楊曉軍 王征球 蔣 斌

胃癌是臨床消化內(nèi)科最為常見的惡性腫瘤之一，發(fā)生率約占消化系統(tǒng)惡性腫瘤的半數(shù)左右[1]，臨床有研究報道，病情處于進展期的胃癌患者5年生存率不足30%[2]，經(jīng)外科手術(shù)治療其5年生存率可提高至90%以上[3]。而我國早期胃癌檢出率遠遠不足10%[4]，絕大部分胃癌患者一經(jīng)確診病情已發(fā)展至中晚期，臨床治療已不足以取得理想效果，所以，如何提高胃癌診斷率及早接受治療在降低胃癌患者的死亡率方面具有重要意義。目前，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，臨床的廣泛應(yīng)用，已成為臨床胃腸疾病首選的診療方式之一。內(nèi)鏡檢查成為臨床診斷胃癌最常見且最有效的方式[5]。本文對2016年1月至2017年2月在我院接受內(nèi)鏡檢查并確診為胃癌的60例患者的臨床資料進行回顧性分析，對內(nèi)鏡下早期原發(fā)性胃癌的臨床病理特點進行總結(jié)，探討白光內(nèi)鏡在早期原發(fā)性胃癌診斷治療中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

一、一般資料

對2016年1月至2017年2月在我院接受內(nèi)鏡及病理檢查并確診為胃癌的60例患者的臨床資料進行回顧性分析。其中，男39例，女21例，年齡33～81歲，平均（53.32±14.64）歲，53例患者有家族胃病史?；颊吲R床均表現(xiàn)為不同程度的上腹部疼痛、貧血、嘔血、黑便、漸進消瘦或左鎖骨上淋巴結(jié)腫大等癥狀，經(jīng)臨床外科手術(shù)病理結(jié)果顯示患者均為原發(fā)性胃癌。

二、方法

利用進口的Olympus電子胃鏡對患者胃部進行常規(guī)檢查，對鏡下存在血管形態(tài)改變、黏膜僵硬、粗糙、糜爛、隆起、色澤等形態(tài)異常改變部位，用蒸餾水噴灑沖洗后，詳細觀察其病變部位大小、形態(tài)、邊界情況、質(zhì)地以及與其周圍組織顏色差異等情況，常規(guī)取材包埋、固定制片，經(jīng)0.4%靛胭脂染色處理后光學(xué)顯微鏡下放大觀察并記錄其組織類型、浸潤程度、分化程度以及是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，然后活檢送組織病理學(xué)檢查，明確診斷后行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)或手術(shù)切除病灶治療。

結(jié) 果

一、病灶部位分布

60例患者經(jīng)內(nèi)鏡檢查與外科手術(shù)確診共有早期原發(fā)性胃癌病灶67處，其中，2例患者有2處病灶，1例患者有3處病灶，1例患者有4處病灶。病變位置主要分布在患者胃竇、胃體、胃角、胃底/賁門處，所占比例分別為32.84%、20.90%、22.39%、23.88%，其中，病灶主要分布在胃竇大彎（10.45%）、后壁（8.96%）、小彎（8.96%）、胃體小彎（10.45%）以及胃角小彎（13.43%）、胃底/賁門后壁（14.93%）幾個部位，詳細分布情況見表1。

二、內(nèi)鏡下病灶形態(tài)特征及病理分類

67處病灶主要以0-Ⅱ型為主，占85.05%（57/67），其次是0-Ⅰ型，占13.43%（9/67），僅有 1處病灶為 0-Ⅲ型，占1.49%，其中又以 0-Ⅱc型患者最多，占 55.22%（37/67），其次是0-Ⅱa型病灶，占22.39%，以0-Ⅰp、0-Ⅲ型病灶最少，僅占1.49%。內(nèi)鏡下觀察67處病灶形態(tài)特征：病變部位發(fā)紅50處（74.63%），少數(shù)病變部位可見發(fā)白或紅白相間（17.91%、7.46%），病變部位邊界清晰62處（92.54%），鏡下明顯可見病

資料與方法

變表面呈不規(guī)則形狀60處（89.55%），病變部位周圍可見明顯黏膜萎縮、腸化現(xiàn)象56處（83.58%），少數(shù)病灶鏡下觀察病變部位邊緣可見明顯的“毛刺征”或表面有白色不透明物、明顯潰瘍、出血癥狀（見圖1）。

