袁小敏，琚紅艷

1.珠海市第二人民醫(yī)院康復(fù)科，廣東珠海市519002；2.中山市疾病預(yù)防控制中心，廣東中山市528400

目的 觀察重復(fù)局部肌肉振動療法對腦卒中偏癱早期患者上肢功能恢復(fù)的影響。

方法 2016年10月至2018年2月，選擇在本院住院的腦卒中偏癱早期患者46例分為對照組(n=23)和觀察組(n=23)。兩組均接受常規(guī)康復(fù)治療。觀察組在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行重復(fù)局部肌肉振動，分別作用于患者的掌心、前臂橈側(cè)腕伸肌腱、肱二頭肌及肩胛周圍肌肉；對照組接受相同時長的安慰刺激。每天1次，每周5 d，共4周。分別于治療前、治療后采用Fugl-Meyer評定量表上肢部分(FMA-UE)、運(yùn)動力指數(shù)上肢部分(MI-UE)、偏癱上肢功能測試(香港版)(FTHUE-HK)對上肢功能進(jìn)行評定。

結(jié)果 治療后，兩組FMA-UE、MI-UE及FTHUE-HK評分均較治療前提高(F＞2.577,P＜0.05)，且觀察組各評分均高于對照組(t＞2.153,P＜0.05)。

結(jié)論 重復(fù)局部肌肉振動療法有助于提高偏癱早期患者上肢功能的恢復(fù)。

在美國，腦卒中是引起殘疾的主要因素。每年有75萬人發(fā)生腦卒中，發(fā)病率在2‰～3‰[1]。我國每年有超過250萬例新發(fā)腦卒中患者，且發(fā)病呈年輕化趨勢。據(jù)不完全統(tǒng)計，腦卒中后僅有5%～20%可以得到完全恢復(fù)，55%～75%會遺留肢體功能障礙，其中80%在6個月后仍存在著嚴(yán)重的上肢功能障礙[2]。早期康復(fù)評定與治療可以改善患者的運(yùn)動功能，提高患者的生活質(zhì)量[3]。在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，盡可能提高患者上肢功能對患者意義重大。目前腦卒中后上肢功能康復(fù)方法逐年更新，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、機(jī)器人技術(shù)等均取得一些進(jìn)展，但是在方法上存在一定難度與復(fù)雜性。

重復(fù)局部肌肉振動技術(shù)通過對皮質(zhì)感覺代表區(qū)與運(yùn)動代表區(qū)的整合，或可以幫助患者更好地康復(fù)[4]，且操作方法更易實(shí)施。但該方法在偏癱早期的臨床應(yīng)用尚未見報道。本研究擬應(yīng)用重復(fù)局部肌肉振動技術(shù)對偏癱早期患者進(jìn)行干預(yù)，觀察該技術(shù)對患者上肢功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2018年2月在珠海市第二人民醫(yī)院康復(fù)科住院治療的腦卒中患者46例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～80歲；②意識清醒，生命體征穩(wěn)定，認(rèn)知清楚，無影響評定的言語認(rèn)知功能障礙；③病程不超過3個月；④患側(cè)上肢Brunnstrom分期為Ⅰ～Ⅱ期；⑤單側(cè)發(fā)??；⑥偏癱側(cè)B超檢查無血栓；⑦偏癱側(cè)上肢無感覺障礙，X線檢查無肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生；⑧簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①戴有心臟起搏器；②并發(fā)嚴(yán)重心肺肝腎等內(nèi)科疾??；③精神?。虎馨l(fā)病前有其他原因所致運(yùn)動功能障礙。

剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①不能按照研究方案進(jìn)行治療或中途放棄；②病情變化或其他不良事件等導(dǎo)致不能完成治療。

按入院先后順序，分為對照組(n=23)和觀察組(n=23)。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究已通過珠海市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療

包括上肢及肩胛帶的被動-助力-主動訓(xùn)練及軀干肌的控制訓(xùn)練30 min、氣壓治療20 min、神經(jīng)肌肉電刺激20 min及電針治療30 min。常規(guī)康復(fù)治療每天1次，每周5 d，共4周。

