沈曉月，周建軍，陸菲菲

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，江蘇 南京 210008)

人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)是一種常見的通過性傳播的病毒，根據(jù)致癌風險分為低危型和高危型；低危型主要包括HPV6、11、30、42、43、44、61等；高危型主要包括HPV16、18、31、33、35、52、56、58等；持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒( high-risk human papillomavirus，HR-HPV) 是導致宮頸癌的最主要因素[1-3]。2012年的全球數(shù)據(jù)顯示HPV感染率為12%，而當前我國女性的HPV感染率約為16.8%，70%～80%的女性一生中至少感染過一次HPV，而大部分的HPV感染都是暫時性的，會在一定時間內(nèi)自行消退，感染的平均持續(xù)時間為8～12個月[1，3]。有文獻報道不孕婦女HPV感染率較正常生育力婦女增加且絕大部分為高危型，這可能是不孕的原因之一[4-5]，但HPV感染對輔助生殖技術的結果是否存在影響報道不一。2006年的一項來自美國紐約康奈爾醫(yī)療中心的前瞻性研究表明HPV感染的體外受精(in vitro fertilization，IVF)患者臨床妊娠率較非感染者下降(23.5% 比57.0%)[6]；2011年的一項前瞻性研究表明夫妻雙方感染HPV的IVF周期流產(chǎn)率增加(66.7%比15.0%)[7]；而兩項來自北京大學第三醫(yī)院生殖中心的回顧性分析及其他一些相關研究均表明HPV感染不影響IVF的成功率[8-10]。隨著2015年美國宮頸癌篩查過渡期臨床指南的出現(xiàn)，HPV感染的檢測已經(jīng)取代了以往的宮頸細胞組織學檢測而作為宮頸癌篩查的首選方法[11]，因此南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學中心自2015年6月開始對輔助生殖的患者常規(guī)行高危型HPV檢測。為了進一步探討HPV感染是否對輔助生殖臨床結局存在影響，本文回顧分析了南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學中心2015年10月至2016年3月行體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(IVF/ICSI)并感染HPV患者的臨床結局。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧分析南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學中心2015年10月至2016年3月行IVF/ICSI鮮胚移植并行高危型HPV檢測的患者501例(其中HPV感染51例)，從中篩選出符合以下條件：(1)年齡≤42歲；(2)主要不孕因素為輸卵管因素、男方因素、排卵障礙；(3)長效長方案促排并移植兩枚第2天或者第3天新鮮分裂胚；同時排除以下條件：雙方之一染色體異常、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、嚴重子宮內(nèi)膜異位癥、嚴重宮腔粘連、生殖道畸形、內(nèi)分泌疾病、反復助孕失敗、反復流產(chǎn)、男方梗阻性無精子癥。最終入組患者199例，分為HPV陽性組(26例)、HPV陰性組(173例)。本研究經(jīng)南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者均知情同意。

1.2高危型HPV-DNA檢測方法采用體外聚合酶鏈式反應熒光法，試劑盒名稱：13種高危型人乳頭瘤病毒核酸檢測試劑盒，試劑盒由廣東凱普生物科技股份有限公司提供。該檢測所用試劑、方法和判讀標準獲中國食品藥品監(jiān)督管理局批準。主要檢測以下13種高危型人乳頭瘤病毒：HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59及68。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0軟件進行相關數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析。對于連續(xù)變量的描述均采用均數(shù)(95%置信區(qū)間)，Kolmogorov-Smirnov 檢驗其正態(tài)性，若符合正態(tài)分布則采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布采用秩和檢驗。非連續(xù)變量采用百分率表示，率的比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

回顧分析了501例患者，其中HPV感染51例，HPV感染率10.18%。根據(jù)納入排除標準，最終入組199例，分為HPV陽性組26例、HPV陰性組173例。26例HPV陽性者中合并液基薄層細胞檢測(TCT)異常的10例，行IVF周期前均行進一步檢查，其中宮頸活檢病理診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)5例，均為CINⅡ級以下。兩組的一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。兩組的平均促性腺激素(Gn)用量及天數(shù)、扳機日雌二醇(E2)水平、獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。兩組IVF/ICSI臨床結局：胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率、異位妊娠率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。兩組均無缺陷兒出生。HPV感染者行IVF/ICSI期間及妊娠期間無1例出現(xiàn)病情進展。

表1 兩組患者一般狀況比較

注：BMI為體質(zhì)量指數(shù)，F(xiàn)SH為卵泡刺激素

表2 兩組超排卵相關數(shù)據(jù)比較/均數(shù)(95%置信區(qū)間)

表3 兩組IVF/ICSI結局比較/[%(n/N)]

注：臨床妊娠指經(jīng)超聲觀察宮內(nèi)見一個或多個孕囊者或有明確超聲妊娠征象(多個孕囊者記為1例臨床妊娠)，流產(chǎn)指移植周期孕28周前自然流產(chǎn)(除外生化妊娠)，異位妊娠均經(jīng)手術治療且確認

