張慎和

(衡水市中醫(yī)醫(yī)院，河北 衡水 053000)

原發(fā)性肝癌起源于肝臟的上皮或間葉組織，包括肝細胞性肝癌，膽管細胞性肝癌和混合細胞性肝癌，是五大常見的惡性腫瘤，其在腫瘤致死原因排行磅上位居第三位，在我國其發(fā)病率位居所有惡性腫瘤的第四位、死亡率高居第二位的，并呈現(xiàn)逐年增加的趨勢[1-2]。其發(fā)病原因有多種，如病毒、黃曲霉毒素、酒精、肥胖、糖尿病和非酒精脂肪肝，其中病毒是其發(fā)病的主要誘因，調查研究發(fā)現(xiàn)在歐洲、北美等國家丙型肝炎病毒感染是肝癌發(fā)生的主要誘因，而在我國乙型肝炎是其發(fā)病的主要誘因[3-5]。但是由于肝癌早期發(fā)病特征比較隱匿，大部分肝癌患者確診后都已經處在中期或晚期，而中晚期肝癌患者由于肝臟代償能力比較弱，無法采用手術方式進行治療，臨床上常采用射頻消融術、化療栓塞術進行治療[6]。關于肝癌患者的診斷預后，臨床上常采用血清指標、肝臟CT及肝臟穿刺活檢相結合的方法確定，其中CT成像至關重要，它能夠確定病灶的大小以及位置，對臨床肝癌病情的診斷至關重要[7-8]。近些年隨著科技的發(fā)展，雙能量CT(DECT)以其能夠較好的避免碘油硬射線束偽影的干擾以及能夠準確的顯示和判斷癌組織的病灶而得到了廣泛的應用[9]。本研究在臨床上對DECT評價原發(fā)性肝癌患者化療栓塞術治療后療效的準確性進行探究。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年4～10月在衡水市中醫(yī)醫(yī)院住院30例原發(fā)性肝癌患者。納入標準：(1)所有患者均系病理學、細胞學證實，或有CT、MRI、B超及甲胎蛋白檢查明確診斷，診斷標準符合2001年第八屆全國肝癌會議通過的原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標準；(2)介入治療后DECT雙能量掃描資料收集完整者；(3)所有患者均確診為肝癌中期及晚期；(4)無行DECT增強掃描與數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查禁忌證；(5)DECT復查后經檢查或手術進一步確診者[10-11]。排除標準：(1)患者有動靜脈屢未行碘化油栓塞者；(2)高血壓、糖尿病及甲亢等疾病，近期服用過二甲雙胍類藥物[11-12]?；颊吣挲g(40.3±19.2)歲，年齡范圍20～60歲。本研究經衡水市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者均知情同意。

1.2CT及DSA檢測方法CT掃描檢查前需禁食水8～12 h，檢查前15～20 min飲水500 mL，檢查前再飲水300 mL。檢查前30 min行小劑量對比劑皮試試驗并提前對患者進行呼吸屏氣訓練；所有患者均采用第二代DECT進行掃描，先行定位相掃描，然后進行常規(guī)平掃及雙能量增強掃描，其中定位相的掃描必須包含全部肝實質；掃描范圍：上至膈頂，下至雙側髂前棘；在掃描過程中均需同時開啟實時動態(tài)曝光劑量調節(jié)Dose 4D；螺距 0.6，F(xiàn)OV:33 cm；采用18號雙筒高壓注射器經右側肘靜脈留置針團注入非離子型對比劑(碘佛醇，320 g·L-1)，注射速率為 3.5 mL·s-1，按照 1.5 mL·kg-1體質量計算對比劑的用量，然后以相同的注射速率注射生理鹽水30 mL。在注射對比劑后 20～25 s、60～70 s、3～4 min分別行動脈期、門脈期及延遲期雙能量掃描；掃描參數(shù)為：A球管與B球管的管電壓分別為 100 Kv、140 Kv；管電流分別為230 As、170 As，所有圖像融合系數(shù)為0.5[12]。

行DSA 檢查前需對患者行全面檢查，主要包括血常規(guī)、凝血功能、心臟超聲、呼吸功能等，小劑量碘油過敏實驗；患者仰臥于DSA床上，常規(guī)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，選擇右側腹股溝韌帶中點下方2 cm為穿刺點，采用改良Seldinger技術逆行穿刺股動脈，成功后植入 5F血管鞘，在0.035黑泥鰍導絲引導下至肝固有動脈，以流速4 mL·s-1，總量12 mL行肝固有動脈造影，對異常染色區(qū)域進行碘油栓塞[12]。

1.3圖像處理與分析對取得的圖像分別采用雙能量成像處理法(A法)和常規(guī)成像處理法(B法)，兩種方法獲得的圖像由3名資深放射科醫(yī)生對圖片質量進行評分。評分標準：0分：栓塞病灶碘油缺損區(qū)和或周邊區(qū)顯示不清，無法判斷強化；1分：栓塞病灶碘油缺損區(qū)和或周邊區(qū)顯示欠清晰，明確判斷強化改變較困難；2分：栓塞病灶碘油缺損區(qū)和或周邊區(qū)可以清晰顯示，并能明確判斷強化改變[11]；將這兩種方法取得的檢查結果與 DSA 結果進行對比，進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