1.2.2 重復(fù)局部肌肉振動

所用儀器為深部肌肉刺激儀(deep muscle stimulator,DMS)，專利號USD544.102S，尺寸25.40×5.08×13.97 cm，質(zhì)量2.5 kg，輸出頻率60 Hz，振動頭伸縮距離6 mm。使用時將浴巾對折2～4層，覆蓋于治療部位上，避開骨性標(biāo)志。治療時，分別沿著掌心-前臂橈側(cè)腕伸肌肌腱-上臂肱二頭肌-肩胛周圍肌群的順序進(jìn)行，每個部位維持1～2 min，共重復(fù)3組，每組之間間歇1 min?？梢詫MS靜置維持或以扳機(jī)點(diǎn)為中心進(jìn)行滑動治療。使用過程中，強(qiáng)度適中，最好控制在無痛范圍內(nèi)，以患者耐受為主。

兩組均接受相同水平的常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行重復(fù)局部肌肉振動干預(yù)。對照組將DMS探頭放置在靠近相應(yīng)肌腱及肌肉處，但是與皮膚不發(fā)生接觸，這樣對照組患者只能聽到機(jī)器的振動聲音而不會受到真正的振動干預(yù)[6-7]，對照組干預(yù)時間與觀察組保持一致。治療每天1次，每周5 d，共4周。

1.3 評定方法

分別在患者治療前和治療4周結(jié)束時，通過下述評定方法進(jìn)行評定。

1.3.1 Fugl-Meyer評定量表上肢部分(Fug1-Meyer Assessment-Upper Extremities,FMA-UE)[8]

上肢運(yùn)動功能部分包括反射、肩、肘、腕、手等9大項，33個小項，分級為3級(0～2分)，總積分為66分，總分越高說明上肢功能越好。

1.3.2 運(yùn)動力指數(shù)上肢部分(Motricity Index of Upper Extremities,MI-UE)[9]

該量表包括抓捏、屈肘、外展肩關(guān)節(jié)動作3個項目，每個項目滿分為33分，整個上肢分值是3個項目的積分加1，功能正常應(yīng)為100分。

表1 兩組一般情況比較

1.3.3偏癱上肢功能測試(香港版)(Hong Kong version of Functional Test for Hemiplegic Upper Extremity,FTHUE-HK)[10]

該功能測試共12個測試項目，最高級別為7級，1～7級對應(yīng)1～7分。其中1級最嚴(yán)重，即患側(cè)肩肘無任何活動能力；7級接近正常，上肢與肌肉能夠自由活動，但是不能從事復(fù)雜或者粗重的工作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布以(xˉ±s)表示。組內(nèi)統(tǒng)計分析：對差值符合正態(tài)分布的使用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的使用多組樣本秩和檢驗(yàn)。組間統(tǒng)計分析：兩組數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)后，符合正態(tài)分布使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

所有患者均完成全程治療，無脫落。治療前兩組FMA-UE、MI-UE和FTHUE-HK評分均無顯著性差異(P＞0.05)。治療4周結(jié)束時，兩組FMA-UE、MI-UE和FTHUE-HK評分均較治療前提高(P＜0.05)，且觀察組FMA-UE、MI-UE和FTHUE-HK評分優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2～表4。

表2 兩組治療前后FMA-UE評分比較

表3 兩組治療前后MI-UE評分比較

表4 兩組治療前后FTHUE-HK評分比較

3 討論

本研究通過對46例偏癱早期患者的觀察發(fā)現(xiàn)，使用重復(fù)局部肌肉刺激技術(shù)可以有效地促進(jìn)患者上肢功能的恢復(fù)，可能與以下幾種機(jī)制相關(guān)。

3.1 振動具有獨(dú)特的物理學(xué)與生物學(xué)療效

振動是一種機(jī)械振蕩，呈正弦曲線波形。通常，我們用頻率、幅度和位相角來描述其特征。目前，廣泛使用的兩種振動技術(shù)是全身振動(whole-body-vibration,WBV)和作用于單獨(dú)或協(xié)同肌群的局部振動(local vibration)。近年來，100～500 Hz的機(jī)械振動作為一種有效的手段已廣泛應(yīng)用于臨床治療與體育訓(xùn)練中。有研究曾指出，全身振動療法或產(chǎn)生副作用[11-12]；與之相比，局部振動技術(shù)鑒于其振幅和頻率因素，更為安全[13]。

