng)觀察組腹脹、嘔吐等不良反應(yīng)總體發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

2.4耐受性和可接受度觀察組耐受性VAS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，可接受度明顯高于對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表1 兩組患者基礎(chǔ)信息比較

表2 腸道準(zhǔn)備有效性對(duì)比/例(%)

表3 不良反應(yīng)情況對(duì)比/例(%)

表4 耐受性和可接受度對(duì)比

2.5低血糖事件觀察組未發(fā)生低血糖事件，對(duì)照組7例患者發(fā)生低血糖事件，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.590，P=0.006)。

3 討論

糖尿病患者腸道準(zhǔn)備效果往往不夠理想，這與此類患者較多存在自主神經(jīng)功能損害和胃腸道紊亂有關(guān)，也與腸道準(zhǔn)備過程中禁食和導(dǎo)瀉容易導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)生低血糖事件進(jìn)而影響腸道準(zhǔn)備順利完成有關(guān)[10]。由于糖尿病患者腸道準(zhǔn)備過程中涉及飲食限制、導(dǎo)瀉，為避免或處理低血糖癥狀，通常需要攝入足夠的碳水化合物，這就面臨如何合理調(diào)整降糖藥物劑量的問題。目前，關(guān)于糖尿病患者腸道準(zhǔn)備過程中的緩瀉劑使用、飲食控制、藥物劑量調(diào)整方面的尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)可循。

目前，國(guó)內(nèi)外腸鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南中均推薦聚乙二醇電解質(zhì)散4 L分次方案為首選的標(biāo)準(zhǔn)方案[11-13]，但對(duì)糖尿病患者腸道準(zhǔn)備缺乏針對(duì)性指導(dǎo)意見。早先，王成等[14]研究發(fā)現(xiàn)縮短糖尿病患者禁食時(shí)間、使用促胃腸動(dòng)力藥物等方法可提高腸道準(zhǔn)備清潔效果、降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。王仕蓮等[15]提出結(jié)腸鏡檢查前3 d不限制飲食，檢查前進(jìn)食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素可提高患者腸道清潔度和耐受性。但是這些研究大多使用硫酸鎂作為緩瀉劑，即使使用聚乙二醇電解質(zhì)散也并非標(biāo)準(zhǔn)的4 L分次方案，因此對(duì)當(dāng)前的參考價(jià)值有限。最近，有研究顯示多模式干預(yù)下采用護(hù)理教育、飲食指導(dǎo)和藥物劑量調(diào)整等策略，可以有效提高糖尿病患者腸道準(zhǔn)備清潔質(zhì)量，降低不良反應(yīng)并提高耐受性[16],該研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了綜合護(hù)理干預(yù)的重要性，使醫(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病患者腸道準(zhǔn)備過程中的綜合管理更為重視。然而，該研究采用的是腸道準(zhǔn)備前3 d飲食調(diào)整策略，與當(dāng)前指南推薦的腸道準(zhǔn)備前1 d開始低纖維素飲食的建議不符。鑒于目前國(guó)內(nèi)外指南大多建議飲食限制時(shí)間不超過內(nèi)鏡診療前24 h[17]，筆者開展了基于聚乙二醇電解質(zhì)散 4 L分次標(biāo)準(zhǔn)方案，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師制定的飲食方案于腸道準(zhǔn)備前1 d對(duì)患者進(jìn)行低纖維素飲食調(diào)整，并配合護(hù)理教育、降糖藥物劑量調(diào)整等綜合護(hù)理干預(yù)措施的研究?？紤]到此類患者發(fā)生低血糖事件的潛在風(fēng)險(xiǎn)，本研究入組病例僅選取了住院患者，以利用監(jiān)測(cè)、觀察和處理。本研究發(fā)現(xiàn)，通過綜合護(hù)理干預(yù)，老年糖尿病患者腸道準(zhǔn)備充分性明顯提高，為腸鏡診療提供了清晰視野，有利于增強(qiáng)腸鏡診療效果。另外，由于專業(yè)的飲食方案指導(dǎo)和降糖藥物劑量調(diào)整，患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，耐受性明顯提高。

綜上所述，老年糖尿病患者腸鏡診療前腸道準(zhǔn)備過程中存在著發(fā)生低血糖事件的安全隱患，腸道準(zhǔn)備清潔質(zhì)量欠佳的比例較高。在護(hù)理教育、飲食控制、降糖藥物劑量調(diào)整的基礎(chǔ)上開展綜合護(hù)理干預(yù)有助于提高腸道清潔質(zhì)量、增強(qiáng)耐受性并減少安全隱患。