韓雷，任少強(qiáng)，楊靜，李大君，徐祥，劉莉云

(安徽省第二人民醫(yī)院燒傷整形科，安徽 合肥 230041)

創(chuàng)傷修復(fù)一直是外科修復(fù)的重點(diǎn)、難點(diǎn)，而難愈性創(chuàng)面的修復(fù)更是重中之重。難愈性創(chuàng)面局部缺血、缺氧，不僅創(chuàng)面修復(fù)難度大，創(chuàng)面長期不愈，且機(jī)體病情復(fù)雜，可伴有糖尿病、腦梗死后遺癥、肢體血管病變等相關(guān)疾病，同時(shí)機(jī)體免疫力低下，營養(yǎng)不良，創(chuàng)面細(xì)菌定植、感染、耐藥，影響創(chuàng)面愈合[1]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，F(xiàn)leischmann等[2]于1992年首先提出VSD裝置并將其應(yīng)用于臨床治療，取得良好療效。創(chuàng)面負(fù)壓引流系統(tǒng)可將創(chuàng)面液化壞死組織充分引流，保持創(chuàng)面相對(duì)清潔，控制感染，且能通過負(fù)壓作用促進(jìn)創(chuàng)周組織血管增生，加快血流速度，使創(chuàng)面肉芽組織增生快速，創(chuàng)周上皮化加速，竇道腔隙閉合，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善創(chuàng)面條件，提高手術(shù)修復(fù)成功率[3]。該文旨在通過VSD在臨床病例的具體應(yīng)用，探討VSD的作用機(jī)制及實(shí)際療效，為臨床治療難愈性創(chuàng)面提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料收集安徽省第二人民醫(yī)院2014年8月至2017年12月收治的難愈性創(chuàng)面患者40例病例資料，根據(jù)治療類型分為觀察組和對(duì)照組，兩組病例入組均要求深度創(chuàng)面長期不愈，觀察組要求患者同意接受VSD自費(fèi)材料的使用。觀察組男17例，女3例，年齡(64.70±15.84)歲，年齡范圍21～89歲，創(chuàng)面最小面積1 cm×1 cm，最大面積20 cm×30 cm，創(chuàng)面深度達(dá)脂肪層至骨質(zhì)層，其中包括糖尿病性潰瘍5例、血管性潰瘍2例、壓瘡4例及外傷等其他原因?qū)е碌能浗M織壞死形成的潰瘍9例。其中感染創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果菌種復(fù)雜，包括：斯圖普羅維斯菌、鮑曼/溶血不動(dòng)桿菌、普通變形桿菌、奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌等。對(duì)照組男15例，女5 例，年齡(60.90±16.40)歲，年齡范圍29～90歲，創(chuàng)面最小面積1 cm×1 cm，最大面積10 cm×25 cm，創(chuàng)面深度達(dá)脂肪層至骨質(zhì)層，其中包括糖尿病性潰瘍4例、血管性潰瘍1例、壓瘡8例及外傷等其他原因?qū)е碌能浗M織壞死形成的潰瘍7例。其中感染創(chuàng)面定植的細(xì)菌包括：鮑曼/溶血不動(dòng)桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希氏菌、金黃色葡萄球菌、豬葡萄球菌、肺炎克雷伯氏菌等。兩組患者性別、年齡、創(chuàng)面及住院日等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中對(duì)照組部分病例經(jīng)治療后創(chuàng)面不愈合，均自動(dòng)出院，沒有再接受VSD治療。VSD裝置選用武漢德骼拜爾外科植入物有限公司及武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司。本研究經(jīng)安徽省第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1全身綜合治療 難愈性創(chuàng)面一般高齡患者居多，多伴發(fā)糖尿病、腦梗死后遺癥、肢體血管病變等相關(guān)疾病，入院后需行全身系統(tǒng)治療。糖尿病患者需積極監(jiān)測并控制血糖水平，避免影響創(chuàng)面愈合。腦血管病變患者可長期臥床，需定時(shí)翻身，避免局部組織持續(xù)受壓，導(dǎo)致創(chuàng)面惡化加重及新的創(chuàng)面形成，同時(shí)需注意預(yù)防治療墜積性肺炎及避免下肢動(dòng)靜脈血栓形成。心血管疾病患者需監(jiān)控血壓水平，完善檢查，避免心臟衰竭發(fā)生。下肢血管病變可行血管彩超及造影檢查，必要時(shí)可先行介入治療血管因素。而且多數(shù)患者在相關(guān)疾病的基礎(chǔ)上可并發(fā)低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、機(jī)體免疫力低下、創(chuàng)面感染嚴(yán)重、細(xì)菌繁雜、多重耐藥，這些都是影響創(chuàng)面愈合的不利因素，需定期復(fù)查血常規(guī)及生化指標(biāo)，積極糾正電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持，必要時(shí)輸血及人血白蛋白靜脈輸入，感染創(chuàng)面需采用敏感抗生素治療。

