抗凝是連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)順利進(jìn)行的重要前提。抗凝方案包括系統(tǒng)性抗凝和體外循環(huán)局部枸櫞酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)；其中，RCA對全身凝血狀態(tài)影響小，安全性高，臨床使用越來越廣泛[1-2]。要達(dá)到滿意的RCA效果必須保證單位時間內(nèi)足夠大量的枸櫞酸根輸入，使體外循環(huán)局部離子鈣濃度降低至0.2～0.3 mmol/L。很多危重患者枸櫞酸代謝能力下降，而無法耐受大劑量的枸櫞酸輸入，輸入量不足則抗凝效果不理想。南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心提出了小劑量低分子肝素(LMWH)聯(lián)合RCA的抗凝方法，利用兩種方案抗凝效果的協(xié)同效應(yīng)，減少兩種抗凝劑需求量、輸入量及相應(yīng)的并發(fā)癥。經(jīng)我們大量臨床實踐應(yīng)用及臨床隨機對照研究，已證實其有效、安全[3]。但仍有部分患者采用上述聯(lián)合方案后抗凝效果不佳。推理認(rèn)為在上述聯(lián)合抗凝方案中，由于這些患者體內(nèi)抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性不足，低分子肝素抗凝效果不理想。此外，在抗凝效果不滿意時，增加LMWH劑量以增強體外循環(huán)局部抗凝效果，必然會影響全身系統(tǒng)凝血功能而增加出血風(fēng)險。因此如何對這部分患者進(jìn)行安全、有效抗凝是臨床難題。

阿加曲班是一種小分子直接凝血酶抑制劑[4]，已應(yīng)用于血液凈化治療時的體外循環(huán)抗凝。其體內(nèi)半衰期短，主要經(jīng)肝臟代謝，比LMWH有更明顯的體外循環(huán)局部抗凝效應(yīng)，如果與RCA聯(lián)合應(yīng)用，理論上應(yīng)有更好的抗凝療效和安全性。據(jù)此，我們提出小劑量阿加曲班聯(lián)合枸櫞酸抗凝的方法，作為小劑量LMWH聯(lián)合RCA抗凝效果不滿意時的一種替代方案，初步用于臨床，觀察到了較為滿意的結(jié)果。

對象和方法

研究對象選擇2015年9月至2017年5月期間，在我院ICU接受CRRT治療，初始采用LMWH聯(lián)合RCA抗凝、因濾器壽命<24h而切換為阿加曲班聯(lián)合RCA抗凝的患者20例。其中男性14例，女性6例，平均年齡44±16.7歲(23～90歲)。原發(fā)病為重癥急性胰腺炎16例，重癥肺炎、腹部手術(shù)后不全性腸梗阻、橫紋肌溶解綜合征和抗腎小球基膜(GBM)抗體介導(dǎo)急進(jìn)性腎炎綜合征各1例。患者切換抗凝方案后原CRRT模式、劑量及濾器型號保持不變。

治療方案

CRRT方案 中心靜脈導(dǎo)管建立血管通路，Ultraflux?AV600S濾器(Fresenius，德國，聚砜膜，A 1.4m2)，CRRT機器為AQUARIUS(Edwards Lifesciences，美國)，枸櫞酸置換液配方，根據(jù)臨床需要選擇前稀釋CVVH或CVVHD模式，血流量維持在120～160 ml/min，治療劑量2 000～4 000 ml/h。上述各項參數(shù)在抗凝方案切換前后保持不變。

抗凝方案 切換前為低分子肝素(法安明)首量20～50 IU/kg，維持量5 IU/kg，13%枸櫞酸三鈉 50～60 ml/h持續(xù)濾器前泵入，同時濾器后補充鈣劑，維持體內(nèi)正常鈣離子濃度；切換后為阿加曲班首量30～50 μg/kg，維持量 0.1～0.3 μg/(kg·min)，RCA劑量保持不變。此后抗凝方案不再切換，直至整個CRRT治療結(jié)束(死亡、出院或好轉(zhuǎn))。

觀察指標(biāo) 收集患者基線資料包括年齡、性別、原發(fā)病，更改抗凝方式前后CRRT治療相關(guān)技術(shù)參數(shù)等。

(1)主要觀察指標(biāo)：切換抗凝方案前后CRRT濾器使用壽命。濾器Ⅲ級凝血及靜脈壓或跨膜壓(TMP)過高(TMP較基礎(chǔ)值升高2倍以上)導(dǎo)致機器頻繁壓力報警，視為濾器凝血。短期內(nèi)2次出現(xiàn)濾器使用壽命<24h，予更換抗凝方案。濾器壽命為更換抗凝方案前后2～3個濾器的平均使用壽命。嚴(yán)格控制CRRT操作流程，及時處理機器報警及故障，排除因?qū)Ч芰髁坎患训瓤煽匾蛩貙?dǎo)致的濾器凝血。

