趙 瑜

鼻咽癌患者因其特殊性而進(jìn)食困難或不能通過(guò)正常方式進(jìn)食，所以采用何種方式給予患者適合的營(yíng)養(yǎng)支持在減少患者化療期間并發(fā)癥發(fā)生[1]，提高患者預(yù)后及促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)等方面發(fā)揮重要作用[2]。相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)研究顯示，對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更符合機(jī)體的生理需求，給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，食物可以對(duì)機(jī)體胃腸道產(chǎn)生刺激作用，激活胃腸道內(nèi)的分泌軸，對(duì)膽、胃、腸、胰腺等的分泌功能進(jìn)行調(diào)控，增加胃腸道的蠕動(dòng)速度和胃腸黏膜生長(zhǎng)速度，從而減少細(xì)菌毒素的產(chǎn)生[3-4]。本研究總結(jié)了早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)我院2017年5～12月收治的鼻咽癌患者化療促進(jìn)效果，并對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)支持后胃腸道功能恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年5～12月在我院化療的92例鼻咽癌患者為研究對(duì)象，所有患者均在根治術(shù)后接受化療，按營(yíng)養(yǎng)支持方式的不同分為研究組（50例）和對(duì)照組（42例），研究組采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，而對(duì)照組采取常規(guī)的全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。兩組性別、體重、年齡、TNM分期等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者均同意參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考湖北省腫瘤學(xué)術(shù)大會(huì)上制定的 《鼻咽癌診療規(guī)范》對(duì)所有患者進(jìn)行診斷[5]。

表1兩組一般資料比較

2.納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡35～80歲；②根治術(shù)后接受化療者；③首次患鼻咽癌者；④預(yù)計(jì)生存期超過(guò)6個(gè)月；⑤患者及家屬同意參加本研究。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)

①血液病患者；②嚴(yán)重肝腎功能障礙者；③并發(fā)其他嚴(yán)重疾病者；④無(wú)法參與或完成此研究者。

三、營(yíng)養(yǎng)支持方法

所有患者進(jìn)行手術(shù)24 h內(nèi)，給予全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。研究組患者在確定無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀后采用鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)鼻飼管每天均勻輸注500 mL等滲葡萄糖溶液，速度控制在25～35 mL/h，在患者接受1 d的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后,可以將速度調(diào)整為50～85 mL/h，之后每24 h可將輸注速度增加25 mL/h，但最大輸注速度為120 mL/h，同時(shí)，每天通過(guò)鼻飼管給予患者150～250 mL腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，患者每天攝入的能量和氮量分別大于120 kJ/kg和0.20 g/kg，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的主要成分為葡萄糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、礦物質(zhì)和多種必需微量元素。對(duì)照組患者手術(shù)24 h后采用靜脈滴注的方式給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，給予對(duì)照組患者的營(yíng)養(yǎng)液主要成分為復(fù)方氨基酸、氯化鉀、脂溶性維生素、水溶性維生素和多種必需微量元素，保證患者每天攝入的能量和氮量分別大于120 kJ/kg和0.20 g/kg。兩組患者給予營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間均為7 d。

四、觀察指標(biāo)

1.化療療效

通過(guò)回訪對(duì)患者入院后3個(gè)月化療期間的死亡、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

采用實(shí)體瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)1.1（RECIST）[6]對(duì)兩組患者臨床治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、病情穩(wěn)定（SD）、疾病進(jìn)展（PD）四個(gè)等級(jí)。 有效率（RR）＝（CR+PR）/n×100%，疾病控制率（DCR）＝（CR+PR+SD）/n×100%。

2.化療不良反應(yīng)

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）抗腫瘤藥物不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，不良反應(yīng)程度分為0-Ⅳ級(jí)，評(píng)價(jià)時(shí)間為用藥物后的3個(gè)月時(shí)間。并統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腎功能異常、肝功能異常、口腔潰瘍、血小板減少及中性粒細(xì)胞減少等毒副作用情況。

3.胃腸道功能評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)和統(tǒng)計(jì)患者在入院時(shí)及接受營(yíng)養(yǎng)支持3個(gè)月后胃腸道功能情況，胃腸道功能評(píng)價(jià)分為3個(gè)等級(jí)，檢測(cè)到患者腹部脹氣，腸鳴音減弱為l級(jí)；檢測(cè)到患者腹部高度脹氣，腸鳴音接近消失為2級(jí)；當(dāng)檢測(cè)到患者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或應(yīng)激性潰瘍出血時(shí)評(píng)價(jià)為3級(jí)。入院時(shí)及接受營(yíng)養(yǎng)支持3個(gè)月同一時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。

并檢測(cè)兩組患者治療前后血清中白蛋白水平、轉(zhuǎn)鐵白蛋白水平、血紅白蛋白水平及前白蛋白水平。

對(duì)兩組患者治療前后腸黏膜屏障功能進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)價(jià)，主要包括血清二胺 氧化酶（DAO）、脂多糖（LPS），患者尿液中乳果糖/甘露醇比值（L/M）、D-乳酸。

