劉 寧

胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy,PD）是目前臨床治療低位惡性膽道梗阻的有效手段，惡性膽道梗阻是因肝外膽道受壓迫或腫瘤侵襲而造成膽汁排出受阻，且大部分患者伴有梗阻性黃疸，進而導(dǎo)致機體出現(xiàn)免疫功能降低、高膽紅素血癥等現(xiàn)象，使患者對麻醉、手術(shù)的耐受性降低，加之該手術(shù)操作難度大、創(chuàng)傷大，術(shù)后極易引發(fā)出血、感染、胃排空障礙、胰瘺及膽瘺等并發(fā)癥，風(fēng)險較高，而影響到最終的臨床治療效果[1]。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，PD術(shù)后并發(fā)癥多、風(fēng)險高，除受手術(shù)操作難度影響外，與患者術(shù)前狀態(tài)也密切相關(guān)[2]。因此，臨床使用PD治療應(yīng)及時評估其術(shù)前存在的風(fēng)險。而現(xiàn)階段關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險評估尚無明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于術(shù)前總膽紅素（TBIL）水平與PD術(shù)后情況的相關(guān)性尚存爭議[3]。為此，本次研究選取了我院近年來收治的92例行PD治療的梗阻性黃疸患者作為研究對象，旨在探討梗阻性黃疸患者行PD治療的臨床療效及預(yù)后效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年6月至2016年6月在我院普外科行PD治療的92例梗阻性黃疸患者作為研究對象，入選患者均經(jīng)病理學(xué)及影像學(xué)檢查確診為梗阻性黃疸，且均因壺腹周圍惡性腫瘤所致，術(shù)前均未服用任何抗凝藥物，無先天性凝血功能障礙和其他嚴(yán)重肝臟疾病[4]。根據(jù)TBIL水平將所有入選對象分為非重度黃疸組（45例）和重度黃疸組（47例）。非重度黃疸組男28例，女17例，年齡18～74歲，平均（51.2±5.6）歲；疾病類型：十二指腸乳頭癌8例，胰頭癌6例，膽總管下段癌15例，壺腹部癌16例；黃疸出現(xiàn)時間1～14周，平均（5.4±1.8）周。重度黃疸組男29例，女18例，年齡18～75歲，平均（51.7±4.1）歲；疾病類型：十二指腸乳頭癌8例，胰頭癌7例，膽總管下段癌15例，壺腹部癌17例；黃疸出現(xiàn)時間2～15周（5.8±2.2）周。兩組性別、年齡、疾病類型及黃疸出現(xiàn)時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并自愿簽署知情同意書。

二、手術(shù)治療

所有患者均由我院肝膽胰外科手術(shù)醫(yī)師行PD治療，具體手術(shù)措施如下：經(jīng)常規(guī)消毒和麻醉后，行十二指腸外側(cè)腹膜切開，將十二指腸水平部及降部進行鈍性分離，至腹主動脈前方停止，且將胰頭分離，并將位于第一肝門處的胃十二指腸動脈、肝固有動脈、肝總動脈、門靜脈及膽總管分離，對胃十二指腸動脈和胃右動脈進行結(jié)扎后，對其胃體部進行水平切割，打開十二指腸懸韌帶，游離近端空腸，在距離十二指腸懸韌帶約15 cm處切斷胰頸及空腸，并沿腸系膜上靜脈將胰腺鉤突部切除，隨后將胰頭部、十二指腸、膽總管、及胃部的1/3切除[5]。同時，對所有患者均采用Chlid重建，其中58例患者為胰管空腸豁膜吻合，34例患者為胰腸套入式吻合，隨后采取胰、膽置管外引流[6]。

三、觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后出血（出血量＞400 mL）、切口感染、腹腔感染、胃排空障礙、胰瘺及膽瘺發(fā)生率；②觀察比較兩組患者術(shù)后病理情況；③觀察記錄兩組患者術(shù)中出血量及住院時間；④術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計比較兩組患者死亡人數(shù)。

四、統(tǒng)計方法

所有實驗數(shù)據(jù)均錄入SPSS 20.0軟件包進行統(tǒng)計處理。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后，非重度黃疸組并發(fā)癥發(fā)生率為8.88%，明顯低于重度黃疸組的29.79%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

