王春雨 張 虹 王恩燕

胰腺癌（Pancreatic Cancer,PC）作為惡性程度極高的消化道腫瘤，其發(fā)病率和病死率也是逐年攀高，基于全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的《Global Cancer Statistics，2012》中就曾指明胰腺癌患者的死亡人數(shù)占2012年全球所有惡性腫瘤死亡人數(shù)的4%，在惡心腫瘤中其死亡率排在第7名[1-3]。但2016年版的《Cancer Statistics,2016》卻指出，雖然大多數(shù)癌癥的發(fā)病率和死亡率近年來呈現(xiàn)出下降的趨勢(shì)，但是由于胰腺癌治療手段和方法的發(fā)展滯后，其死亡率反而呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)，因胰腺癌導(dǎo)致死亡的人數(shù)占到了全部惡性腫瘤死亡患者的7%，死亡率在惡心腫瘤中上升至第4名[4]。目前單純的西醫(yī)治療手段在胰腺癌的診治中似乎已到達(dá)一個(gè)“瓶頸期”，但是祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥由于其獨(dú)特的“整體觀念和辨證論治”的理論體系，多年來在惡性腫瘤疾病的醫(yī)療實(shí)踐中可明顯提升患者機(jī)體免疫力、減輕放（化）療毒性、減少不良反應(yīng)和提高生活質(zhì)量等，療效確切，不可替代[5-8]。本研究對(duì)晚期胰腺癌患者采用自擬疏肝健脾方聯(lián)合HIFU的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，以期二者在胰腺癌的治療上取長(zhǎng)補(bǔ)短，現(xiàn)將有關(guān)資料報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年3月至2017年10月我院收治的晚期胰腺癌患者86例，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各43例。觀察組男性23例、女性20例，平均年齡（61.23±9.81）歲；卡氏（Karnofsky,KPS）功能狀態(tài)評(píng)分（55.54 ± 8.31）分；腫瘤部位：胰頭癌22例、胰體尾癌21例；病理類型：導(dǎo)管細(xì)胞癌19例、腺泡細(xì)胞癌12例、鱗腺癌12例。對(duì)照組男性21例、女性22例，平均年齡（63.56±10.23）歲；卡氏功能狀態(tài)評(píng)分（54.04±9.42）分；腫瘤部位：胰頭癌 20例、胰體尾癌23例；病理類型：導(dǎo)管細(xì)胞癌20例、腺泡細(xì)胞癌11例、鱗腺癌12例。兩組在性別、年齡、KPS評(píng)分、腫瘤部位、腫瘤病理分型、CA199值、CEA值等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＞18歲；②經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為胰腺癌；③KPS評(píng)分不低于60分；④B超可清晰顯示胰腺癌靶區(qū)；⑤最近4周內(nèi)未接受放化療治療；⑥中醫(yī)辨證分型屬肝郁脾虛證；⑦生存期預(yù)期不低于3個(gè)月；⑧本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并心、肺、肝、腎等功能嚴(yán)重異常；②可進(jìn)行外科手術(shù)治療；③具有HIFU治療禁忌癥；④臨終或病?；颊撸虎菥駹顟B(tài)異常；⑥不耐受麻醉。

三、治療方法

兩組的HIFU治療設(shè)備均采用由重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司提供的具有腫瘤病灶超聲定位、三維立體靶向掃描、實(shí)時(shí)超聲監(jiān)控、治療劑量反饋控制等功能的JC型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)。所有患者在進(jìn)行HIFU治療前均行全身麻醉，并對(duì)治療區(qū)皮膚進(jìn)行脫脂脫氣操作，根據(jù)臨床影像資料確定個(gè)體治療體位。治療參數(shù)統(tǒng)一設(shè)置：頻率0.85 MHz；焦距135 mm；功率400 W。每次30～60 min，治療隔日進(jìn)行，每周治療不超過3次。