1.2.2難愈性創(chuàng)面處理 入院后在全身治療的同時(shí)，創(chuàng)面的竇道腔隙行擴(kuò)創(chuàng)引流，去除創(chuàng)面壞死組織，必要時(shí)行早期清創(chuàng)手術(shù)清除壞死組織，甚至壞死骨質(zhì)，徹底止血，使創(chuàng)面達(dá)到相對(duì)清潔的程度。

1.2.3VSD技術(shù) 經(jīng)過以上創(chuàng)面處理后，創(chuàng)面仍自愈困難，且創(chuàng)面手術(shù)一期修復(fù)風(fēng)險(xiǎn)大，可以應(yīng)用VSD輔助治療創(chuàng)面。放置：清潔創(chuàng)面后根據(jù)創(chuàng)面具體大小情況設(shè)計(jì)修剪包含引流管的醫(yī)用泡沫敷料，保證其完全覆蓋創(chuàng)面。封閉：用乙醇擦凈創(chuàng)周皮膚，用透性黏貼薄膜封閉VSD敷料、創(chuàng)面及引流管，使其與外界隔絕。引流：引流管連接負(fù)壓裝置，VSD敷料即刻癟陷，無氣流聲響提示密閉性良好。調(diào)整負(fù)壓在0.02～0.04 Mpa行不間斷持續(xù)吸引治療。觀察：治療期間如出現(xiàn)泡沫敷料恢復(fù)原狀，薄膜下有滲液積聚，有氣流異響出現(xiàn)，表示負(fù)壓吸引治療異常，需及時(shí)排查，處理。如無問題一般7～10 d拆除VSD材料查看創(chuàng)面恢復(fù)情況，必要時(shí)可更換材料后繼續(xù)VSD治療。

1.2.4創(chuàng)面二期修復(fù) 少數(shù)難愈性創(chuàng)面在經(jīng)過綜合治療、清創(chuàng)、換藥及多次VSD治療后可痊愈。但大部分患者創(chuàng)面經(jīng)治療后可肉芽組織新鮮，竇道腔隙閉合，甚至可覆蓋裸露的大片肌腱組織及少量骨外露創(chuàng)面，行二期自體皮移植術(shù)即可修復(fù)創(chuàng)面。如經(jīng)治療后肌腱、骨外露創(chuàng)面無法覆蓋肉芽組織，也可單獨(dú)應(yīng)用組織瓣移植或聯(lián)合游離皮片移植修復(fù)創(chuàng)面。

1.3觀察指標(biāo)在治療過程中觀察兩組患者創(chuàng)面換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合情況及手術(shù)成功率，對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析、對(duì)比，評(píng)價(jià)臨床療效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS23.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較兩組患者性別、年齡、創(chuàng)面病因、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面深度及住院日等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1～3。

2.2治療效果比較觀察組創(chuàng)面換藥次數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。觀察組5例患者經(jīng)VSD治療后創(chuàng)面直接痊愈，對(duì)照組5例患者經(jīng)傳統(tǒng)換藥2例創(chuàng)面愈合，3例創(chuàng)面好轉(zhuǎn)后自動(dòng)出院，觀察組VSD促進(jìn)創(chuàng)面愈合明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組創(chuàng)面經(jīng)單次或多次VSD治療后，有效控制了創(chuàng)面感染，創(chuàng)面竇道腔隙閉合，新鮮肉芽組織覆蓋肌腱及少量骨外露創(chuàng)面，創(chuàng)周上皮化愈合速度明顯加快，且創(chuàng)面相對(duì)清潔，手術(shù)修復(fù)成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 兩組一般資料及創(chuàng)面換藥次數(shù)比較

表2 兩組一般資料中創(chuàng)面病因比較/例(%)

注：兩組創(chuàng)面病因比較，χ2=2.111，P=0.578

表3 兩組一般資料中創(chuàng)面深度比較/例

注：兩組創(chuàng)面深度比較，χ2=2.039，P=0.392

表4 兩組病例治療效果比較/例(%)

2.3典型病例患者，男，53歲，左足皮膚破潰、流膿5 d伴下肢紅腫、疼痛入院。予以行5次VSD治療后行左足潰瘍清創(chuàng)+自體皮取植術(shù)。見圖1。

3 討論

慢性難愈性創(chuàng)面病因多樣，病情復(fù)雜，創(chuàng)面可以長時(shí)間不愈合，影響患者生活質(zhì)量，給患者帶來肉體及精神的雙重痛苦，同時(shí)也給照顧患者的家屬帶來極大困擾。其治療原來就是傳統(tǒng)換藥和手術(shù)治療的結(jié)合，但是定期換藥效果欠佳，患者痛苦較大，如創(chuàng)面無法自愈，必須采取手術(shù)治療，但由于創(chuàng)面組織水腫、感染細(xì)菌繁雜，組織滲出糜爛，肉芽組織不健康，創(chuàng)面血供差，甚至還有膿腫、腔隙及竇道形成，導(dǎo)致植皮或皮瓣修復(fù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，影響患者手術(shù)成功率。部分患者因肢體創(chuàng)面無法修復(fù)，可能還要在相對(duì)高位截肢治療，致殘率高，患者及其家屬身心負(fù)擔(dān)極重。

