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        腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療早期胃癌對患者免疫功能、凝血功能的影響

        2018-08-31 06:47:18
        現(xiàn)代消化及介入診療 2018年3期
        關(guān)鍵詞:根治術(shù)生存率胃癌

        魏 俊

        胃癌是發(fā)生于胃黏膜上皮的一種惡性腫瘤。在我國,胃癌發(fā)病率在各種惡性腫瘤中高居首位。胃癌在臨床中分為早期、進(jìn)展期及晚期,因胃癌病情發(fā)展快,可通過血行轉(zhuǎn)移、直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移及腹膜種植轉(zhuǎn)移進(jìn)行擴(kuò)散,因此對早期胃癌患者及時采取有效治療措施有利于提高患者生存率。據(jù)相關(guān)資料表明[1],胃癌患者的免疫功能將會受到抑制,且經(jīng)手術(shù)治療后,受應(yīng)激反應(yīng)與手術(shù)創(chuàng)傷的影響,其免疫功能將會進(jìn)一步被抑制,故胃癌患者術(shù)后免疫功能的狀態(tài)對胃癌的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)有著直接的影響。此外,應(yīng)激反應(yīng)與手術(shù)創(chuàng)傷能增加血栓激活產(chǎn)物,改變機(jī)體凝血狀態(tài),最終引發(fā)靜脈血栓[2]。當(dāng)前,臨床常采用傳統(tǒng)開腹術(shù)與腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療胃癌,但此類手術(shù)治療胃癌對其凝血功能、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及免疫細(xì)胞的水平的影響研究還較少。故我院針對2014年5月至2017年5月收治的胃癌患者行傳統(tǒng)開腹術(shù)與腹腔鏡下胃癌根治術(shù)進(jìn)行治療,旨在研究腹腔鏡下胃癌根治術(shù)對患者免疫細(xì)胞水平及凝血功能的影響,以此為臨床研究提供相關(guān)的可行性依據(jù),現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

        資料與方法

        一、一般資料

        本次研究對象納入2014年5月至2017年5月我院收治的胃癌患者300例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對照組,各150例。治療組男性76例,女性74例,年齡41~78歲,平均(61.7±3.5)歲;腫瘤直徑 1.0~6.0 cm,平均(3.2±1.5)cm;腫瘤部位:胃底賁門29例,胃體52例,胃竇 69例;腫瘤分期:Ⅰ期32例,Ⅱ期40例,Ⅲ期55例,Ⅳ期23例。對照組男性 79例,女性71例,年齡40~80歲,平均(63.4±4.6)歲;腫瘤直徑 1.0~7.0 cm,平均(3.5±1.4)cm;腫瘤部位:胃底賁門28例,胃體49例,胃竇73例;腫瘤分期:Ⅰ期31例,Ⅱ期43例,Ⅲ期58例,Ⅳ期18例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位及腫瘤分期等一般資料比較均無明顯差異(P>0.05),具有分組研究價值。

        二、入選標(biāo)準(zhǔn)

        1.納入標(biāo)準(zhǔn)

        ①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為胃癌患者;②血常規(guī)及重要臟器功能正常者;③無手術(shù)相關(guān)禁忌癥者;④經(jīng)影像學(xué)檢查未見肺、肝等部位胃癌轉(zhuǎn)移者;⑤本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn),患者自愿參加并簽署同意書。

        2.排除標(biāo)準(zhǔn)

        ①有嚴(yán)重肝腎及心肺功能不全者;②近期使用影響凝血功能的相關(guān)藥物者;③有靜脈栓塞疾病史及血液高凝疾病史者;④臨床資料不全及治療依從性差者。

        三、手術(shù)方法

        1.對照組

        行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療,具體操作方法如下[3]:①給予患者全身麻醉后,行氣管插管,為患者開腹并充分暴露病變部位,觀察腫瘤的浸潤深度、大小、病理類型及有無淋巴結(jié)腫大,對患者淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,并對其清掃數(shù)量進(jìn)行記錄;②黏膜內(nèi)小胃癌與黏膜下癌行D1術(shù)切除腫瘤,但切除胃體部或以上部位的腫瘤時,應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍,防止出現(xiàn)漏診、漏切等情況發(fā)生;③多發(fā)癌及癌癥腫瘤大小為2~4 cm時行D2術(shù)切除腫瘤;腫瘤切除后,對腹腔進(jìn)行逐層縫合,并將抗菌類藥物涂抹于切口處,以避免切口感染。手術(shù)完成后,將切除標(biāo)本送檢,以檢驗(yàn)?zāi)[瘤的病理類型。

