林 婕

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease,GERD）是指患者的胃內(nèi)容物反流入食管而出現(xiàn)的一種不適癥狀，是臨床消化內(nèi)科較為常見的疾病[1]。臨床上治療GERD的首選藥物是質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors,PPIs），該藥物通過抑制胃酸的分泌達(dá)到治療GERD的目的，臨床研究顯示PPIs治療GERD的治愈率高達(dá)85%，但是部分患者在PPIs治療8周后反流的癥狀依舊，即為難治性胃食管反流?。╮efractory gastroesophageal reflux disease,rGERD）[2]。 中醫(yī)病因?qū)W認(rèn)為rGERD主要與患者氣郁、胃熱、脾胃虛弱相關(guān)，胃失和降及胃氣上逆是發(fā)病機(jī)理的關(guān)鍵，病位存在于食道且和胃、脾、肝、肺等臟腑相關(guān)，rGERD的治療主要為辨證施治，目前尚無公認(rèn)統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。本研究對比分析加味左金丸與艾司奧美拉唑鎂腸溶片治療肝胃郁熱型難治性胃食管反流病的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年1月至2017年2月我院消化內(nèi)科收治的74例肝胃郁熱型難治性胃食管反流病患者作為研究對象，依據(jù)患者的臨床癥狀、中醫(yī)辨識、胃鏡檢查確診為肝胃郁熱型難治性胃食管反流病，胃鏡檢查顯示反流性食管炎，24 h pH監(jiān)測證實(shí)有反流的存在，或者食管膽紅素測定有膽汁的反流，連續(xù)治療8周后食管黏膜損傷未愈合同時反流癥狀依然存在即可診斷為難治性胃食管反流病[3]。中醫(yī)診斷：主癥-燒心、反酸、疼痛、反食。次癥-胃脘灼痛、脘腹脹滿、噯氣反流、心煩易怒、嘈雜易饑、口干口苦、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。排除胃腸道手術(shù)史、消化道惡性腫瘤、心、腦、肝、肺、腎、血液及內(nèi)分泌等系統(tǒng)嚴(yán)重的疾病、精神障礙、妊娠和哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各37例。其中，觀察組男26例，女11例，年齡21～68歲，平均年齡（38.56±8.12）歲；對照組男 24例，女 13例，年齡 22～71歲，平均年齡（38.44±8.09）歲。兩組基本情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），臨床上具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、治療方法

對照組患者給予阿斯利康制藥有限公司提供的艾司奧美拉唑鎂腸溶片治療 （批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20046379，規(guī)格：20 mg× 7 s/盒）20 mg，2 次/d，每天早晚飯前半小時服用。觀察組患者給予加味左金丸治療，方劑組成：黃連6 g，吳茱萸 1 g，烏賊骨 20 g，煅瓦楞子（先煎）15 g，白及 6 g，法半夏 6 g，陳皮 10 g，云茯苓 15 g，廣郁金 10 g，枇杷葉 15 g，炙甘草15 g。加減：反酸者加象貝5 g，煅牡蠣（先煎）10 g，燒心者加蒲公英 10 g，山梔 10 g，噯氣者加代赭石（先煎）8 g，旋覆花（先煎）10 g，胃痛顯著者加丹參10 g，炒白芍10 g，腹脹者加大腹皮10 g，炒枳殼10 g，便秘者加瓜蔞仁5 g，情志不暢者加百合10 g，兩組患者均連續(xù)治療2個月。

三、觀察指標(biāo)

1.臨床療效

參照《2014中國胃食管反流病專家共識意見》[3]制訂臨床療效的評價標(biāo)準(zhǔn)。治愈：治療后臨床癥狀及體征完全消失，癥狀積分改善程度＞95%；顯效：治療后臨床癥狀及體征改善顯著，癥狀積分改善程度＞70%；有效：治療后臨床癥狀及體征有所改善，癥狀積分改善程度＞30%；無效：治療后臨床癥狀無改善甚至惡化。總有效率＝治愈率+顯效率+有效率。