表1 67處早期原發(fā)性胃癌病灶分布情況 [n（%）]

經(jīng)病理分析發(fā)現(xiàn)，9處0-Ⅰ型病灶均為分化型癌，鏡下觀察均可見明顯清晰的邊界特征與不規(guī)則表面，多見病變部位明顯發(fā)紅或周圍組織黏膜萎縮、腸化現(xiàn)象，少數(shù)患者可見病變部位發(fā)白、或表面邊緣“毛刺征”、潰瘍、自發(fā)性出血以及表面有不透明白色物質(zhì)。57處0-Ⅱ型病灶中分化型癌占89.47%（51/57），未分化癌占 10.53%（6/57），其中患者病變部位邊界清晰、不規(guī)則表面仍是其最明顯的病理特征。1處0-Ⅲ型病灶病理顯示為分化型癌，鏡下可見病灶明顯發(fā)紅、邊界清晰有“毛刺征”、不規(guī)則表面且有白色不透明物質(zhì)、周圍黏膜組織明顯腸化、萎縮、并發(fā)潰瘍以及自發(fā)性出血等特征，占1.49%。詳細分布情況見表2。

三、病灶大小與其內(nèi)鏡下形態(tài)特征

經(jīng)內(nèi)鏡觀察67處病灶直徑均在0.3～6.5 cm之間，平均（1.67±0.54）cm，其中，直徑≤0.5 cm的微小胃癌有 5處，占7.46%（5/67），均為0-Ⅱ型分化型癌，鏡下觀察主要表現(xiàn)為病變部位發(fā)紅、邊界清晰、周圍黏膜組織腸化、萎縮等現(xiàn)象，少見有形態(tài)發(fā)白、表面不規(guī)則且有不透明白色物質(zhì)或自發(fā)性出血現(xiàn)象；0.5 cm＜直徑≤1.0 cm的小胃癌病灶有16處，占23.88%（16/67），除 1處病灶為 0-Ⅰ型，其余 15處均為0-Ⅱ型，包括1處0-Ⅱ型未分化型癌；直徑＞1.0 cm胃癌病灶共有46處，小胃癌與病灶直徑＞1.0 cm胃癌患者鏡下觀察均可見病變部位明顯發(fā)紅、邊界清晰、不規(guī)則表面及周圍黏膜組織腸化、萎縮等特征，與微小胃癌病灶相比，除其表面不規(guī)則比例明顯增加[小胃癌87.5%（14/16）、直徑 ＞1.0 cm胃癌97.83%（45/46）、微小胃癌 20%（1/5）]，其分化程度比例、形態(tài)改變情況無明顯差異，可見在較大病灶中其病變表面不規(guī)則改變是其最明顯特征，而在微小胃癌與小胃癌病灶中其邊界清洗比例 （均為100%）、周圍黏膜組織腸化、萎縮比例（100%、81.27%）均較高，有助于在臨床診斷中微小胃癌與小胃癌病灶的發(fā)現(xiàn)。詳細分布情況見表3。

表2內(nèi)鏡病變的形態(tài)特征和病理分型 （n）

四、內(nèi)鏡檢查與病理診斷結(jié)果比較

內(nèi)鏡檢查與病理診斷結(jié)果比較見表4。

討 論

胃鏡檢查是臨床應(yīng)用于早期原發(fā)性胃癌最常用的診斷手段之一，由于早期原發(fā)性胃癌無明顯特異性臨床表現(xiàn)，極易發(fā)生漏診、誤診情況。所以，對于那些既往有多年胃病史且接受長時間對癥治療效果不佳或病情加劇的患者以及那些有糜爛性胃炎、胃潰瘍、腫瘤疾病史、不明原因的消化道自發(fā)性出血、消瘦等情況患者在接受臨床檢查時要特別關(guān)注其是否是癌變引起的[7]。

