侯恒聲 王文敏 劉月玫

[摘要]目的 探討腰-硬聯(lián)合麻醉自控鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床價值。方法 選取2017年6～9月我院收治的80例單胎頭位初產(chǎn)婦作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和鎮(zhèn)痛組，每組各40例。對照組常規(guī)處理，未行鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)痛組宮口開至2 cm時，于L3～4椎間隙行硬膜外穿刺，然后置入腰穿針行蛛網(wǎng)膜下穿刺，成功后注入布比卡因1 mg，而后PCEA輸注0.1%羅哌卡因與2 μg/ml芬太尼的混合液。觀察兩組的鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程時間、分娩方式、縮宮素使用率、新生兒評分情況。結(jié)果 鎮(zhèn)痛組5、40、70、100 min后的VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；鎮(zhèn)痛組活躍期時間短于對照組，第二產(chǎn)程時間長于對照組，均在正常時間范圍內(nèi)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組的第三產(chǎn)程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；鎮(zhèn)痛組縮宮素使用率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組的分娩方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組的新生兒評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腰-硬聯(lián)合麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛具有確切的效果，顯著降低了產(chǎn)婦各產(chǎn)程的VAS疼痛評分，縮短了活躍期時間，延長了第二產(chǎn)程時間，對第三產(chǎn)程時間無影響，增加了縮宮素的使用率，對分娩方式和新生兒評分無影響，臨床應(yīng)用價值高。

[關(guān)鍵詞]分娩鎮(zhèn)痛；腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉；患者自控鎮(zhèn)痛；產(chǎn)程

[中圖分類號] R714.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（b）-0119-04

Value analysis of patient-controlled analgesia by combined spinal-epidural anesthesia for labor analgesia

HOU Heng-sheng1 WANG Wen-min2 LIU Yue-mei3

1.Department of Internal Medicine，Nanlang Hospital of Zhongshan City，Guangdong Province，Zhongshan 528451，China；2.Department of Anesthesiology，Nanlang Hospitall of Zhongshan City，Guangdong Province，Zhongshan 528451，China；3.Room of Medical Records，Zhongshan Nanlang Hospitall of Zhongshan City，Guangdong Province，Zhongshan 528451，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical value of patient-controlled analgesia by combined spinal-epidural anesthesia for labor analgesia.Methods From June to September 2017，80 cases of primipara with single infant and head delivery who were admitted to our hospital were selected as the subjects，and divided into the control group and analgesia group by random number table method，40 cases in each group.The control group was given routine treatment，without analgesic treatment.In the analgesia group，when cervix was open to 2 cm，epidural puncture was carried out at L3-4 intervertebral space，and then subarachnoid puncture was carried out by placing lumbar puncture needle.One mg Bupivacaine was injected if successful.PCEA then injected with a mixture of 0.1% Ropivacaine and 2 μg / ml Ffentanyl.The analgesic effect，labor duration，mode of delivery，oxytocin use rate and neonatal scoring were observed in the two groups.Results The VAS scores in the analgesia group were significantly lower than those in the control group at 5 min，40 min，70 min and 100 min respectively，the differences were statistically significant （P<0.05）.The duration of active period was shorter and the second stage of labor in the analgesia group was longer than those in the control group，all within the normal time range，and the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in the third stage of labor （P>0.05）.The use rate of oxytocin in the analgesia group was significantly higher than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no statistically significant difference in the mode of delivery between the two groups （P>0.05）.Neonatal score between the two groups showed no statistically significant difference （P>0.05）.Conclusion The combined spinal-epidural anesthesia for labor analgesia has an exact effect，which significantly reduces the VAS pain score of each stage of labor in puerpera，shortens the time of active period，extends the second stage of labor，has no impact on the third stage of labor，increases the use rate of oxytocin，it has no impact on the mode of delivery and neonatal score，which has a high clinical application value.

[Key words]Labor analgesia；Spinal-epidural anesthesia；Patient-controlled analgesia；Stage of labor

分娩中的疼痛是一種正?，F(xiàn)象，會使產(chǎn)婦感到緊張而不利于胎兒娩出，較好的分娩鎮(zhèn)痛可避免這些不利因素[1]。腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉加產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛為目前應(yīng)用較廣泛的方法，但其對產(chǎn)程時間、分娩方式、縮宮素使用、新生兒評分情況等的影響還存在分歧[2-5]。為此，本研究選擇本院收治的單胎頭位初產(chǎn)婦80例，進(jìn)行隨機數(shù)字表法平均分組來研究腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）+產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛（PCEA）的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年6～9月我院收治的80例單胎頭位初產(chǎn)婦作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和鎮(zhèn)痛組，每組各40例。產(chǎn)婦年齡21～28歲。對照組平均年齡（24.8±3.1）歲，平均身高（161.8±8.7）cm，平均體重（65.1±10.4）kg；陣痛組平均年齡（25.1±2.9）歲，平均身高（162.0±9.0）cm，平均體重（64.9±10.8）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月單胎頭位；②未使用催產(chǎn)、鎮(zhèn)靜類藥物；③經(jīng)檢查及測量可經(jīng)陰道分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺或其他系統(tǒng)疾??；②有藥物過敏史或麻醉禁忌者。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

對照組按產(chǎn)科分娩常規(guī)給予吸氧，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，必要時持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)常規(guī)處理，未行分娩鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛組在常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，給予分娩鎮(zhèn)痛，具體如下：當(dāng)宮口開至2 cm時，開始椎管內(nèi)麻醉，于L3～4椎間隙行硬膜外穿刺，然后置入腰穿針行蛛網(wǎng)膜下穿刺固定，成功后注入布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022839，5 ml∶10 mg）1 mg，外接PCA泵（江蘇人先醫(yī)療科技公司），PCEA持續(xù)輸注0.1%羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20050325，20 mg/10 ml/支）與2 μg/ml芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20113508，2 ml∶0.1 mg）的混合液。PCA量：5 ml/次，鎖定時間25 min，宮口開全時停用。