2.癥狀積分評定方法

燒心、反酸、胸骨后疼痛、反食4個癥狀進(jìn)行積分評定，采用6級評分制：0分，無癥狀；1分，無明顯癥狀，醫(yī)生提醒后可以發(fā)現(xiàn)；2分，癥狀介于1分和3分之間；3分，有明顯的癥狀，對其生活造成影響，偶爾需要服藥；4分，介于3分與5分之間；5分，有非常明顯的癥狀，對其生活有顯著的影響，需要長期服用藥物治療[4]。

四、統(tǒng)計(jì)方法

本研究采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組臨床療效比較

治療后，觀察組臨床總有效率為100.00%，顯著高于對照組的81.08%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1兩組臨床療效比較 [n（%）]

二、兩組治療前后癥狀積分比較

治療前，兩組燒心、反酸、疼痛、反食癥狀積分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組燒心、反酸、疼痛、反食癥狀積分均顯著降低（P＜0.05），且觀察組癥狀積分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

三、兩組不良反應(yīng)比較

治療期間兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，定期檢查血常規(guī)、二便常規(guī)、肝腎功能，結(jié)果均在正常值范圍內(nèi)，安全性較高。

討 論

目前臨床上西醫(yī)對于難治性胃食管反流病主要采取優(yōu)化PPIs治療，但是長期PPIs治療會產(chǎn)生頭暈、頭痛、腹痛、腹瀉、惡心、便秘、口干、失眠、困倦等不良反應(yīng)，有些患者在長期服藥后還會出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹等癥狀，并且長期治療給患者家庭帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。目前臨床上對于rGERD的發(fā)病機(jī)制仍不是十分明確。2013年美國《胃食管反流病診治指南》中指出即使短期使用PPIs在一定程度上也會增加社區(qū)獲得性肺炎的患病危險，同時研究認(rèn)為長期使用PPIs后腸道對鈣的吸收率降低，導(dǎo)致患者骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生率增高，胃腸道菌群的穩(wěn)定性遭到破壞，芽孢梭菌的感染率增高，同時心血管事件偶有發(fā)生，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)微結(jié)節(jié)嗜銀細(xì)胞增生[6]。

表2兩組者治療前后癥狀積分比較±s）

表2兩組者治療前后癥狀積分比較±s）

注：燒心癥狀積分治療前兩組比較（Z＝0.546,P＝0.585），治療后兩組患者比較（Z＝1.990,P＝0.047）；反酸癥狀積分治療前兩組患者比較（Z＝0.442,P＝0.659），治療后兩組患者比較（Z＝2.036,P＝0.042）；疼痛癥狀積分治療前兩組患者比較（Z＝0.689,P＝0.491），治療后兩組患者比較（Z＝2.360,P＝0.018）；反食癥狀積分治療前兩組患者比較（Z＝0.714,P＝0.475），治療后兩組患者比較（Z＝4.258,P＜0.001）

癥狀 分組P值燒心 觀察組 ＜0.001對照組 ＜0.001反酸 觀察組 ＜0.001對照組 ＜0.001疼痛 觀察組 ＜0.001對照組 ＜0.001反食 觀察組 ＜0.001對照組 0.001 n 治療前 治療后 Z值0分 1分 2分 3分 4分 5分 0分 1分 2分 3分 4分 5分37 0 0 0 5 23 9 7 21 9 0 0 0 4.301 37 0 0 0 7 22 8 2 20 14 1 0 0 4.185 37 0 0 1 20 12 4 19 16 2 0 0 0 7.618 37 0 0 3 18 14 2 10 24 3 0 0 0 7.575 37 0 0 26 9 2 0 21 16 0 0 0 0 7.707 37 0 0 24 8 4 1 13 18 5 1 0 0 6.730 37 2 29 6 0 0 0 34 3 0 0 0 0 7.248 37 4 28 5 0 0 0 17 18 2 0 0 0 3.244

