田露莉，蔣勇

(安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院口腔科，安徽 合肥 230022)

口腔惡性腫瘤是口腔頜面外科常見的疾病之一，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。國內(nèi)癌癥統(tǒng)計(jì)提示預(yù)計(jì)2015年口唇及口咽部腫瘤的發(fā)生率為48.1/100 000，預(yù)計(jì)死亡率為22.1/100 000?？谇活M面部是一個連接緊密的整體，口腔腫瘤、手術(shù)治療、放化療等均可導(dǎo)致患者正常的口腔結(jié)構(gòu)及生理功能遭受破壞，患者出現(xiàn)疼痛、口干、味覺減退甚至喪失等問題，對生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。因此生存質(zhì)量是口腔腫瘤治療過程中需要重點(diǎn)考慮的因素。

目前廣泛使用的口腔惡性腫瘤的生存質(zhì)量評價量表包括以下幾種量表：華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量問卷(UW-QOL)[1]、口腔健康影響程度量表(OHIP-14)[2]、歐洲癌癥研究與治療組織頭頸癌特異性模塊 (EORTC-HN-35)[3]，其中UW-QOL是眾所周知的口腔特異性問卷，因其具有良好的可接受性，可操作性，有效性，可靠性和反應(yīng)性而被廣泛的使用[4]。

本研究通過對本地區(qū)口腔惡性腫瘤患者術(shù)后的生存質(zhì)量評分進(jìn)行回顧性的分析研究，討論患者術(shù)后生存質(zhì)量可能的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科2014年7月至2016年7月期間收治的口腔惡性腫瘤患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)經(jīng)病理證實(shí)為口腔惡性腫瘤的患者；(2)患者無其他部位患有惡性腫瘤或其他影響生命、相關(guān)生存質(zhì)量的疾?。?3)術(shù)前未接受抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后壽命<1年；(2)曾患有其他惡性腫瘤；(3)術(shù)前存在進(jìn)食、發(fā)音、咀嚼等功能障礙；(4)隨訪資料不全。納入研究的患者共113例，其中男性69例，女性44例。年齡≥60歲75例，<60歲38例，其中吸煙32例，不吸煙81例，頜骨連續(xù)80例，頜骨不連續(xù)33例；64例未行頸清，49例行功能性頸清。腫瘤臨床分期：Ⅰ+Ⅱ共83例、Ⅲ+Ⅳ共30例；術(shù)后復(fù)發(fā)25例，未復(fù)發(fā)88例；69例術(shù)后行化療，44例未行化療；55例行放療，58例未行放療。

1.2量表簡介本研究采用UW-QOL量表第四版，量表對涉及患者日常生活中可能受影響的12個條目進(jìn)行調(diào)查，包括疼痛、外貌、行動、娛樂、吞咽、咀嚼、語言、肩功能、味覺、唾液分泌、情緒、焦慮。每一條目含有3～5個等級評分選項(xiàng)，每一條目得分范圍0～100分，采用Likert積分法，生存質(zhì)量與得分呈正相關(guān)，UW-QOL分值由每一條目得分相加/12計(jì)算得到。術(shù)后1年通過電話、門診問卷等方式進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

2.1口腔惡性腫瘤患者術(shù)后與生存質(zhì)量相關(guān)的單因素分析以患者術(shù)后UW-QOL分值為因變量，各臨床因素為自變量進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：頜骨連續(xù)性、頸清方式、臨床分期、復(fù)發(fā)、放化療等均會對患者術(shù)后生存質(zhì)量產(chǎn)生不同程度的影響(P<0.05)。詳見表1。

2.2口腔惡性腫瘤患者術(shù)后生存質(zhì)量相關(guān)的多重逐步線性回歸分析多因素分析結(jié)果提示：腫瘤復(fù)發(fā)對患者生存質(zhì)量影響最大(標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)：0.405),其次為頜骨連續(xù)性(標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)：-0.303)，腫瘤分期(標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)：-0.226)，有無頸清(標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)：0.216)。詳見表2。