(2)其他觀察指標(biāo)：切換抗凝方案前后患者血常規(guī)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)和凝血功能[活化部分凝血酶原時間(APTT)、AT-Ⅲ活性]變化情況；同時記錄切換前后治療期間出血并發(fā)癥發(fā)生情況(觀察期限定為治療開始及結(jié)束后72h內(nèi))。

統(tǒng)計學(xué)方法抗凝方案切換前后濾器使用壽命的比較采用Kaplan-Meier生存曲線分析，其中計劃或非計劃下機時濾器無凝血或輕度凝血時，其使用壽命在進(jìn)行生存分析時認(rèn)為估計值已刪失，以中位數(shù)來表示濾器生存時間。對于計量資料，大部分為非正態(tài)分布，以中位數(shù)(極小值-極大值)表示，通過配對樣本秩和檢驗比較分析；出血事件發(fā)生率的比較擬采用最小二乘法進(jìn)行檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

抗凝方案切換前后法安明及阿加曲班實際使用劑量統(tǒng)計見表1。法安明首劑最大用量62.5 IU/kg，最小 19.9 IU/kg，追加最大劑量 5.2 IU/(kg·h)，最小 2.0 IU/(kg·h)；阿加曲班首劑最大用量 65.8 μg/kg，最小 21.7 μg/kg，追加最大劑量0.23 μg/(kg·min)，最小 0.06 μg/(kg·min)。13%枸櫞酸輸入速度在抗凝方案更改前后無明顯差異。

表1 實際抗凝用藥劑量前后對比

濾器使用壽命Kaplan-Meier生存曲線顯示，在抗凝方案切換前中位濾器壽命14.0h(95%CI 7.91～20.10)；切換后中位生存時間明顯延長至48.0h(95%CI 25.1～70.93)，Log Rank檢驗差異顯著(P<0.001)(圖1)。

圖1 抗凝方案更換前后濾器使用壽命比較

血生化及凝血功能患者SCr及BUN水平在抗凝方案切換后下降(P=0.01)；凝血功能指標(biāo)[PT、APTT、AT-Ⅲ、血漿纖維蛋白(Fg)]、肝功能相關(guān)指標(biāo)[ALT、AST、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)]及血紅蛋白(Hb)無明顯變化，而血白細(xì)胞及血小板計數(shù)均下降，但下降幅度不大(表2)。

在抗凝方案切換前后20例患者均未發(fā)生出血事件。

討 論

南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心提出的小劑量LMWH聯(lián)合RCA抗凝方案，經(jīng)大量的臨床實踐及研究，已被證實安全、有效。方案中LMWH首量及維持量僅為常規(guī)劑量一半，而枸櫞酸根輸入速度固定為18～22 mmol/h，克服了既往文獻(xiàn)報道枸櫞酸輸入速度波動范圍大(18～77 mmol/h)所致副作用[5]。但仍有部分患者抗凝效果不滿意，如本研究所報道，即使適當(dāng)增加LMWH劑量接近常規(guī)劑量[首量35.2±10.43 IU/kg，追加量3.3±0.89 IU/(kg·h)]，濾器使用壽命仍較低。分析其原因，可能與其AT-Ⅲ活性不足有關(guān)[6-7]，因此進(jìn)一步增加LMWH劑量的效果可能有限，而劑量相關(guān)副作用風(fēng)險卻增加[8]。

本研究結(jié)果顯示，將抗凝方案切換為小劑量阿加曲班聯(lián)合RCA后，體外抗凝效果明顯改善，而體內(nèi)循環(huán)凝血指標(biāo)不受影響，臨床亦未觀察到出血并發(fā)癥，初步證實了這種聯(lián)合抗凝方案的有效性及安全性。此前尚未見類似報道。

