覃龍金

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)多由于感染而急性發(fā)作，加重氣流阻塞，致使通氣功能惡化，引發(fā)呼吸衰竭，是臨床上發(fā)病率、病死率較高的疾病[1]。對(duì)于該病的治療目前多采用無創(chuàng)正壓通氣，而如何做好無創(chuàng)通氣的護(hù)理，給予患者有效的呼吸支持，減少并發(fā)癥的發(fā)生率也是治療過程中的關(guān)鍵問題[2]。集束化干預(yù)是指通過集合一系列具有循證基礎(chǔ)的治療、護(hù)理模式用以處理臨床疾患的方式，為提供有效、可靠的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，而集束化護(hù)理汲取了集束化干預(yù)中的策略理念，指在一組護(hù)理干預(yù)措施中，每個(gè)護(hù)理元素都可促使臨床療效的提高，而共同實(shí)施的效果優(yōu)于單獨(dú)實(shí)施效果[3-4]。本研究探討集束化護(hù)理在COPD合并急性呼吸衰竭患者中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我院接診的100例COPD合并急性呼吸衰竭患者，均采取無創(chuàng)通氣治療。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀表現(xiàn)為COPD急性發(fā)作，嚴(yán)重支氣管、肺部感染所造成的重癥Ⅱ型呼吸衰竭；②通過胸片顯示具有支氣管、肺部感染指征；③具備氣管插管、機(jī)械通氣指征；④對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)： 無創(chuàng)通氣禁忌癥患者。通過隨機(jī)數(shù)表法分為2組。觀察組50例，男27例，女23例；年齡51～88歲，平均69.83歲；對(duì)照組50例，男26例，女24例；年齡50～89歲，平均69.89歲。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

二、研究方法

對(duì)照組給予無創(chuàng)通氣的基本護(hù)理，包括監(jiān)測(cè)體征、監(jiān)測(cè)通氣情況、預(yù)防并發(fā)癥等。觀察組給予集束化護(hù)理模式：①心理護(hù)理：向患者解釋有關(guān)無創(chuàng)通氣的工作原理，了解其對(duì)疾病治療的重要性，并告知治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)的不適，需得到患者配合等。責(zé)任護(hù)士多陪伴在患者身邊，積極答疑，消除焦慮情緒，提高患者治療積極性。為患者準(zhǔn)備紙筆等溝通工具，在患者佩戴面罩不方便時(shí)使用；②呼吸機(jī)準(zhǔn)備：對(duì)呼吸機(jī)電源、性能、管道連接等方面進(jìn)行詳細(xì)檢查，根據(jù)患者不同臉型選擇適合的面罩，將無菌蒸餾水加入濕化器內(nèi)，水溫在32～36 ℃，并在患者床旁準(zhǔn)備好搶救藥物、器械(吸引器、氣管插管包等)；③患者準(zhǔn)備：對(duì)患者生命體征、血氧飽和度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，并記錄血?dú)夥治鰴z查結(jié)果，將呼吸道分泌物清理干凈，使氣道保持通暢；④正確使用呼吸機(jī)：根據(jù)患者年齡、病情程度、缺氧程度、血?dú)夥治鰴z查結(jié)果、心肺功能合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，首選S/T模式，嚴(yán)格控制呼吸頻率、氧流量及呼氣壓力，由低水平逐漸升高，令患者緩慢適應(yīng)。面罩佩戴好后再連接管道，不可在呼吸器送氣時(shí)佩戴面罩，注意管道上出氣口不可面向患者，需轉(zhuǎn)動(dòng)朝上。面罩固定需松緊適宜，不漏氣。將面罩上的小活塞打開，防止死腔通氣。定期觀察面罩是否有漏氣現(xiàn)象。并叮囑患者盡量避免張口呼吸；⑤觀察通氣效果：對(duì)通氣過程中患者的生命體征、神智、血氧飽和度、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、皮膚粘膜溫度、色澤、濕度等變化進(jìn)行觀察，并觀察呼吸情況，口唇發(fā)紺是否有所好轉(zhuǎn)。聽診兩肺呼吸音，觀察是否存在皮下氣腫，避免壓力過大所致的氣胸、縱膈氣腫；避免氧流量過大，血氧飽和度保持在88%～92%。在上機(jī)后0.5～1.0 h進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測(cè)，觀察通氣效果，并進(jìn)行參數(shù)調(diào)節(jié)；⑥呼吸道保持暢通：每隔2 h進(jìn)行1次翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰；應(yīng)用體外振動(dòng)排痰機(jī)，使痰液稀釋；若痰液粘稠使，則使用霧化吸入，多飲食，幫助痰液稀釋；在濕化器內(nèi)加入200～400 ml/d無菌蒸餾水，每日更換。無力咳嗽的患者則給予吸痰；⑦預(yù)防并發(fā)癥：在患者面部、鼻梁部受壓部位放置3M泡沫敷料。在咳嗽、洗漱、飲水等取下面罩的過程中，采用溫水洗臉，促使面部血液循環(huán)。叮囑患者盡量閉眼，預(yù)防面罩漏氣，可滴氯霉素眼藥水。多在床上活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。必要時(shí)可采取肛管排氣、胃腸減壓等方式；⑧加強(qiáng)監(jiān)督：質(zhì)控小組對(duì)每日進(jìn)行無創(chuàng)通氣的患者進(jìn)行監(jiān)督考核，包括生命體征、面罩使用、呼吸機(jī)參數(shù)、機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況、并發(fā)癥、飲食、體位指導(dǎo)等，給予床位護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，鼓勵(lì)護(hù)士根據(jù)患者病情程度不同進(jìn)行個(gè)性化的護(hù)理模式，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。