觀察組除給與HIFU治療外，還需服用自擬疏肝健脾方（柴胡 10 g，黃芪 20 g，白芍 15 g，炒白術(shù) 15 g，厚樸 10 g，法半夏 10 g，金錢草 15 g，茯苓 10 g，茵陳蒿 20 g，大腹皮 15 g），每日1劑，每次煮取藥液400 mL，分早晚2次服用。4周為一個(gè)療程，共用藥6個(gè)療程。

四、觀察指標(biāo)

1.臨床有效性評(píng)估

卡氏功能狀態(tài)評(píng)分（KPS評(píng)分）、視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）、EORTC生命質(zhì)量評(píng)估量表（QOL-C30評(píng)分），觀察記錄兩組治療后1個(gè)月的KPS評(píng)分、VAS評(píng)分和QOL-C30評(píng)分。

2.腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)

糖類抗原 199（CA199）、癌胚抗原（CEA），觀察記錄兩組患者治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的CA199值和CEA值。

3.生存狀態(tài)

患者接受治療至死亡的時(shí)間、無進(jìn)展生存期（PFS），囑咐患者定期復(fù)診，并對(duì)患者進(jìn)行隨訪如實(shí)記錄死亡時(shí)間和PFS時(shí)間。

五、統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析處理；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組KPS評(píng)分、VAS評(píng)分、QOL-C30評(píng)分的比較

治療1個(gè)月，觀察組的KPS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，而VAS評(píng)分和QOL-C30評(píng)分卻均明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 1。

二、兩組腫瘤標(biāo)志物水平比較

治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，兩組CA199水平均逐漸降低（P＜0.001），各時(shí)點(diǎn)兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組各時(shí)間點(diǎn)CEA水平均明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

三、兩組生存情況比較

治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，通過定期的影像學(xué)檢查和隨訪對(duì)比可知，無論是患者的平均生存時(shí)間還是無進(jìn)展生存期（PFS），觀察組均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 3。

表1兩組治療1個(gè)月的KPS評(píng)分、VAS評(píng)分、QOL-C30評(píng)分比較 （x±s，分）

表2兩組腫瘤標(biāo)志物CA199和CEA水平比較 ±s，ng/mL）

表2兩組腫瘤標(biāo)志物CA199和CEA水平比較 ±s，ng/mL）

注：CA199兩組組內(nèi)兩兩比較，P均＜0.05；CEA兩組組內(nèi)兩兩比較，除*P＞0.05、#P＞0.0.5外，P均＜0.05

項(xiàng)目 組別 n 治療前 治療1個(gè)月 治療3個(gè)月 治療6個(gè)月 F值 P值CA199 觀察組 43 1458.15±40.58 1297.65±16.56 1095.64±17.72 165.60±6.56 11753.580 0.000對(duì)照組 43 1444.20±28.05 1307.00±14.83 1105.25±18.31 167.65±5.44 19351.550 0.000 F值 - 1.599 3.539 2.841 1.156 - -P值 - 0.214 0.068 0.100 0.289 - -CEA 觀察組 43 16.50±1.15 10.30±1.03* 7.15±1.18 10.00±1.41* 214.955 0.000對(duì)照組 43 16.90±1.37 15.95±1.67 10.85±1.22# 11.10±1.41# 98.606 0.000 F值 - 1.000 165.831 94.414 6.066 - -P值 - 0.324 0.000 0.000 0.018 - -

表3兩組生存時(shí)間和PFS比較 ±s，d）

表3兩組生存時(shí)間和PFS比較 ±s，d）

組別 n KPS評(píng)分 QOL—C30評(píng)分觀察組 43 72.51±6.41 59.91±3.88對(duì)照組 43 64.03±8.23 65.73±4.04 t值 - 3.655 -4.655 P值 - 0.001 0.000

