周高雅　向光紅　唐佳宇　李萍　李小娟　楊松林

摘 要：目的 探討神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌分布以及對(duì)抗生素的耐藥性，為抗感染治療提供參考。方法 2016年1月～2017年12月入住湖南省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房合并院內(nèi)獲得性肺炎的患者79例，采集痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌分離及培養(yǎng)，并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)藥敏試驗(yàn)。結(jié)果 共分離出89株病原菌，其中革蘭氏陰性菌占87.64%，革蘭氏陽(yáng)性菌10.11%，真菌2.25%。病原菌以鮑曼不動(dòng)桿菌（24.72%）、肺炎克雷伯菌（19.10%）、銅綠假單胞菌（17.98%），金黃色葡萄球菌為主（8.99%）為主；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大部分抗菌藥物耐藥，銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦和頭孢他啶的耐藥率較高，肺炎克雷伯菌耐藥率低。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率高。結(jié)論 HAP致病菌以革蘭氏陰性菌為主，其中鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥嚴(yán)重，同時(shí)也應(yīng)注意革蘭氏陽(yáng)性菌和真菌感染。

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)病房；醫(yī)院獲得性肺炎；病原菌；細(xì)菌耐藥性

中圖分類(lèi)號(hào)：R446.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.038

文章編號(hào)：1006-1959（2018）11-0121-03

Distribution and Drug Resistance of Pathogenic Bacteria Isolated from Hospital Acquired Pneumonia in Neurology Intensive Care Unit

ZHOU Gao-ya，XIANG Guang-hong，TANG Jia-yu，LI Ping，LI Xiao-juan，YANG Song-lin

（Department of Neurology，Hunan Brain Hospital，Changsha 410007，Hunan，China）

Abstract：Objective To investigate the distribution of pathogenic bacteria and antibiotic resistance in hospital acquired pneumonia in neurology intensive care unit（ICU），and to provide reference for anti-infection therapy.Methods From January 2016 to December 2017，79 patients were admitted to the Department of Neurology，intensive care unit of the second people's hospital of Hunan province and hospital acquired pneumonia.The sputum specimens were collected for bacterial isolation and culture，and related drug susceptibility tests were conducted.Results A total of 89 strains of pathogenic bacteria were isolated，of which Gram-negative bacteria accounted for 87.64%，Gram-positive bacteria 10.11%，F(xiàn)ungi 2.25%.The pathogenic bacteria were mainly Acinetobacter baumannii （24.72%），Klebsiella pneumoniae（19.10%），Pseudomonas aeruginosa（17.98%），Staphylococcus aureus was predominant（8.99%）； Acinetobacter baumannii was resistant to most antibacterial agents；Pseudomonas aeruginosa was resistant to cefoperazone sulbactam and ceftazidime；The primary bacteria resistance rate is low.Staphylococcus aureus is highly resistant to penicillin.Conclusion Gram-negative bacteria are the main pathogenic bacteria of HAP，and Acinetobacter baumannii has serious drug resistance.At the same time， attention should be paid to Gram-positive bacteria and fungal infections.

Key words：Intensive care unit；Hospital acquired pneumonia；Pathogenic bacteria；Bacterial resistance

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室（neurology intensive care unit，NICU）最常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)感染[1]，其發(fā)生率為11.7%～30.9%，占醫(yī)院感染的48.3%，其病死率可達(dá)10.4%～35.3%[2]，明顯增加病死率及住院時(shí)間。了解其病原菌的分布以及對(duì)抗生素的耐藥性，對(duì)其治療有重要意義。本文對(duì)2016年6月～2017年12月NICU合并醫(yī)院獲得性肺炎患者的痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行分析，為臨床抗感染治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月～2017年12月入住湖南省第二人民醫(yī)院NICU患者共421例，醫(yī)院獲得性肺炎79例，發(fā)生率18.76%?；颊吣挲g32～78歲，平均年齡（56.57±12.13）歲，男性占55.70%，女性44.30%。疾病以腦血管疾病為主，占59.49%，其中腦栓塞/梗死28例，腦出血15例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例。意識(shí)障礙查因9例，腫瘤7例，中毒3例，心肺復(fù)蘇術(shù)后2例，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病1例，病毒性腦炎1例，脫髓鞘性腦病1例，腦膿腫1例，顱內(nèi)血腫清除術(shù)后1例，自身免疫性腦炎3例，癲癇3例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治共識(shí)意見(jiàn)：入院>48 h，胸部X線(xiàn)示新的或進(jìn)展性的肺部浸潤(rùn)性陰影，有膿性痰、發(fā)熱、白細(xì)胞增高或減少中的任意一種表現(xiàn)，并排除其他疾病[3]。

1.3方法 痰標(biāo)本采集：在清晨口腔護(hù)理后用力深咳取樣，插管或氣管切開(kāi)者，無(wú)菌操作下直接抽取標(biāo)本。細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏：采用全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)儀（法國(guó)梅里埃公司）進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀（法國(guó)梅里埃VITEK2 Compact ）及其配套的鑒定藥敏復(fù)合板進(jìn)行鑒定和抗菌藥物最低抑菌濃度測(cè)定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用WHONET5.4軟件對(duì)病原菌進(jìn)行耐藥性分析。

2 結(jié)果

2.1伴發(fā)疾病情況 79例患者合并糖尿病8例，高血壓32例，腎功能不全6例。進(jìn)行機(jī)械通氣占70.89%，79例患者痰標(biāo)本108份，培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果為86份，陽(yáng)性率79.63%。