2.1A法和B法處理圖像評分比較結果顯示，A法處理的圖像的碘油缺損區(qū)顯示評分以及病灶周邊的顯示評分均顯著高于B法處理的圖像(P<0.05)，見表1；其中典型病例的CT圖像見圖1。

表1 A法和B法處理圖像評分比較/(分，

注：男，51歲，原發(fā)性肝癌介入治療后2個月復查，A為CT平掃，肝段發(fā)現(xiàn)片狀碘油沉積；B為動脈期未見異常強化病灶；C為DECT碘圖顯示異常染色區(qū)域，測得碘濃度0.47 g·L-1

圖1典型患者的常規(guī)CT和DECT掃描結果對照

2.2不同方法對病灶檢出結果比較結果顯示，DSA檢出42個病灶，而A法和B法分別檢測出38個和32個病灶；統(tǒng)計分析得出A法的病灶陽性檢出率為90.5%、敏感性為90.5%、特異性為86.0%，兩種檢查結果的一致性Kappa=0.775(P<0.05)，而B法的病灶陽性病灶檢出率為76.2%、敏感性為76.2%、特異性為58.0%，兩種檢查結果的一致性Kappa=0.702(P<0.05)；A法的病灶檢出率(χ2=13.72，P<0.05)、敏感性(χ2=13.72，P<0.05)及特異性(χ2=15.91，P<0.05)顯著高于B法。結果見表2，3。

表3 B法對病變有無強化檢出結果/個

3 討論

化療栓塞術(TACE)是中晚期原發(fā)性肝癌診斷的常用方法，該方法是通過腹主動脈穿刺插管，直到腹腔干和肝總動脈，在肝葉或肝動脈注射化療藥物，這些化療藥物主要是碘油等栓塞劑，這些栓塞劑能夠阻塞腫瘤供血動脈，進而通過切斷腫瘤細胞的營養(yǎng)供應，引發(fā)腫瘤細胞死亡，該方法的優(yōu)勢在于能夠顯著的改善患者的生存質量，已經成為中晚期不能行手術的肝癌患者的首選治療方法[12]。該方法單次治療效果不一定非常顯著，治療過程中往往需要多次對患者行TACE，其原因是肝臟除了主動脈供血外，還有些非主動脈能夠向肝臟供血[13]。因此，對于患者行TACE后療效的評價顯得十分重要。目前，臨床上常用的檢測方法有MRI、正電子發(fā)射體層攝影術、超聲造影、DSA、CT成像等。MRI、正電子發(fā)射體層攝影術使用成本過于昂貴，嚴重的增加了患者的負擔，而且每次操作時間太長，在臨床上使用并不廣泛；超聲造影雖然經濟簡單，但是由于超聲波具有衰減的特征，其提供的結果準確性受到質疑，在臨床上也只是輔助評價[14-15]。目前臨床上評價TACE應用最為廣泛的是DSA，其被奉為TACE術后評價的金標準，其能夠通過患者TACE后腫瘤組織的供血情況，判斷腫瘤組織的壞死與否，展現(xiàn)出較高的靈敏性、準確性[12]。本研究中的患者TACE治療后4周，使用DSA檢測發(fā)現(xiàn)了42個病灶。

除了DSA外，CT成像在臨床上對行TACE手術后療效的評價也受到廣泛的應用，其中應用最為廣泛、發(fā)展最快的就是DECT了。由于不同組織的化學成分不同，其對X射線會體現(xiàn)不同的能量差異，DECT是基于不同組織對X射線的能量具有差異[16-17]。又由于DECT采用了兩個球管同時掃描的方式，使得圖像不存在空間結構的配準問題，所以通過復雜的數(shù)學算法可以實現(xiàn)從增強圖像獲得虛擬平掃圖像，從而可以減少曝光次數(shù)，減少醫(yī)患雙方接受的劑量，DECT也使得醫(yī)生僅僅通過一次掃描就可以獲得受檢者的CT能量圖像和密度圖像，極大地增加了用于診斷的信息量，有利于醫(yī)生做出更準確的影像學診斷[18]。DECT在臨床上的應用也越來越廣泛，被用于多種腫瘤患者病灶大小的判斷，本研究通過以DSA檢測結果為金標準，比較常規(guī)CT與DECT檢測患者行TACE后腫瘤病灶的變化。DSA檢出42個病灶，而DECT和常規(guī)CT分別檢測出38個和32個病灶；統(tǒng)計分析得出DECT法的病灶陽性檢出率為90.5%、敏感性為90.5%、特異性為86.0%顯著高于常規(guī)CT法(陽性病灶檢出率為76.2%、敏感性為76.2%、特異性為58.0%)。此結果說明，DECT評價患者行TACE術后療效，具有較高的準確性。

綜上所述，DECT對原發(fā)性肝癌化療栓塞術的治療效果展現(xiàn)出較高的準確性，本研究為原發(fā)性肝癌化療栓塞術療效評價方案的制定提供了思路。