三、觀察指標(biāo)

①記錄機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間；②血?dú)夥治觯菏褂妹绹?guó)GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、pH值的變化；③評(píng)價(jià)通氣的耐受性；④記錄并發(fā)癥。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表1 兩組護(hù)理前后血?dú)夥治霰容^

注：與同組治療前比較，aP<0.05

結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣時(shí)間(7.56±1.35vs. 12.85±2.32)、入住ICU時(shí)間(8.56±1.43vs. 15.74±2.71)，顯示觀察組比對(duì)照組短(P<0.05)。觀察組通氣耐受性好發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(72.00%vs. 34.00%)，觀察組通氣耐受性差發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(4.00%vs. 28.00%)，P<0.05。

護(hù)理前，兩組SaO2、PaO2、PaCO2、pH比較均無明顯差異(P>0.05)；護(hù)理后，兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)較護(hù)理前均顯著改善(P<0.05)，觀察組SaO2、PaO2、pH均明顯比對(duì)照組高，PaCO2明顯比對(duì)照組低(P<0.05)，見表1。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為10%，明顯比對(duì)照組的30%低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

COPD是種常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，在老年人中較為多發(fā)，常由多種病因所造成，且同時(shí)伴有呼吸衰竭癥狀，引發(fā)呼吸困難[6]。報(bào)道指出，在進(jìn)行常規(guī)祛痰、氧療、抗感染、擴(kuò)張支氣管等基礎(chǔ)上，采用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣可促進(jìn)臨床療效的提高，該方式在吸氣時(shí)可幫助患者克服呼吸道阻力，令呼吸做功減少，使組織耗氧量降低，從而改善通氣，在呼氣時(shí)可克服內(nèi)源性PEEP，避免小氣道陷閉，促使氧氣彌散，將二氧化碳排出，從而改善呼吸衰竭癥狀[7-8]。然而較多研究指出，在通氣過程中，可能會(huì)發(fā)生胃脹氣、痰液清除效果較差、配合不當(dāng)、漏氣等原因，對(duì)治療效果造成影響[9-10]。因此，在無創(chuàng)通氣過程中給予有效的護(hù)理在治療中常起著十分關(guān)鍵的作用。

集束化干預(yù)策略作為一種有效的管理方案，也是一種質(zhì)量管理理念，其主要是將分散的管理措施進(jìn)行歸納，令其系統(tǒng)化，并和單位自身的特點(diǎn)相互結(jié)合，具有較強(qiáng)的獨(dú)特性，同時(shí)與相關(guān)部門合作，在醫(yī)療質(zhì)量管理過程中起著十分重要的作用[11]?！凹o(hù)理”最初是在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防中被引入ICU，目前已在危重癥疾病護(hù)理中得到廣泛的應(yīng)用，其可將政策和指南轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w的臨床實(shí)踐方式，達(dá)到最有效的實(shí)證實(shí)施[12-13]。研究表明，在集束化護(hù)理中，一定要持續(xù)制定干預(yù)過程中的每項(xiàng)護(hù)理措施，而不是只執(zhí)行某一兩項(xiàng)或間斷執(zhí)行，這樣方可真正達(dá)到集束化護(hù)理的效果[14]。余美花等[15]將集束化護(hù)理模式應(yīng)用到血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防中后，提示其可有效降低血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率。鄭貞等[16]也證實(shí)，集束化護(hù)理可提高患者對(duì)治療的依從性，促使臨床療效的提高。

本文所使用的集束化護(hù)理模式，主要內(nèi)容包括心理護(hù)理、呼吸機(jī)準(zhǔn)備、患者準(zhǔn)備、正確使用呼吸機(jī)、觀察通氣效果、保持呼吸道暢通、預(yù)防并發(fā)癥、加強(qiáng)監(jiān)督等幾個(gè)方面，給予患者全方面、連續(xù)性的護(hù)理模式，所得到的效果令人滿意。研究顯示，采用集束化護(hù)理的患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間明顯縮短，SaO2、PaO2、PaCO2、pH檢測(cè)結(jié)果也明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理的患者，且72%的患者對(duì)通氣的耐受性好，顯示出集束化護(hù)理在提高通氣耐受性中具有積極意義，可使患者更加配合治療，促進(jìn)通氣功能的進(jìn)一步改善。在無創(chuàng)通氣過程中，并發(fā)癥是影響治療效果的關(guān)鍵因素，在本次所使用的集束化護(hù)理模式中，也開展了預(yù)防并發(fā)癥的相關(guān)內(nèi)容，研究顯示，應(yīng)用該方式的患者口咽干燥、胃腸脹氣、面部壓傷、誤吸、吸入性肺炎的總發(fā)生率僅為10%，而常規(guī)護(hù)理的患者高達(dá)30%，也證實(shí)在無創(chuàng)通氣過程中采用集束化護(hù)理有助于使并發(fā)癥降低。

綜上所述，在COPD合并急性呼吸衰竭患者中應(yīng)用集束化護(hù)理效果顯著，可有效改善通氣功能，提高通氣治療耐受性，并降低并發(fā)癥，縮短入住ICU的時(shí)間。