2.2病原菌分布 86份陽(yáng)性標(biāo)本共檢出病原菌89株，包括兩種細(xì)菌感染的標(biāo)本3份。其中革蘭氏陰性菌占87.64%，革蘭氏陽(yáng)性菌10.11%，真菌2.25%。病原菌以鮑曼不動(dòng)桿菌（24.72%）、肺炎克雷伯菌（19.10%）、銅綠假單胞菌（17.98%），金黃色葡萄球菌（8.99%）為主。病原菌構(gòu)成見(jiàn)表1。

2.3抗菌藥物的耐藥性

2.3.1革蘭氏陰性菌 非發(fā)酵菌中鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)大部分抗菌藥物呈現(xiàn)較高的耐藥性，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素敏感性較高；銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦和頭孢他啶的耐藥率較高，對(duì)左氧氟沙星及美羅培南的耐藥率較低；洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)美羅培南及頭孢他啶耐藥率較低。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率低，對(duì)美羅培南、哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢西丁、阿米卡星、左氧氟沙星等均保持較高的敏感性，見(jiàn)表2。

2.3.2革蘭氏陽(yáng)性菌 革蘭氏陽(yáng)性菌感染的發(fā)生率為10.11%，主要為金黃色葡萄球菌88.89%，青霉素耐藥率高77.78%，對(duì)苯唑西林、慶大霉素、喹諾酮類(lèi)耐藥率44.44%，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧未見(jiàn)耐藥

2.3.3真菌 真菌檢出率為2.25%，白色念珠菌對(duì)氟康唑、卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑等均敏感，光滑念珠菌僅對(duì)兩性霉素B和米卡芬凈敏感，對(duì)氟康唑、卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑等均耐藥。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)HAP發(fā)生率遠(yuǎn)較普通病房HAP發(fā)生率高，神經(jīng)系統(tǒng)疾病容易發(fā)生HAP主要與：意識(shí)障礙和吞咽障礙、高齡、口咽部細(xì)菌定、氣管插管和機(jī)械通氣、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物等危險(xiǎn)因素有關(guān)。本組病人HAP發(fā)生率18.76%，分析其原因，高齡、機(jī)械通氣應(yīng)用是其主要原因。

鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌是ICU病原菌最常見(jiàn)的三大細(xì)菌，雖然不同報(bào)道的檢出率略有不同，但大多在檢出率的前三位[4-6]，尤其是耐藥菌檢出率的前三位[7]。本次結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌是NICU HAP檢出最多的病原菌，且呈現(xiàn)多重耐藥或泛耐藥性，對(duì)美羅培南耐藥率達(dá)到77.27%，甚至對(duì)中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)推薦的基礎(chǔ)用藥之一的替加環(huán)素[8]，也有22.72%耐藥率，因此，替加環(huán)素的耐藥問(wèn)題應(yīng)引起臨床的高度重視。對(duì)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，有研究報(bào)道，多粘菌素單用或聯(lián)合舒巴坦、碳青霉烯類(lèi)或糖肽類(lèi)抗生素對(duì)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌可取得較好的療效[9]。銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南的耐藥率較低，僅18.75%，低于2016年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)公布的25.3%的平均水平[10]，可能與近幾年嚴(yán)格控制美羅培南的使用指征有關(guān)，對(duì)左氧氟沙星、阿米卡星的耐藥率也較低，在選擇抗菌藥物時(shí)可作為參考。但其對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦及頭孢他啶的耐藥率較高，均在50.00%左右。腸桿菌科對(duì)抗菌藥物的敏感性較好，肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢菌素類(lèi)、頭霉素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)及左氧氟沙星等抗生素耐藥率均較低，對(duì)美羅培南的敏感率100%。大腸埃希菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉維酸鉀、頭孢西丁、頭孢他啶、美羅培南、阿米卡星等100%敏感，但對(duì)頭孢呋辛、頭孢吡肟藥物耐藥率稍高。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環(huán)素和左氧氟沙星的敏感率均在 85% 以上。洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)CLSI 推薦的常用抗菌藥物敏感率在70%以上。

革蘭氏陽(yáng)性菌感染的發(fā)生率為10.11%，主要為金黃色葡萄球菌，其對(duì)青霉素耐藥率高達(dá)77.78%，對(duì)苯唑西林、慶大霉素、喹諾酮類(lèi)耐藥率也達(dá)到44.44%，但對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧未見(jiàn)耐藥，可作為臨床藥物選擇是參考。其中2例醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），萬(wàn)古霉素可作為治療MRSA的一線(xiàn)用藥，但對(duì)于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）應(yīng)嚴(yán)格管控萬(wàn)古霉素的使用。本組患者真菌檢出率為2.25%，雖不高，但對(duì)危重患者的真菌感染，臨床應(yīng)重視。

綜上所述，HAP是NICU發(fā)生率最高的感染，致病菌以革蘭氏陰性菌為主，同時(shí)也應(yīng)注意革蘭氏陽(yáng)性菌和真菌感染。需要引起重視的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率較高。堅(jiān)持做好醫(yī)院感染的防控，合理使用抗菌藥物，才能有效防止耐藥菌的產(chǎn)生及傳播。

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收稿日期：2018-3-24；修回日期：2018-4-9

編輯/成森