李蕾蕾 李 強(qiáng)
我國(guó)消化道腫瘤的發(fā)病率長(zhǎng)期處于各類惡性腫瘤前列,嚴(yán)重危害居民的健康水平。消化道腫瘤的臨床癥狀不典型,多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)處于晚期,給治療和預(yù)后帶來很大困難。近些年來隨著消化道內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展以及人們對(duì)自身健康狀況的關(guān)注,消化道早癌的檢出率有上升趨勢(shì)。消化道早癌是指癌細(xì)胞浸潤(rùn)局限于黏膜層或黏膜下層的消化道癌癥[1],包括早期食管癌、早期胃癌及早期大腸癌。因療效確切及復(fù)發(fā)率低,傳統(tǒng)治療方法首選外科手術(shù),但是卻存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn),而黏膜剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection,ESD)與黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)的發(fā)展彌補(bǔ)了外科手術(shù)的不足。ESD在治療消化道早癌的臨床療效方面與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比差異不顯著[1]。且ESD在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率等方面均顯著優(yōu)于外科手術(shù)。但ESD和EMR兩種治療方法均有局限性,目前國(guó)外已有文獻(xiàn)對(duì)兩種治療方法進(jìn)行比較的報(bào)道研究,國(guó)內(nèi)也偶有報(bào)道。本研究通過回顧性分析我院采用ESD和EMR治療消化道早癌的治療情況,對(duì)比兩者的療效及并發(fā)癥情況,現(xiàn)報(bào)道如下。
資料與方法
回顧性分析2016年5月至2017年5月于我院經(jīng)臨床檢查及病理確診行ESD或EMR治療消化道早癌的106例患者,診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)消化道早期或癌前病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)(2010)[2]。術(shù)前均告知患者疾病可選的手術(shù)方法及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)患者自愿選擇的治療方法分為ESD組和EMR組。術(shù)后病變組織均送病檢確診。其中,ESD組50例,男性 33例,女性 27例,平均年齡(58.4±6.7)歲;EMR 組56例,男性31例,女性25例,平均年齡(60.1±8.2)歲。兩組性別、年齡等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查,排除禁忌癥。ESD治療方法參考文獻(xiàn)[3],利用腫瘤組織不被1.5%盧戈液著色的原理做標(biāo)記,沿著腫瘤邊界外5 mm處每隔2 mm做一標(biāo)記。黏膜下層注射液體與固有肌層分離,便于完整切除腫瘤,同時(shí)減少出血及穿孔。若病變范圍較大,則注射液中加用1%透明質(zhì)酸鈉。采用鉤刀沿標(biāo)記外沿環(huán)形切開,若腫瘤范圍較小,直接使用圈套器剝離,若范圍較大或伴有潰瘍時(shí),應(yīng)通過黏膜下注射保持病灶部位充分抬舉,然后再剝除。術(shù)中根據(jù)病灶情況選擇合適的治療內(nèi)鏡和附件。術(shù)后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行預(yù)防性止血處理。EMR治療方法參考文獻(xiàn)[4],首先在距病灶邊緣5 mm處做標(biāo)記點(diǎn),用內(nèi)鏡注射針在病灶周黏膜下注射生理鹽水+透明質(zhì)酸鈉+美蘭,使黏膜與肌層分離,呈抬舉征陽(yáng)性,避免切除時(shí)損傷肌層,降低出血及穿孔發(fā)生率。若病灶直徑>20 mm,則使用圈套器分次切除,注意觀察出血情況,及時(shí)做相應(yīng)處理。術(shù)后送檢病變組織進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。術(shù)后3月進(jìn)行復(fù)查。
觀察比較兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、病變直徑、一次性切除率(病灶一次性完整大塊切除)、出血率(術(shù)中或術(shù)后出血)、穿孔率(內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)穿孔或術(shù)后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腹部游離氣體)、復(fù)發(fā)率。
采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以x±s表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以%表示,采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