根據(jù)難治性胃食管反流病患者的反酸、燒心、胸骨后疼痛、反食等臨床表現(xiàn)，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將其歸為 “吞酸”、“吐酸”、“胃脘痛”、“胸痹”、“噎膈”等范疇，飲食不節(jié)、情志不暢、外邪入胃、脾胃兩虛是該病的主要致病因素[7]。其主要病位是食道，與胃、脾、肝、肺等臟腑相關(guān)，尤其與肝膽脾關(guān)系密切，肝膽不暢而瘀滯，脾胃失健則不達(dá)，胃氣受阻而上至食管，亦為反流，其為吐酸的主要病機(jī)，該病在發(fā)生、發(fā)展的過程中夾雜血、氣、火、濕、食、虛等病理因素，病情反復(fù)，難以治愈[8]。王詩雅等[9]通過對39例難治性胃食管反流病患者觀察認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理主要是因?yàn)榛颊唧w內(nèi)脾胃虛寒和或肝胃不和。另有研究[10]認(rèn)為該病的主要病機(jī)基礎(chǔ)是胃失和降以及氣機(jī)上逆，而熱瘀阻絡(luò)，酸水泛溢則是該病的重要病理關(guān)鍵，其主要治療原則為降逆制酸以及清熱活血。

本研究加味使用的左金丸主要由黃連、吳茱萸、烏賊骨、煅瓦愣子、白及、法半夏、陳皮、云茯苓、廣郁金、枇杷葉、炙甘草等組成，左金丸出自《丹溪心法》卷一的火篇[11]。書中在吐酸篇也提出：吞酸者，濕熱郁積于肝而出，伏于肺胃之間，……，宜用炒吳茱萸順其性而折之，此反佐之法也。必以炒黃連為君?！侗静萁?jīng)讀》提及黃連氣水而味火，故能除水火相亂，濕熱為水火逆亂之病，故而能治。吳茱萸性味辛溫，大熱，稟春氣而入肝，得金味而入肺?！肚Ы鸱健分幸詤擒镙菫橹委熓澈笸滤岬木?。兩藥配伍，吳茱萸可以降逆，并制黃連苦寒之性，而黃連也可制吳茱萸大熱之性，一寒一熱，相反相成[12]。左右者，陰陽之道路也，肝位左，肺位右，左升右降，與脾胃之升降相對應(yīng)，“左金”之名，意在調(diào)節(jié)金木的升降平衡，辛能行金之令，金令下降而平木，本病的病機(jī)始于氣機(jī)升降失常，故調(diào)節(jié)金木升降，使氣機(jī)調(diào)暢則諸證得緩。半夏的辛、溫、燥之性能開胃瀉肺，出陰入陽，治水滯下行。陳皮甘苦辛溫，主行氣，通三焦而理氣，舒肝木，和中氣，燥脾濕，降逆氣，常與半夏合用。茯苓淡滲利濕，健脾又能降氣。脾不厚不能滲濕，故以甘草厚脾調(diào)中，縱觀全方補(bǔ)脾則不生濕，燥濕滲濕則不生痰，利氣降氣則痰消解。烏賊骨、煅瓦愣子有制酸止痛、收濕斂瘡的功效。白及可護(hù)膜生肌。廣郁金、枇杷葉平衡升降之氣機(jī)。諸藥合用共湊疏肝、健胃、解郁之效[13]。

本研究顯示，加味左金丸治療的患者臨床療效總有效率為100.00%，較單純西藥治療的臨床療效顯著提高，并且患者燒心、反酸、疼痛、反食等癥狀改善更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因：傳統(tǒng)中醫(yī)治療疾病具有整體的觀念，但是又具有“辨證”的個體化觀念，胃食管反流病可常見哮喘、咽痛、咳嗽等食管外的癥狀，采用中藥治療對肺臟之氣進(jìn)行調(diào)節(jié)，緩解患者的臨床癥狀，中醫(yī)主要通過整體的藥物調(diào)節(jié)改善患者的機(jī)體功能和胃食管反流癥狀，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。

綜上所述，加味左金丸治療肝胃郁熱型難治性胃食管反流病可顯著提高臨床療效，改善患者燒心、反酸、疼痛、反食等臨床癥狀，可在臨床上廣泛推廣。