1.3觀察指標(biāo)

①視覺模擬評分法（VAS評分）以0～10分記，無痛記0分；輕微疼痛記1～3分；尚可忍受，無法入睡記4～6分；難以忍受的強烈疼痛記7～10分。②產(chǎn)程時間、催產(chǎn)素使用率、分娩方式；③Apgar評分：8～10分為正常，5～7分輕度窒息；<5分為中重度窒息。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程VAS評分的比較

鎮(zhèn)痛前兩組產(chǎn)婦疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；鎮(zhèn)痛后5、40、70、100 min 4個時間點的VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間的比較

鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦的活躍期時間顯著低于對照組，第二產(chǎn)程時間高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組第三產(chǎn)程時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組產(chǎn)婦分娩方式和催產(chǎn)素使用率的比較

在順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、器械助產(chǎn)三種分娩方式的選擇中，兩組產(chǎn)婦差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但鎮(zhèn)痛組的催產(chǎn)素使用率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組新生兒Apgar評分的比較

新生兒娩出的1、5、10 min后進(jìn)行3次Apgar評分，兩組的評分均較高，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

隨著我國生育高峰的到來，現(xiàn)階段的產(chǎn)婦以90后為主，該人群對疼痛耐受普遍不高，分娩鎮(zhèn)痛也成為討論焦點。目前認(rèn)為，腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉效果明顯，并發(fā)癥相對較少[6-7]。針對疼痛耐受差異，同時提出了產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛方法，通過PCA泵可以根據(jù)需要適當(dāng)增加劑量，達(dá)到減輕疼痛的目的。為提高有效性，目前兩種方法結(jié)合使用廣泛，但這種方法對產(chǎn)程時間、催產(chǎn)素使用影響還存在分歧[8-9]。

CSEA+PCEA麻醉方法在分娩鎮(zhèn)痛中可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，使麻醉藥物的用量減少，減少了對胎兒的影響。同時，產(chǎn)婦在待產(chǎn)過程中，未行鎮(zhèn)痛使得孕婦煩躁焦慮，應(yīng)激反應(yīng)、耗氧量均增加，有增加新生兒缺血缺氧的可能，因此，有效的麻醉可以明顯降低母親和胎兒不良預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦用藥前疼痛評分較高且差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；鎮(zhèn)痛組在麻醉后疼痛開始減輕，且VAS評分顯著低于對照組，提示鎮(zhèn)痛組的鎮(zhèn)痛效果明顯。羅哌卡因用于椎管內(nèi)阻滯，可阻滯感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)，在高濃度時可同時阻滯運動和感覺神經(jīng)，低濃度時僅阻滯感覺神經(jīng)，為了產(chǎn)婦完成一定運動配合分娩，研究中選擇較低濃度劑量，未發(fā)生運動神經(jīng)阻滯，產(chǎn)婦的疼痛感覺明顯降低。阿片類鎮(zhèn)痛藥芬太尼能夠迅速與阿片類受體結(jié)合，起到明顯的鎮(zhèn)痛效果，且藥物持續(xù)時間長，平穩(wěn)的麻醉效果有助于產(chǎn)程的順利進(jìn)行[10]。

本研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛組的活躍期時間短于對照組，第二產(chǎn)程的時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），第三產(chǎn)程時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；钴S期產(chǎn)程縮短與麻醉效果關(guān)系密切，分娩鎮(zhèn)痛藥物起效后疼痛評分明顯降低，產(chǎn)婦的精神和體能明顯好轉(zhuǎn)，更加配合助產(chǎn)醫(yī)師合理用力助產(chǎn)，促進(jìn)了活躍期進(jìn)入第二產(chǎn)程；同時，椎管內(nèi)阻滯減弱有利于宮口擴張，促進(jìn)子宮下段、宮頸形成軟產(chǎn)道，因此活躍期時間縮短[11]。但這種麻醉方式使盆底肌反射減弱，相對減弱了肛提肌、腹肌的收縮，減緩了胎兒的娩出，所以第二產(chǎn)程相對延長。使用縮宮素后消除了這種不利因素，第二產(chǎn)程時間保持在正常范圍內(nèi)。

研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛組與對照組產(chǎn)婦的順產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、器械助產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示CSEA+PCEA對分娩方式的選擇沒有影響。麻醉中應(yīng)用低濃度羅哌卡因僅阻滯感覺神經(jīng)，對運動神經(jīng)無明顯阻滯，對產(chǎn)程中的產(chǎn)婦配合用力無影響，且不增加胎兒缺血缺氧的風(fēng)險，無順轉(zhuǎn)剖的情況發(fā)生，不增加剖宮產(chǎn)率的風(fēng)險[12-13]。新生兒出生后1、5、10 min進(jìn)行Apgar評分，結(jié)果顯示，兩組評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），所有新生兒評分均較高，無窒息情況發(fā)生，這與麻醉藥物的安全性密切相關(guān)。羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)系統(tǒng)的毒性低，幾乎不通過胎盤屏障，極少量進(jìn)入胎兒體內(nèi)可迅速代謝，不會對胎兒產(chǎn)生影響，這與張廣民等[14-15]的報道結(jié)果相似。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛效果確切，顯著降低了產(chǎn)婦的分娩疼痛，對產(chǎn)程時間、分娩方式、新生兒評分未產(chǎn)生影響，具有較高的臨床應(yīng)用價值，值得推廣。

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（收稿日期：2017-11-22 本文編輯：閆 佩）