3 討論

口腔作為人類的語言社交、飲食咀嚼、呼吸消化的核心器官對每個人都有著舉足輕重的地位，同時口腔也是頜面部的重要組成部分，影響著人的外貌。因此口腔部位發(fā)生腫瘤會對患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生重大影響。對于口腔部位惡性腫瘤通常的治療方式包括手術(shù)、化療、放療等，而相關(guān)治療措施會影響頜面部的正常生理結(jié)構(gòu)及功能，從而導(dǎo)致患者不同程度生存質(zhì)量下降，同時惡性腫瘤本身也會對患者造成心理壓力從而影響到術(shù)后生存質(zhì)量。

表1 口腔惡性腫瘤術(shù)后生存質(zhì)量影響因素比較

表2 多重逐步線性回歸分析結(jié)果

注：模型中的預(yù)測變量：常量，復(fù)發(fā)，頜骨連續(xù)性，腫瘤分期，頸清方式；因變量： UWQOL得分

3.1性別、年齡、吸煙Rogers等[5]的相關(guān)研究證實(shí)不同性別的患者術(shù)后生存質(zhì)量并未有明顯的差異。Efunkoya等[6]研究發(fā)現(xiàn)性別間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年人在身體和情緒功能，特別是外表、言語、唾液分泌(75歲及以上)、疼痛、肩膀、心情和焦慮等方面優(yōu)于年輕人[7]。當(dāng)然也有相關(guān)報(bào)道[8]比較老年人與年輕人生存質(zhì)量并無顯著性差異，治療前后，老年患者的身體功能較年輕患者差。這種差異在隨訪期間相對穩(wěn)定，可能與正常老化有關(guān)。關(guān)于吸煙對生存質(zhì)量影響的相關(guān)報(bào)道較少，2005年國外的報(bào)道[9]提示吸煙對于生存質(zhì)量并不是一個重要的影響因素。但有國內(nèi)的相關(guān)研究表明吸煙可以影響到患者術(shù)后生存率，可能是吸煙會影響到患者口腔內(nèi)創(chuàng)面的生長以及長期大量吸煙會對口腔黏膜造成破壞使患者產(chǎn)生不適。本研究也發(fā)現(xiàn)性別、年齡及吸煙對患者的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2頜骨連續(xù)性上下頜骨作為頜面部重要的器官參與著口腔的組成，同時為牙齒和肌肉提供附著點(diǎn)。與人類的消化咀嚼、語言、外貌關(guān)系密切。若頜骨遭受破壞會嚴(yán)重影響患者的外貌同時也會導(dǎo)致咀嚼吞咽等問題。有相關(guān)國內(nèi)研究表明[10]頜骨的連續(xù)性對患者生存質(zhì)量具有重要意義，本研究發(fā)現(xiàn)頜骨不連續(xù)的患者在外貌、吞咽、咀嚼這三方面明顯差于頜骨連續(xù)的患者。因此建議在手術(shù)完整切除腫瘤保證患者生存率基礎(chǔ)上，對于上下頜骨及軟組織的缺損及時行術(shù)后缺損重建與修復(fù)，如贋復(fù)體、鈦板、三維頜骨重建及皮瓣修復(fù)等對恢復(fù)頜面部功能與形態(tài)，減小對患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響有重要的意義。