        2.治療組

        行腹腔鏡下胃癌根治術(shù),具體操作方法[4]如下:①在患者兩側(cè)鎖骨中線的肋緣下5~6 cm處及左腋前方與肚臍平行的肋緣下2~3 cm分別做5 mm與10 mm的弧形切口,便于腹腔鏡進(jìn)行操作,同時將與切口大小、長度相等的套管針放置于切口內(nèi);②為患者行CO2人工氣腹,并將壓力調(diào)至12~14 mmHg,再通過腹腔鏡觀察患者腫瘤病變部位及腫瘤在體內(nèi)的轉(zhuǎn)移情況,以此確定切除腫瘤的手術(shù)方式及切除步驟;③清掃患者腫瘤附近的淋巴結(jié)并做胃癌根治術(shù),將患者十二指腸懸韌帶20 cm處的系膜與空腸切斷,再順空腸遠(yuǎn)端將吻合器置入,并通過食管與結(jié)腸做側(cè)端吻合,將食管腹膜與空腸漿膜層縫合,再將吻合口下方位置的空腸和食管空腸結(jié)合處的空腸近端和遠(yuǎn)端空腸的斷裂端吻合,并重建消化系統(tǒng),將引流管放置于內(nèi),封閉腹腔,并查看創(chuàng)面是否有活動性出血、吻合位置的吻合情況,并將切除標(biāo)本送檢。

        四、觀察指標(biāo)

        ①采用流式細(xì)胞儀檢測患者免疫細(xì)胞CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平;②采用凝血功能自動檢測儀檢測兩組患者凝血功能,包括INR(國家標(biāo)準(zhǔn)化比值)、PT(凝血酶原時間)、FIB(纖維蛋白原)、APTT(活化部分凝血酶原時間);③記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況;④術(shù)后隨訪2年,記錄兩組患者術(shù)后生存率。

        五、統(tǒng)計方法

        采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計數(shù)資料以%表示,采用χ2檢驗(yàn),計量資料以x±s表示,采用t檢驗(yàn)。P<0.05為表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

        結(jié) 果

        一、兩組手術(shù)前后免疫細(xì)胞水平比較

        術(shù)前,兩組免疫細(xì)胞 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P > 0.05);術(shù)后,兩組免疫細(xì)胞 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均有所下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.001),但治療組免疫細(xì)胞 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表1。

        二、兩組手術(shù)前后凝血功能比較

        術(shù)前,兩組 INR、PT、FIB、APTT比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后,兩組INR、PT、APTT與術(shù)前比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);但兩組FIB均明顯上升,且觀察組明顯高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

        三、兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥比較

        治療組手術(shù)時間、術(shù)中出血量較均明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.001)。治療組術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例,肺部感染3例,發(fā)熱4例;對照組術(shù)后出現(xiàn)切口感染10例,肺部感染9例,發(fā)熱13例。治療組并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%,顯著少于對照組的21.33%(P<0.001)。見表3。

        四、兩組術(shù)后生存率比較

        術(shù)后隨訪2年,治療組6個月、1年、2年生存率分別為98.67%、95.33%、72.67%,對照組6個月、1年、2年生存率分別為97.33%、94.00%、70.00%。兩組6個月、1年、2年生存率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

        討 論

        胃癌是臨床常見病之一,好發(fā)于>50歲以上人群,但隨人們飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變,胃癌發(fā)病率逐年上升且呈年輕化的發(fā)展趨勢,嚴(yán)重威脅著患者的生命健康[5]。當(dāng)前,臨床治療早期胃癌多采取胃癌根治術(shù),早期行胃癌根治術(shù)可有效延長患者生命,改善患者生活質(zhì)量,但因該術(shù)式為有創(chuàng)治療方式,對患者凝血功能及免疫細(xì)胞水平會造成不同程度的影響[6]。故及時找出手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,對凝血功能與免疫細(xì)胞水平影響較小,術(shù)后并發(fā)癥少的手術(shù)治療方式是當(dāng)前臨床醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的問題。

        表1兩組手術(shù)前后免疫細(xì)胞水平比較 ±s)

        表1兩組手術(shù)前后免疫細(xì)胞水平比較 ±s)

        注:*與術(shù)前比較,P<0.001

        組別 n CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后治療組 150 43.46±3.17 30.15±2.34* 27.81±2.05 25.08±3.92* 1.56±0.21 1.20±0.15*對照組 150 43.28±3.09 23.41±2.55* 27.76±3.96 22.84±3.79* 1.56±0.18 1.02±0.17*t值 - 0.498 23.851 0.137 5.031 0.000 9.724 P值 - 0.619 0.000 0.891 0.000 1.000 0.000