注：A為糖尿病足潰瘍創(chuàng)面；B為清創(chuàng)、換藥后，創(chuàng)面大片跟腱外露，竇道腔隙形成，骨質(zhì)破壞；C為VSD治療中；D為行5次VSD治療，35 d后創(chuàng)面肉芽組織形成；E為行植皮手術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)

圖1典型病例圖

VSD是一種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的治療技術(shù)，可以說是外科創(chuàng)面修復(fù)領(lǐng)域的一次創(chuàng)新。在VSD的具體臨床應(yīng)用過程中，負(fù)壓引流系統(tǒng)可以迅速排除滲出物和壞死組織，減少機(jī)體對(duì)壞死組織毒素的吸收，影響傷口的菌群并減少感染的可能性。傷口可以保持在一個(gè)相對(duì)封閉的環(huán)境中，從而降低了外部交叉感染的可能性[4-5]。在臨床上體現(xiàn)在可以減少抗生素的使用，降低細(xì)菌耐藥性，觀察組創(chuàng)面經(jīng)單次或多次VSD治療后，感染創(chuàng)面得到了有效控制。

臨床研究發(fā)現(xiàn)VSD可通過多種途徑促進(jìn)創(chuàng)面愈合。Suh等[6]發(fā)現(xiàn)VSD可促進(jìn)血管生成，增加血流灌注，促進(jìn)傷口成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖再生，提高組織微血管密度，改善組織的缺血、缺氧狀況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。Yang等[7]研究認(rèn)為VSD能有效地減輕炎癥和繼發(fā)壞死，減少傷口中酸性物質(zhì)的數(shù)量，促進(jìn)營養(yǎng)吸收和氧利用，促進(jìn)膠原合成及肉芽生長組織，促進(jìn)傷口愈合。Poon等[8]研究證實(shí)經(jīng)VSD治療后可明顯減輕創(chuàng)周組織水腫，使血管通透性降低，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合進(jìn)程。Shi等[9]認(rèn)為VSD可促進(jìn)細(xì)胞增殖，抑制細(xì)胞凋亡，加速上皮遷移速度，加速傷口愈合康復(fù)。本研究中筆者發(fā)現(xiàn)行VSD治療后可減少患者創(chuàng)面換藥次數(shù)，減輕患者痛苦，減少醫(yī)護(hù)工作量，同時(shí)VSD治療較常規(guī)治療可明顯促進(jìn)創(chuàng)面愈合，與以上研究相符合。

本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于深部有肌腱或少量骨質(zhì)外露創(chuàng)面，可以通過負(fù)壓吸引治療，促使快速生長的肉芽組織覆蓋裸露的肌腱組織甚至骨組織，為后期植皮修復(fù)提供良好的手術(shù)適應(yīng)證。而且VSD對(duì)于一些有腔隙、竇道形成的創(chuàng)面有很好的治療效果，可促進(jìn)其腔隙閉塞，提高手術(shù)成功率，為手術(shù)修復(fù)提供良好保障，甚至可以降低截肢平面，有利于患者術(shù)后功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量[10-12]。本研究數(shù)據(jù)分析也提示經(jīng)VSD治療后患者的創(chuàng)面手術(shù)修復(fù)成功率明顯高于對(duì)照組。

VSD的臨床應(yīng)用中需注意幾點(diǎn)：(1)壞死組織及異物的清除是必須的。(2)如創(chuàng)面面積大，可采用將泡沫敷料引流管串聯(lián)的方式將其合并以減少引流管數(shù)量，合并過程中需注意控制引流管出管方向，盡量保持同向且距離較近以利于下一步密封操作。放置VSD敷料時(shí)需注意敷料與創(chuàng)面盡量貼附并完全覆蓋創(chuàng)面，必要時(shí)可縫合固定，竇道腔隙創(chuàng)面甚至可以將敷料放置在腔隙內(nèi)吸引，待腔隙內(nèi)肉芽組織新鮮后再逐漸減少敷料放置深度以促進(jìn)創(chuàng)面封閉愈合。(3)保持封膜的密閉性及創(chuàng)面的持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，手足等特殊部位可采用包餃子法封閉。引流管出膜處是經(jīng)常漏氣的部位，需仔細(xì)封閉檢查，可采用多余薄膜環(huán)繞引流管對(duì)貼成系膜狀封閉，或兩片薄膜夾合引流管對(duì)貼成片狀封閉。(4)因創(chuàng)面是封閉的，要注意防治抗厭氧菌感染。(5)行負(fù)壓吸引治療可導(dǎo)致創(chuàng)面出血，清創(chuàng)時(shí)需注意止血徹底，避開血管，密切觀察引流情況，必要時(shí)止血對(duì)癥處理。

總之，應(yīng)用VSD治療慢性難愈性創(chuàng)面療效確切，促進(jìn)傷口愈合更快，在減輕痛苦，縮短病程的基礎(chǔ)上，提高了手術(shù)成功率，降低了致殘率，改善了患者的生活質(zhì)量，值得推廣。