3.3頸清方式目前頸部淋巴結(jié)的清掃方式包括根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，隨著手術(shù)技術(shù)及相關(guān)手術(shù)觀念的改變，越來越多的口腔惡性腫瘤患者在手術(shù)中采用功能性頸清的淋巴結(jié)清掃方式。Chandu 等[9]對22例口腔惡性腫瘤患者的術(shù)后生存質(zhì)量進(jìn)行分析，其中12例行頸淋巴結(jié)清掃(11例為功能性頸清，1例為根治性頸清)，10例未行頸淋巴結(jié)清掃。該研究中頸清患者的生存質(zhì)量評分明顯低于未進(jìn)行頸清的患者。Laverick等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果表明單側(cè)的Ⅲ～Ⅳ級的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)與未行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者相比并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是與雙側(cè)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究通過未行頸清的患者與功能性頸清的患者之間比較發(fā)現(xiàn)，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與前述的論文結(jié)論似乎相悖，可能是因?yàn)槭中g(shù)技術(shù)，患者術(shù)后護(hù)理及康復(fù)鍛煉的差異等原因?qū)е?。對于需行頸清的患者來說，創(chuàng)面的大小、頸清方式、是否行雙側(cè)清掃都可以對患者術(shù)后生存質(zhì)量產(chǎn)生明顯的影響，所以在手術(shù)方式的選擇過程中應(yīng)有所取舍。

3.4臨床分期、病理分級與腫瘤復(fù)發(fā)研究證實(shí)晚期腫瘤的生存質(zhì)量較差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。腫瘤的病理分級反映了惡性程度的高低，通常惡性程度高的腫瘤預(yù)后較差且容易復(fù)發(fā)，相關(guān)文章研究結(jié)果表明復(fù)發(fā)的患者生存質(zhì)量極低，其中UWQOL中心理相關(guān)的測量指標(biāo)得分最低[13]。本研究發(fā)現(xiàn)臨床分期以及腫瘤是否復(fù)發(fā)都會對患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生影響，研究顯示Ⅲ期和Ⅳ期腫瘤患者相比較Ⅰ期和Ⅱ期的腫瘤患者預(yù)后更差，且術(shù)后生存質(zhì)量評分也更低。因?yàn)榛颊吣[瘤分期反映了腫瘤的惡性程度及范圍直接影響到手術(shù)切除的范圍及頸清方式，臨床分期越高需要切除的范圍也就越大，導(dǎo)致患者術(shù)后生存質(zhì)量越差。臨床分期越高的患者越容易復(fù)發(fā)，腫瘤的復(fù)發(fā)會對患者身心產(chǎn)生巨大壓力，從而產(chǎn)生生存質(zhì)量的下降。

3.5輔助治療口腔腫瘤的治療多采用手術(shù)聯(lián)合放化療的綜合治療方法，隨著治療手段的不斷革新，輔助治療的療效也在不斷提高，并發(fā)癥發(fā)生概率不斷降低。盡管如此，術(shù)后的輔助治療仍會對患者生存質(zhì)量產(chǎn)生影響。國外有研究證實(shí)術(shù)后接受放療的患者生存治療水平低于平均值[14]。本研究提示術(shù)后放化療的患者生存質(zhì)量較差，可能是因?yàn)榭谇荒[瘤患者頜面部直接承受放療的副作用，放療可導(dǎo)致組織纖維化，影響口腔腺體分泌從而引起患者出現(xiàn)口干的癥狀。隨著放療化療技術(shù)的進(jìn)展，我們有理由相信化放化療對患者生存質(zhì)量的影響會逐漸降低甚至消失。

本研究發(fā)現(xiàn)，影響術(shù)后生存質(zhì)量的相關(guān)因素，主要為腫瘤復(fù)發(fā)、頜骨連續(xù)性、腫瘤分期以及頸清方式等。因此在今后的的口腔腫瘤患者處理中，應(yīng)從以下幾個方面著手來提高患者術(shù)后生存質(zhì)量：提高腫瘤早期檢出率，手術(shù)過程中應(yīng)盡量完整切除腫瘤，避免殘留，必要時可行頸部淋巴結(jié)清掃。其次對頜骨不連續(xù)患者及時行缺損的重建與修復(fù)，盡量恢復(fù)患者頜面部形態(tài)與功能，這對患者術(shù)后生存質(zhì)量的提高具有重要意義。

致謝在此特別感謝安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔外科后軍主任和孫明主任在此項(xiàng)研究病例收集及患者隨訪方面給予本文的幫助與指導(dǎo)