阿加曲班是一種小分子的直接凝血酶抑制劑，其抗凝作用不依賴于AT-Ⅲ介導(dǎo)，主要經(jīng)肝臟代謝，不受腎功能影響。阿加曲班靜脈滴注40 μg/(kg·min)以內(nèi)，劑量與血漿濃度線性相關(guān)，與LMWH相比，量效關(guān)系更確切，可直接通過APTT或ACT來監(jiān)測療效和安全，無需特別監(jiān)測抗凝血因子Xa活性。其次，阿加曲班體內(nèi)半衰期僅40～50 min，不存在導(dǎo)致肝素誘導(dǎo)血小板減低(HIT)的機制；雖然過量時無特效拮抗劑，但與凝血酶結(jié)合可逆，停用后殘余藥物在體內(nèi)被迅速清除，因此安全性較高。臨床已用于缺血性卒中、骨科大手術(shù)深靜脈血栓的防治[9-11]。目前在體外循環(huán)抗凝(普通透析、CRRT及體外膜氧合)中，主要是替代LMWH被推薦作為出現(xiàn)HIT或高危出血傾向患者的抗凝用藥[12-14]。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)建議：阿加曲班首劑250 μg/kg，CRRT時以1～2 μg/(kg·min)持續(xù)泵入，并通過監(jiān)測APTT調(diào)整劑量，使APTT維持在原來未抗凝時基線值的1.5～2.5倍。Link等[15]報道阿加曲班在CRRT中應(yīng)用，首劑100 μg/kg，維持量1 μg/(kg·min)并實時調(diào)整，使APTT升高2～3倍；結(jié)果22例患者需減量[平均0.7 μg/(kg·min);范圍0.1～1.5 μg/(kg·min)]，而另5例患者則需加量[1.20～1.5 μg/(kg·min)]。其實現(xiàn)APTT達(dá)標(biāo)的需要劑量與患者疾病危重程度(APACHE-Ⅱ或SAPS Ⅱ評分)負(fù)相關(guān)。說明患者病情越重按常規(guī)劑量給藥出現(xiàn)過量可能性越大。另一研究報道了腎臟替代治療阿加曲班維持劑量起始為0.25 μg/(kg·min)[12],根據(jù)APTT結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，保持在60～90s，而患者實際用藥劑量未報道。國內(nèi)報道間歇性透析中單獨用首量75 μg/kg[16]，維持量0.4～0.6 μg/(kg·min)。另一項國內(nèi)對比CRRT時單用LMWH和單用阿加曲班抗凝療研究中[17]，阿加曲班起始劑量為150 μg/kg；后續(xù)0．5～1.0 μg/(kg·min)，實際使用劑量未報道。而本研究的聯(lián)合方案中，實際阿加曲班首劑45.9 ±14.02 μg/kg，維持量0.12±0.05 μg/kg/min，遠(yuǎn)低于上述文獻(xiàn)報道劑量，同時監(jiān)測用藥前后外周血APTT(反映全身凝血功能)基本無變化。因此在出血風(fēng)險方面這種低劑量聯(lián)合方案是安全的。

表2 抗凝方案切換前后觀察指標(biāo)變化

本研究證實，在RCA基礎(chǔ)上增加小劑量阿加曲班就能明顯增加抗凝效果，且不影響系統(tǒng)凝血功能，我們認(rèn)為原因在于阿加曲班與枸櫞酸類似、具有一定局部抗凝效應(yīng)(RA)，即在體外循環(huán)局部有較好抗凝效果，而對體內(nèi)凝血功能無明顯影響。要達(dá)到這樣的效果，首先，抗凝劑在體內(nèi)、外循環(huán)中均要有確切而穩(wěn)定的量效關(guān)系(正相關(guān))；其次，抗凝劑在體內(nèi)、外循環(huán)中要有足夠大的血藥濃度差(體外循環(huán)濃度遠(yuǎn)大于體內(nèi)循環(huán))。一般來說，體外循環(huán)濃度與藥品輸入速度/血流速度的比值呈正比，而體內(nèi)濃度則與藥輸入速度/體內(nèi)清除率比值呈正比，要達(dá)到體外循環(huán)局部濃度明顯高于體內(nèi)濃度，就要求體內(nèi)清除率高于CRRT血流量(理論上體外循環(huán)毒素的最大清除率)。因此，只有體內(nèi)清除率高的藥物才可能具有較好的RA。文獻(xiàn)報道枸櫞酸根體內(nèi)清除率在正常人群為710±397 ml/min,肝硬化患者為340±185 ml/min[18]，RCA在正常人群中具有明顯的RA效應(yīng)，而在肝硬化患者中由于枸櫞酸體內(nèi)清除率較低，RA效應(yīng)不明顯。當(dāng)然，RCA的RA效應(yīng)還與同時體內(nèi)輸入鈣劑來拮抗RCA的結(jié)果有關(guān)。相反，低分子肝素清除率正常人群為0.79 ml/(min·kg)，腎功能不全者僅0.347 ml/(min·kg)[19]，對于體重70 kg正常人只有55.3 ml/min，腎功能不全者更低，顯然局部抗凝效應(yīng)不理想。而阿加曲班，其清除半衰期為39～51 min[4],體內(nèi)清除率為3.3～4.6 ml/min/kg,常規(guī)血液透析清除率0.4～0.7 ml/min/kg，CVVH清除率0.2 ml/min/kg[20]；對于體重60～70 kg患者，清除率可達(dá)200～322 ml/min，存在一定的局部抗凝效應(yīng)。已有研究報道,使用阿加曲班后，測定CRRT管路動脈端及靜脈端血APTT,結(jié)果顯示后者較前者延長近50%[16]，證實其有顯著的局部抗凝效應(yīng)。這可解釋小劑量阿加曲班聯(lián)合RCA具有很好抗凝效果而又對體內(nèi)凝血無明顯影響。

本研究還觀察到使用阿加曲班前后患者血小板及白細(xì)胞計數(shù)有變化，但實際幅度較小，具體原因及臨床意義不明，還需進(jìn)一步觀察。顯然，本文為自身對照觀察性研究，非隨機對照實驗，同時樣本量小，觀察時間還不夠長，未能監(jiān)測反映病情嚴(yán)重程度的相關(guān)指標(biāo)(如APACHE-Ⅱ評分)、缺少患者臨床用藥情況的統(tǒng)計。因此，還需進(jìn)一步大樣本、更加完善的臨床試驗來證實小劑量阿加曲班聯(lián)合RCA抗凝方案的療效及安全性。