二、兩組術(shù)后病理情況比較

術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，非重度黃疸組良性腫瘤22例，良性率為48.89%，重度黃疸組良性腫瘤13例，良性率為27.66%。非重度黃疸組術(shù)后病理良性率明顯高于重度黃疸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝ 4.348，P ＝ 0.037）。

三、兩組術(shù)中出血量、住院時間比較

非重度黃疸組術(shù)中出血量明顯少于重度黃疸組，且非重度黃疸組住院時間明顯短于重度黃疸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.001），見表 2。

表1兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

表2兩組術(shù)中出血量、住院時間比較 （x±s）

四、兩組術(shù)后1年死亡率比較

術(shù)后隨訪1年，非重度黃疸組死亡率為4.44%（2/45），明顯低于重度黃疸組的14.89%(11/47)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝ 6.737，P ＝ 0.009）。

討 論

近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平的提升，PD手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴大，手術(shù)切除率與總體療效得到提升，但PD術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率仍居高不下[7]。且據(jù)相關(guān)研究表明[8]，行PD治療的患者，由于患者腫瘤生長部位特殊的解剖結(jié)構(gòu)，當(dāng)腫瘤侵襲壓迫膽管時，膽汁排出受阻，血液中TBIL水平升高，導(dǎo)致其TBIL水平偏高，出現(xiàn)不同程度的黃疸癥狀，臨床具有惡心、嘔吐、食欲不振、皮膚痙癢及鞏膜、皮膚組織黃染等表現(xiàn)。因此，全面了解PD治療中梗阻性黃疸與術(shù)后并發(fā)癥及臨床療效的相關(guān)性是現(xiàn)階段我國醫(yī)務(wù)工作者研究的重點。

有研究指出，梗阻性黃疸因具有高膽紅素血癥等臨床癥狀，導(dǎo)致其對黏膜刺激性嚴(yán)重，極易引發(fā)黏膜病變，從而造成術(shù)中術(shù)后出血發(fā)生率高[9]。本次研究結(jié)果顯示，非重度黃疸組患者術(shù)中出血量、住院時間均明顯少于重度黃疸組 （P＜0.001），且非重度黃疸組術(shù)后出血發(fā)生率明顯低于重度黃疸組（P＜0.05）。結(jié)果表明，隨黃疸程度的加重，PD治療患者出血量增加、術(shù)后出血發(fā)生率上升，最終延長其住院時間。

PD手術(shù)的高風(fēng)險主要與PD術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)生率密切相關(guān)[10]。據(jù)最新相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，我國PD治療患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率高達30%～65%[11]，致死率約為20%～40%[12]。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后非重度黃疸組患者出現(xiàn)術(shù)后出血、切口感染、腹腔感染、胃排空障礙、胰瘺及膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率為13.33%，明顯低于重度黃疸組的34.04%（P＜0.05）；非重度黃疸組患者死亡率為4.44%，明顯低于重度黃疸組的14.89%（P＜0.05）。該結(jié)果與相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果相符，結(jié)果表明，隨著黃疸程度的加重，患者出現(xiàn)術(shù)后出血、切口感染、腹腔感染、胃排空障礙、胰瘺及膽瘺等并發(fā)癥的幾率上升，且患者死亡率也隨之上升。

許軍等[13]研究表明，梗阻性黃疸可有效降低肝臟細(xì)胞NK細(xì)胞活性，會加重腫瘤肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率，進而發(fā)展成為惡性腫瘤。本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)術(shù)后病理檢查，非重度黃疸組腫瘤良性率為17.78%，明顯高于重度黃疸組的4.25%（P＜0.05）。結(jié)果表明，患者TBIL水平高則易發(fā)展發(fā)為惡性腫瘤，TBIL水平檢測可作為預(yù)測患者術(shù)后病理的良、惡性的實驗室指標(biāo)。

綜上所述，黃疸嚴(yán)重程度與PD治療的臨床療效及預(yù)后情況關(guān)系密切，黃疸程度越嚴(yán)重，將導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥、惡性腫瘤及死亡率增加，且較非重型黃膽患者出血量增加，因而對患者機體造成較大傷害，使患者治療時間延長，因此術(shù)前可考慮對患者實施減黃治療。