3 討論

HPV是一種雙鏈環(huán)狀DNA病毒，目前對其研究的內(nèi)容主要集中在與宮頸癌的相關性和發(fā)病機制上。根據(jù)其致癌風險的大小，分為低危型和高危型。研究表明持續(xù)性高危型HPV感染可以導致宮頸癌的發(fā)生，在99%以上宮頸癌患者的宮頸脫落細胞標本中都可以檢測到HPV的感染[1-3]。HPV病毒是常見的性傳播病原體之一，育齡期婦女HPV感染率約為10%～20%[5]。近年來隨著性傳播疾病發(fā)病率的上升，女性不孕癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。有文獻報道高危型HPV持續(xù)感染可能與女性不孕癥相關，在不孕患者中，HPV感染率較正常生育能力的育齡婦女高，一些研究發(fā)現(xiàn)在輸卵管組織中可以檢測出HPV-DNA，且病理檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管病變以慢性炎癥為主，提示HPV感染可能并不僅僅局限于下生殖道，它也可能通過逆行感染引起上生殖道的慢性炎癥，對輸卵管的形態(tài)和功能造成損害從而引起不孕[4-5]。但是對于高危型HPV感染在輔助生育結局方面的研究目前較少，且結論不一。一部分研究認為HPV感染使試管嬰兒的成功率下降，自然流產(chǎn)風險增加[6-7]，原因可能包括女方因素：HPV感染的妊娠患者其HPV病毒DNA不僅可以在宮頸組織檢測到，同時也會在胎膜、羊水、臍帶血和胎盤組織中檢測到，HPV感染可能通過增加早期囊胚的DNA碎片及滋養(yǎng)細胞凋亡導致自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎盤異常風險增加[13-14]；男方因素：HPV病毒感染可導致精子活力下降及影響DNA完整性，使得子代流產(chǎn)的風險增加[15-16]。另一部分研究認為HPV感染并不影響試管嬰兒的成功率，不增加自然流產(chǎn)的風險：北京大學第三醫(yī)院生殖中心的回顧性分析認為HPV感染不影響試管促排卵結局及臨床妊娠率[8-9]；Schillaci等[10]的研究結果表明HPV感染不影響精子的質(zhì)量；墨西哥的一項病例對照研究表明HPV感染不增加自然流產(chǎn)及復發(fā)性流產(chǎn)的風險[17]。

基于以上綜述，目前對于HPV感染是否影響試管嬰兒助孕成功率及臨床妊娠結局的觀點不一。本研究回顧性分析南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學中心501例行高危型HPV篩查的患者，其中HPV陽性者51例，陰性者450例，HPV感染率為10.18%，低于目前我國女性感染率16.8%[3]。這與之前瑞典的一項研究報道相似：該研究入組分析了214例行IVF的不孕患者，其中高危型HPV感染患者15例，感染率為7%，而正常對照人群的HPV感染率為9.1%[18]。而我國張立冬等[19]報道的不孕患者HPV高危型感染率顯著高于正常婦女(25.38% 比 11.33%，P<0.01)。因此，對于HPV感染是否是導致不孕的原因仍需要需要大樣本的對照研究及基礎機制研究。根據(jù)納入和排除標準我們最終分析比較了26例HPV陽性者和173例HPV陰性者的超排卵結局及臨床妊娠結局：發(fā)現(xiàn)兩組的Gn用量、扳機日E2水平，獲卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，表明高危型HPV感染不影響IVF/ICSI的超排卵結局；同時兩組患者的臨床妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率也差異無統(tǒng)計學意義。這與北京三院生殖中心的研究結果相同：其分析比較了56例HPV感染者和56例未感染者的IVF促排卵及臨床結局無差別，而升高的FSH會影響試管嬰兒的臨床妊娠率[8-9]，因為已經(jīng)證實女性的年齡及FSH的升高會使試管嬰兒成功率下降。本研究兩組的年齡和FSH無差異，因此未對其是否影響臨床結局行相關統(tǒng)計學分析。

此前有研究表明HPV病毒的轉(zhuǎn)錄受性激素的調(diào)節(jié)，小鼠體內(nèi)升高的雌激素水平可使得HPV感染率增加，但是對于不孕患者行超排卵治療下的超雌激素狀態(tài)并不增加高危型HPV感染風險，可能是因為促排卵期間E2水平的上升是短暫的，無法影響HPV的組織學效應[20-21]。我們回顧分析兩組扳機日E2水平差異無統(tǒng)計學意義[(3 481.32(2 728.00～4 234.65)比3 566.99(3 356.39～3 777.59),P=0.526]，但是我們沒有在超排卵治療E2水平上升后及妊娠期間行高危型HPV篩查，所以對于超排卵及妊娠時的高雌激素狀態(tài)是否增加HPV的感染率無從得知。但是，通過隨訪發(fā)現(xiàn)HPV感染患者在超排卵過程中及妊娠期間未出現(xiàn)具有臨床表現(xiàn)的病情進展者，這與此前我國其他中心的研究結果相同[9]。但是由于隨訪時間較短，我們?nèi)孕柽M一步延長隨訪時間，探究此類患者的宮頸組織學及HPV分析篩查結果是否有變化。

綜上所述，對于合并高危型HPV感染的不孕患者行IVF/ICSI治療，其成功率不受影響，子代流產(chǎn)風險無明顯增加。對于高危型HPV感染的患者應根據(jù)《2015年美國宮頸癌篩查過渡期臨床指南》行進一步診療，若進一步的宮頸活檢指示出現(xiàn)CINⅡ級及以上者行進一步治療，但是若為單純HPV感染不合并宮頸組織學改變或合并宮頸CINⅠ級及以下的不孕患者無需過度治療[11，22]，應盡早采取助孕縮短其抱嬰回家的時間。但是本文回顧性分析樣本量偏少，還需要大樣本的回顧性及前瞻性研究來證實。