討 論

雖然胰腺癌惡性程度極高，但由于胰腺解剖位置的特殊性和發(fā)病初期癥狀缺乏特異性等原因，導(dǎo)致胰腺癌起病隱匿、確診困難，具有明顯的發(fā)現(xiàn)晚、確診晚、病程短、預(yù)后差的特點(diǎn)[9-11]。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示超過85%的胰腺癌患者確診時(shí)已發(fā)展為中晚期，確診后約有5～6個(gè)月的中位生存期，不足15%的患者可以行外科根治性手術(shù)，術(shù)后1年生存率不足16%，5年生存率不足5%，而不能進(jìn)行手術(shù)的患者1年生存率不足10%[12-14]。

現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)除了首選手術(shù)治療外，介入及放化療手段對(duì)胰腺癌的臨床療效也均不令人滿意。研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)化療技術(shù)并不能顯著延長(zhǎng)胰腺癌患者的生存期，臨床收益率微乎其微，而且不可避免的導(dǎo)致消化道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎功能損害等不良反應(yīng)的發(fā)生，甚至引起繼發(fā)耐藥。因此目前醫(yī)學(xué)界針對(duì)胰腺癌的主要治療目的已轉(zhuǎn)變?yōu)榫徑飧鞣N臨床癥狀和提高患者生活質(zhì)量。

高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）作為一種具有創(chuàng)傷小、無毒副作用、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)的非介入性治療手段被我國(guó)學(xué)者率先應(yīng)用于胰腺癌的治療，取得了一定的臨床效果[15]。HIFU通過產(chǎn)生的熱量使腫瘤組織達(dá)到高溫固化的效果，并且HIFU的熱量只對(duì)直徑小于200μm的營(yíng)養(yǎng)血管產(chǎn)生作用使之達(dá)到閉塞而對(duì)直徑200μm以上的大血管基本沒有任何損傷，所以發(fā)生出血及胰瘺等并發(fā)癥的概率極低[16]。

晚期胰腺癌患者機(jī)體功能狀態(tài)極差，大部分患者的身體狀況不足以支持西醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。中醫(yī)里雖沒有胰腺癌的病名記載，但根據(jù)胰腺癌的臨床癥狀和發(fā)病特點(diǎn)，多可從中醫(yī)疾病“癥瘕”、“聚”、“黃疸”、“伏梁”等的論述中窺見一二。中醫(yī)理論以“整體觀念和辨證論治”為根本特點(diǎn)，在腫瘤疾病的治療中充分的體現(xiàn)了其增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善臨床癥狀，提升患者生活質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)[17]。本研究中針對(duì)肝郁脾虛證的胰腺癌患者運(yùn)用自擬疏肝健脾方，方中柴胡、芍藥和解少陽(yáng)、清肝膽之熱，黃芪、茯苓健脾益氣，全方共奏疏肝健脾化瘀之功。

本研究中秉承低毒有效的現(xiàn)代綠色腫瘤治療理念，將傳統(tǒng)中醫(yī)藥與HIFU相結(jié)合運(yùn)用到晚期不適用手術(shù)的胰腺癌患者的治療中，結(jié)果顯示，疏肝健脾方聯(lián)合HIFU治療晚期胰腺癌，治療1個(gè)月后KPS評(píng)分、VAS評(píng)分和QOL-C30評(píng)分體現(xiàn)的生活質(zhì)量觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）；觀察組治療后腫瘤標(biāo)志物CEA低于對(duì)照組（P<0.05）；患者無論是生存時(shí)間還是無進(jìn)展生存期 （PFS），觀察組也均長(zhǎng)于對(duì)照組 （P<0.05）。與單純的運(yùn)用HIFU相比，中西醫(yī)結(jié)合的治療方式在提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存時(shí)長(zhǎng)方面優(yōu)勢(shì)明顯。

我們相信隨著HIFU治療手段的不斷優(yōu)化，以及中醫(yī)藥更加個(gè)體化的應(yīng)用，疏肝健脾方聯(lián)合HIFU這種綠色安全、療效良好的方法能夠在晚期胰腺癌的治療中取得更加令人滿意的臨床效果。