五、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、兩組預(yù)后情況

患者接受營(yíng)養(yǎng)支持3個(gè)月，研究組死亡、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的比例均略低于對(duì)照組，但差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見(jiàn)表 2。

二、兩組化療療效比較

研究組化療療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），化療有效率、疾病控制率均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

三、兩組不良反應(yīng)情況

研究組肝功能異常、血小板減少的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；惡心、嘔吐，腎功能異常，口腔潰瘍，中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生率均略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組腹瀉的發(fā)生率略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

四、兩組營(yíng)養(yǎng)支持前后腸黏膜屏障功能變化情況

入院時(shí)，兩組DAO、LPS、尿L/M、D-乳酸水平相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；營(yíng)養(yǎng)支持3個(gè)月后，兩組DAO、LPS、尿L/M、D-乳酸水平均較入院時(shí)明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），但研究組 DAO、LPS、尿 L/M、D-乳酸水平均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.001）。 見(jiàn)表 5。

討 論

營(yíng)養(yǎng)支持通常是指對(duì)于患者進(jìn)行臨床治療時(shí)，為提高臨床治療效果、緩解疾病癥狀及增強(qiáng)患者免疫力，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)基本原理對(duì)患者進(jìn)行合理的膳食營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，在臨床上也被稱為營(yíng)養(yǎng)治療。患者營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)使機(jī)體免疫力下降，使患者生活質(zhì)量下降，而一些疾病因其特殊原因而造成患者不能直接進(jìn)食，導(dǎo)致不能及時(shí)獲得充足的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，甚至可能造成多器官出現(xiàn)功能衰竭，所以采取營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于改善這類患者營(yíng)養(yǎng)不足的情況具有明顯的改善作用[8]。

對(duì)于鼻咽癌患者化療期間具有進(jìn)食困難或無(wú)法進(jìn)食的特點(diǎn)，長(zhǎng)期采用全腸外的營(yíng)養(yǎng)支持很可能會(huì)造成患者胃腸黏膜萎縮，通透性增加，從而導(dǎo)致胃腸道功能出現(xiàn)紊亂和障礙。對(duì)患者采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方式可以促進(jìn)為胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)門靜脈系統(tǒng)輸送至肝臟后，即可以對(duì)胃腸道內(nèi)蛋白質(zhì)及相關(guān)激素的合成及分泌發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用，與全腸外營(yíng)養(yǎng)支持相比較，早期腸內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)支持可以更好的維持胃腸黏膜的功能和完整性[9]。

表2兩組營(yíng)養(yǎng)支持后3個(gè)月死亡、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況 [n（%）]

表3兩組化療療效比較 [n（%）]

表4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n（%）]

表5兩組營(yíng)養(yǎng)支持前后腸黏膜屏障功能變化情況 ±s）

表5兩組營(yíng)養(yǎng)支持前后腸黏膜屏障功能變化情況 ±s）

注：* 與入院時(shí)比較，P<0.001；#采用 t′檢驗(yàn)

組別 n DAO（kU/L） LPS（EU/mL） 尿 L/M D-乳酸（μg/mL）入院時(shí) 治療后 入院時(shí) 治療后 入院時(shí) 治療后 入院時(shí) 治療后研究組 50 2.44±0.36 2.86±0.32* 1.19±0.14 1.38±0.21* 0.07±0.03 0.09±0.02* 4.75±0.81 5.42±0.51*對(duì)照組 42 2.51±0.31 4.69±0.47* 1.21±0.12 3.15±0.28* 0.08±0.03 0.16±0.02* 4.92±0.74 8.06±0.87*t值 - 0.989 22.109 0.728 34.603 1.593 16.722 1.043 17.324#P值 - 0.325 0.000 0.469 0.000 0.115 0.000 0.300 0.000

DAO是一種在多種胺類代謝中發(fā)揮作用的細(xì)胞內(nèi)酶，其主要位于小腸黏膜上層絨毛中，DAO的活性與胃腸道黏膜屏障的完整性及損傷程度成相關(guān)性。LPS是一種對(duì)宿主具有毒性作用的脂多糖，當(dāng)細(xì)菌死亡后會(huì)向胃腸道內(nèi)釋放大量的LPS，這些LPS被胃腸道吸收進(jìn)入血液循環(huán)后，會(huì)造成患者發(fā)熱和微循環(huán)障礙[10]。尿液中L/M比值可以直觀、準(zhǔn)確的反應(yīng)胃腸道黏膜的通透性，當(dāng)胃腸道黏膜屏障功能受到損傷后會(huì)使其通透性增加，L/M比值則會(huì)增大。D-乳酸是一種胃腸道內(nèi)固有菌的代謝物，當(dāng)胃腸道黏膜屏障功能受到損傷，通透性增加后，大量D-乳酸被胃腸道吸收進(jìn)入血液循環(huán)[11]。

本研究顯示對(duì)鼻咽癌患者化療期間進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持，可以更好的恢復(fù)胃腸道的功能，提高患者化療效果及預(yù)后效果，該方法可以在臨床上推廣應(yīng)用，對(duì)提高鼻咽癌患者預(yù)后及化療生活質(zhì)量具有重要作用。