圖1內(nèi)鏡下病灶形態(tài)特征

表3病灶大小與其內(nèi)鏡下形態(tài)特征 （n）

表4內(nèi)鏡檢查與病理診斷結(jié)果比較

本文研究結(jié)果顯示，60例早期原發(fā)性胃癌患者經(jīng)白光內(nèi)鏡檢查出了67處病灶，病變部位發(fā)紅50處（74.63%），少數(shù)病變部位可見發(fā)白或紅白相間（17.91%、7.46%），病變部位邊界清晰62處（92.54%），鏡下明顯可見病變表面呈不規(guī)則形狀60處（89.55%），病變部位周圍可見明顯黏膜萎縮、腸化現(xiàn)象56處（83.58%），少數(shù)病灶鏡下觀察病變部位邊緣可見明顯的“毛刺征”或表面有白色不透明物、明顯潰瘍、出血癥狀，提示病變部位邊界清晰、不規(guī)則表面或發(fā)紅、周圍黏膜萎縮、腸化現(xiàn)象是早期原發(fā)性胃癌最常見且最明顯的病理特征。Abbaszadegan等在研究中有記載普通白光內(nèi)鏡下病變部位邊界明顯清晰且表面結(jié)構(gòu)或顏色形態(tài)不規(guī)則可作為早期評估胃癌的重要指標(biāo)[8-9]。與上述觀點大致一致。此外，針對白光內(nèi)鏡下病灶邊界、結(jié)構(gòu)顯示不清時，可以利用靛胭脂染色處理及鏡下放大觀察其病灶邊界及表面結(jié)構(gòu)情況，進而對其病灶良惡性病變情況進行判斷[10]。病灶表面有不規(guī)則“毛刺征”是浸潤性腫瘤生長的主要特征之一[11]，研究中早期原發(fā)性胃癌患者病灶有明顯“毛刺征”的比例為35.82%（24/67），可以為凹陷型早期胃癌的診斷提供參考[9]。文獻有報道，當(dāng)早期胃癌且伴有潰瘍表現(xiàn)時，有很大的可能會發(fā)生深層浸潤，增加臨床治療難度且直接影響臨床治療效果[12]。本文研究顯示67處病灶中有14.93%病灶具有潰瘍表現(xiàn)。病灶表面不透明白色物質(zhì)常見于隆起型病變，在胃癌中超過80%病灶表面不透明白色物質(zhì)分布不規(guī)則，但在胃腺瘤病變中病灶表面不透明白色物質(zhì)均呈規(guī)則分布，所以，在內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶表面有不透明白色物質(zhì)時應(yīng)仔細觀察其分布是否規(guī)律，以此判斷其良惡性病變性質(zhì)[13]。新生腫瘤由于不具備完整的血管壁而容易發(fā)生自發(fā)性出血[14]。本文67處病灶少量存在自發(fā)性出血特征。由此可見，鏡下病灶邊緣“毛刺征”或表面有白色不透明物、潰瘍、自發(fā)性出血等現(xiàn)象可作為早期胃癌診斷的輔助性參考指標(biāo)[15]。本文67處病灶均出現(xiàn)發(fā)紅或發(fā)白改變，說明在內(nèi)鏡檢查中病灶顏色變化是早期胃癌診斷的重要線索[16]。在早期胃癌病理研究中，有報道指出，未分化型癌多以凹陷型病變?yōu)橹饕卣?，分化型癌多表現(xiàn)為凹陷型病變與隆起型病變，且絕大部分0-Ⅰ型、0-Ⅱa型病灶為分化型癌[17]。本文研究顯示，67處病灶中除6處0-Ⅱ型病灶為未分化型，其余61處病灶均為分化型。目前臨床認為胃部黏膜組織腸化、萎縮是癌前病變重要特征，大面積的黏膜組織腸化、萎縮極有可能惡變發(fā)展成胃癌。有研究報道胃部黏膜組織嚴(yán)重萎縮、腸化的患者在未來10內(nèi)惡化發(fā)展成胃癌的發(fā)生率在9%左右，雖然發(fā)生率不高，但在臨床萎縮性胃炎患者的臨床檢查診斷過程中應(yīng)該警惕其胃癌的可能[18-19]。

綜上所述，臨床早期原發(fā)性胃癌無明顯特異性臨床表現(xiàn)，白光內(nèi)鏡下觀察病灶病變部位邊界清晰、不規(guī)則表面或發(fā)紅、周圍黏膜萎縮、腸化現(xiàn)象是早期原發(fā)性胃癌最常見且最明顯的病理特征，少見邊緣“毛刺征”或表面有白色不透明物、潰瘍、自發(fā)性出血，加強上述病灶特征的觀察對早期胃癌的診斷、鑒別有重要的參考意義。臨床診斷應(yīng)該重視既往有胃病史、胃大部切除史、腫瘤疾病史、不明原因的消化道自發(fā)性出血、消瘦等情況患者是否為早期癌變。