局部振動療法主要通過激活一系列感受器而發(fā)揮作用。例如，觸覺小體在40 Hz時反應(yīng)性最為活躍，而環(huán)層小體則對100 Hz更敏感。這兩類感受器也被稱為快適應(yīng)皮膚感受器。相反，Ruffini小體和Merkel-Ranvier細(xì)胞則屬于慢適應(yīng)受體，對持續(xù)壓力更為敏感[14]。

腦卒中后偏癱側(cè)肢體常伴隨顯著的感覺功能障礙。在傳統(tǒng)的康復(fù)技術(shù)中，激活和再通感覺通路一直是一種重要的手段。如Bobath理論實(shí)踐中就有外周溫度刺激技術(shù)，類似的還有Rood技術(shù)等。相對于傳統(tǒng)技術(shù)，DMS優(yōu)勢在于頻率更高，作用時間更為持久，且單次重復(fù)性更好。

3.2 卒中后神經(jīng)功能重組與潛在通路激活有關(guān)

運(yùn)動功能恢復(fù)是一個復(fù)雜的、多因素交互干預(yù)的過程[15]。大腦重組的潛在機(jī)制似乎與軸突突觸數(shù)量增加以及潛在神經(jīng)通路再開放有關(guān)[16]。且大腦損傷后，神經(jīng)系統(tǒng)會發(fā)生一些代償性、適應(yīng)性改變[17]。以軀體感覺刺激作為輸入信息，能不斷增強(qiáng)大腦對損傷區(qū)域的反應(yīng)，提高運(yùn)動功能[16-17]。肌肉振動療法以較低的振幅，主要激活Ⅰa類纖維[18]，刺激皮質(zhì)軀體感覺代表區(qū)與運(yùn)動代表區(qū)[19]，再激活α運(yùn)動神經(jīng)元，從而可以招募之前失活的肌纖維。

本研究中，我們選擇刺激與上肢運(yùn)動相關(guān)的一些關(guān)鍵肌群，如肱二頭肌以及肩胛周圍肌肉。此外，我們錨定肌腱處，原因是肌腱區(qū)域的振動干預(yù)可以引起“振動張力反射”。該發(fā)射表現(xiàn)為受刺激肌肉收縮力量加強(qiáng)，這一過程是在運(yùn)動系統(tǒng)上位中樞的參與下完成的[12]。Paoloni等[20]對此具體闡述為，外周肌肉振動引起的本體感覺輸入與皮質(zhì)內(nèi)興奮性交互作用，可以逆向影響皮質(zhì)脊髓束，通過減少γ-氨基丁酸能中間神經(jīng)元的興奮性作用來降低皮質(zhì)內(nèi)抑制。

除此之外，我們認(rèn)為，重復(fù)局部肌肉刺激技術(shù)之所以能發(fā)揮療效，與抑制異常肌張力也有關(guān)聯(lián)。局部振動療法直接應(yīng)用于卒中患者偏癱側(cè)時，可以發(fā)揮抗痙攣?zhàn)饔肹12]。本研究采用良好信度和效度的FMA-UE[8]、MI-UE[21]和 FTHUE-HK[10]評定臨床療效。

綜上所述，我們認(rèn)為局部肌肉振動可以通過對肌肉活動的調(diào)節(jié)，提高肌肉之間的協(xié)調(diào)性[22]及上肢運(yùn)動控制能力[23-24]。重復(fù)局部肌肉刺激技術(shù)可以幫助偏癱早期患者提高上肢運(yùn)動功能的恢復(fù)。本研究的不足之處在于，未能對患者的痙攣與疼痛情況做客觀評估。而腦卒中后張力異常與疼痛對功能恢復(fù)有重要影響。受限于DMS儀器參數(shù)的選定，頻率只能設(shè)定為60 Hz，因此具體的處方參數(shù)制定相比于國外現(xiàn)有研究依舊存在不足[12,25]。我們將在未來的臨床研究中，進(jìn)一步探索不同治療參數(shù)對上肢功能恢復(fù)的影響。該技術(shù)在臨床應(yīng)用中，主要的禁忌癥需參照DMS的使用說明，并觀察患者對治療的反應(yīng)，并無特殊需要說明的注意事項。