ESD組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于EMR組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);ESD組病變直徑顯著大于EMR組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。ESD組一次性切除率為96.00%(48/50),明顯高于與 EMR 組的 83.93%(47/56),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 4.139,P = 0.042)。
表1兩組手術(shù)時(shí)間及病變直徑比較 (x±s)
ESD組出血率(34.00%)和穿孔發(fā)生率(10.00%)均顯著高于EMR組 (10.71%,0.00%),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。EMR組局部復(fù)發(fā)率(16.07%)顯著高于ESD組(P<0.05)。 見表 2。
表2兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 [n(%)]
經(jīng)過近年來科技水平的發(fā)展,內(nèi)鏡黏膜剝除術(shù)(ESD)和起源于20世紀(jì)80年代日本的內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)已逐漸取代了傳統(tǒng)外科手術(shù)或腹腔鏡手術(shù),成為某些消化道腫瘤(如早癌、癌前病變等)的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。ESD和EMR與外科手術(shù)相比,具有微創(chuàng)性、完全切除率高、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),有文獻(xiàn)報(bào)道早癌EMR術(shù)后5年生存率與外科手術(shù)相比差異不顯著[1],遠(yuǎn)期效果較好。
張志宏等[5]的研究指出ESD治療胃食管早癌的病變范圍明顯大于EMR。本研究結(jié)果顯示ESD組的平均病變直徑大于EMR組,表明ESD可能更適合治療病變范圍較大的消化道早癌。經(jīng)過組織病理學(xué)分析確認(rèn),本研究ESD組一次切除率 96.00%(48/50), 明顯高于 EMR 的 83.93%(47/56),兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。一次性切除率與腫瘤的殘留及復(fù)發(fā)情況顯著相關(guān),結(jié)果表明,ESD組的復(fù)發(fā)率顯著低于EMR組。因此,可以認(rèn)為相同條件下ESD治療的療效優(yōu)于EMR。
比較兩組并發(fā)癥情況可知,ESD組出血發(fā)生率顯著高于EMR組,分析原因可能是由于ESD組手術(shù)相對(duì)復(fù)雜,對(duì)于術(shù)者的手術(shù)操作技術(shù)要求較高,且總體手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于EMR組,而EMR手術(shù)則相對(duì)較簡(jiǎn)單,加之手術(shù)侵襲性低,因此出血率較低。劉嵐等[6]通過對(duì)11篇文獻(xiàn)共5 003例患者的META分析結(jié)果顯示,ESD組穿孔率顯著高于EMR組。本研究通過對(duì)兩組間穿孔率的比較發(fā)現(xiàn),ESD組患者的術(shù)后穿孔率顯著高于EMR組,以上結(jié)果均提示ESD手術(shù)方法的安全性低于EMR,與賀瓊等[7]研究的結(jié)論不同。分析可能是病變自身的特性以及研究對(duì)象間存在個(gè)體差異有關(guān)。一旦在手術(shù)過程中出現(xiàn)穿孔,應(yīng)視情況采取相應(yīng)的搶救措施,若穿孔嚴(yán)重則需轉(zhuǎn)外科手術(shù)搶救。有文獻(xiàn)指出,黏膜下層注射透明質(zhì)酸鈉能預(yù)防穿孔,令ESD治療的安全性提高。
綜上所述,與EMR相比,ESD一次切除率較高,術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較低,總體治療療效較好,但是ESD對(duì)手術(shù)操作者的要求較高,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),并且存在出血及術(shù)后穿孔并發(fā)癥較高的風(fēng)險(xiǎn),在今后工作中應(yīng)該注意培養(yǎng)操高水平的操作醫(yī)師。而EMR由于侵襲性較小,安全性相對(duì)較高,但是卻存在術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高的缺點(diǎn)。隨著兩種治療方法在臨床上的推廣應(yīng)用,進(jìn)一步提高治療效果,縮短手術(shù)時(shí)間及減少并發(fā)癥的發(fā)生率是臨床工作者們應(yīng)該關(guān)注的重點(diǎn)。