        表2兩組手術(shù)前后凝血功能比較 (±s)

        表2兩組手術(shù)前后凝血功能比較 (±s)

        注:*與術(shù)前比較,P<0.001

        組別 n INR(%) PT(s) FIB(g/L) APTT(s)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后治療組 150 1.08±0.20 1.06±0.14 12.63±0.71 12.60±0.72 2.57±0.50 4.52±1.06* 29.58±4.35 29.39±4.50對照組 150 1.08±0.19 1.04±0.17 12.79±0.68 12.54±0.67 2.71±0.48 3.46±1.09* 29.37±4.01 29.28±4.15 t值 - 0.000 1.112 1.993 1.370 0.707 6.122 0.435 0.221 P值 - 1.000 0.267 0.057 0.172 0.480 0.000 0.664 0.826

        近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)被逐漸廣泛應(yīng)用于胃癌根治術(shù)中,并取得了滿意效果。該術(shù)式為一種微創(chuàng)方法,較傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時間短、出血量少、切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),因而易被患者接受,并深受臨床工作者青睞[7]。本研究結(jié)果顯示,治療組行腹腔鏡手術(shù)治療的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥明顯少于行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的對照組,提示對早期胃癌患者行腹腔鏡下胃癌根治術(shù),可縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量,且術(shù)后并發(fā)癥較少。雖腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)較多,但氣腹、穿刺等操作過程中仍會對患者造成一定的創(chuàng)傷,在一定程度上會引起患者的應(yīng)激反應(yīng),對患者免疫細(xì)胞水平造成影響[8]。相關(guān)資料顯示[9],應(yīng)激反應(yīng)與手術(shù)創(chuàng)傷會增加血栓激活產(chǎn)物,改變?nèi)梭w高凝血狀態(tài),以此誘發(fā)靜脈血栓。我國有學(xué)者指出[10],胃癌患者因手術(shù)創(chuàng)傷對免疫功能進(jìn)行抑制,其會加大腫瘤的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)。故臨床工作者應(yīng)將工作重點(diǎn)放在如何減少患者術(shù)后的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、凝血功能及免疫細(xì)胞水平的影響。

        表3兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥比較

        表4兩組術(shù)后生存率比較 [n(%)]

        相關(guān)臨床研究表明,胃癌患者發(fā)病后,其免疫細(xì)胞水平受到一定程度的抑制,較之健康人群,胃癌患者的免疫細(xì)胞CD4+、CD4+/CD8+水平降低、CD8+水平上升[11]。 而術(shù)后,其抑制效果雖有所下降,但因炎性因子失衡,亦會對免疫細(xì)胞水平產(chǎn)生進(jìn)一步的抑制作用,對患者預(yù)后造成嚴(yán)重的影響[12]。故降低術(shù)后免疫細(xì)胞抑制是有效治療胃癌的重要環(huán)節(jié)之一。本次研究結(jié)果顯示,治療組免疫細(xì)胞 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平較對照組下降幅度更小,說明腹腔鏡下胃癌根治術(shù)對患者免疫細(xì)胞水平的影響更小。

        此外,手術(shù)治療胃癌對患者凝血功能的影響是當(dāng)前臨床工作者另需注意的關(guān)鍵性問題。胃癌患者在麻醉、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及手術(shù)創(chuàng)傷等諸多因素的影響下,血栓激活產(chǎn)物中的凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物、纖維蛋白與凝血酶片段等均將增加,使患者處于高凝狀態(tài),進(jìn)一步加大血栓的發(fā)生率,對手術(shù)造成嚴(yán)重的影響[13]。本次研究結(jié)果顯示,兩組患者INR、PT、APTT較術(shù)前無顯著差異,但治療組FIB較對照組顯著上升,說明兩組手術(shù)均會使患者處于高凝狀態(tài),但較傳統(tǒng)開腹術(shù),腹腔鏡下胃癌根治術(shù)更為明顯,故醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)積極做好防血栓的工作。但對術(shù)后患者生存率方面,兩組手術(shù)方式均對其無較大影響。本次研究結(jié)果顯示,術(shù)后經(jīng)隨訪2年,治療組6個月、1年、2年生存率(98.67%、95.33%、72.67%)與對照組(97.33%、94.00%、70.00%)比較無顯著差異,說明兩組手術(shù)方式治療胃癌均對患者的生存率無明顯影響。

        由此可見,對胃癌患者行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比對患者免疫功能影響較小,且具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢,但術(shù)中易導(dǎo)致患者血液出現(xiàn)高凝狀態(tài),因此做好防治血栓工作至關(guān)重要。

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