蔡明榮

【摘要】《社會保險法》對醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶M行拓展，即把交通肇事、打架等第三人責任意外造成的醫(yī)療費用進行先行支付后向第三人的追償。近兩年來，各地實施情況各異，本文就先行支付和追償制度進行分析，并提出追償思路。

【關鍵詞】先行支付 追償

在一件件找不到賠償主體的意外事故中，醫(yī)保經(jīng)辦機構按照《社會保險法》第三十條規(guī)定先行支付，報銷受傷者的醫(yī)療費用，得到廣大參保人員的好評。當然，好制度的實施也碰到了不少問題，如我們不想辦法加以完善改進，可能會產(chǎn)生許多的負面影響。醫(yī)保經(jīng)辦機構用基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。這就向我們提出了兩個問題：先行支付和追償。即對意外、打架、酗酒等醫(yī)療費用的先行支付和醫(yī)保基金支付后向第三人的追償，醫(yī)保基金開始為第三人侵權買單?，F(xiàn)結合工作實際，對先行支付和代位追償淺析如下：

一、基本問題分析

（一）應當由第三人負擔的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?/p>

我國的醫(yī)療保險是狹義層面的醫(yī)療保險，提供的是最基本的醫(yī)療保障，僅對參保人員因病就醫(yī)時，報銷部分醫(yī)藥費用。這里的“因病就醫(yī)”純粹是因生疾病所引起的，不包括非自然的疾病。由于外來主體造成傷害或自身違法行為的，根據(jù)責任分擔和風險自負的規(guī)則，其損害結果都應有侵權責任人或者自身來承擔。

社會保險法中明確規(guī)定：應當由第三人負擔的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。這種先行支付并不僅僅是“支付”，只是為了讓患者及時得到救治而采取的一種人性化的救助制度。先行支付蘊含著基金支付從原來單純支付因疾病發(fā)生時報銷的醫(yī)療費用，擴大到支付給應由第三人承擔的意外事故或傷害發(fā)生的醫(yī)療費用。這種方式體現(xiàn)了社會醫(yī)療保險以人為本的理念，保證了參保人能得到及時救治，既堅持醫(yī)保基金的支付原則，又能維護了參保人員的合法權益。

（二）受害人使用醫(yī)保基金費用應當從第三方賠償給予的損害賠償金中扣除

醫(yī)保先行支付，屬于墊付性質(zhì)，墊付就應當追償。同時，費用追償主體的確定，應采取誰支付誰追償?shù)脑瓌t。即醫(yī)療費用的追償主體是社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。因此，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構有權向第三方追償醫(yī)?；穑蛘邚牡谌劫r償?shù)膿p害費用中扣除醫(yī)保墊付的費用。追償制度，既解除參保人支付醫(yī)療費用的后顧之憂，又維護基金的運行安全。

（三）明確醫(yī)保基金在第三方傷害中先行支付的范圍

《社會保險法》、《社會保險基金先行支付暫行辦法》對支付范圍有了新的拓展，原交通肇事、醫(yī)療事故、違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺自殘等情形發(fā)生的醫(yī)療費用，不在基本醫(yī)療保險基金支付范圍。但是先行支付的費用為參保人因第三人侵權導致非工傷傷病，第三人不支付或者無法確定第三人，申請醫(yī)?；鹣刃兄Ц侗緫傻谌顺袚糠值尼t(yī)療費用。

所以根據(jù)《民法通則》、《侵權責任法》有關規(guī)定，被侵權和侵權人都沒有過錯了，可以根據(jù)實際情況，由雙方分擔損失；被侵權人也有過錯的，可以減少侵權人的責任。因此因第三人造成的傷病，首先要分清侵權責任的大小，依據(jù)相關法律法規(guī)確定應該由第三人承擔的醫(yī)療費用，對于這部分的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柘刃兄Ц叮瑑H有超出該部分的費用才可以按醫(yī)保政策由基本醫(yī)療基金給予支付。

二、風險分析

一方面醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在先行支付意外等費用后，取得了代位追償權，同時也將法律風險轉移到自己身上，要想方設法的追償這筆己墊付的基金；另一方面先行支付后，侵權責任第三人以各種理由拒不承擔賠償，或者造成無能力承擔的假象，或者串通受害人在證據(jù)、事實方面制造假象規(guī)避賠償責任，進而謀取不正當?shù)尼t(yī)?；穑斐舍t(yī)?；鸬淖穬敳荒埽纬舍t(yī)?；鸬膲馁~。

由于代位追償權是一種民事權利，根據(jù)民事訴訟的證據(jù)規(guī)定“誰主張誰舉證”，醫(yī)保經(jīng)辦機構作為代位追償權的主體，負有舉證責任，如果舉證不能，將導致不利的法律后果，最終無法實現(xiàn)追償目的。另外在法律規(guī)定的追償方式上，涉及多個部門間的協(xié)調(diào)，如交警一般僅劃分責任，模糊確定責任事故的大小，而第三方有無能力賠償或不履行賠償，又需法院去判決和調(diào)解。所以說在追償機制上不建立有效的協(xié)調(diào)機制，追償就不可能成功。

三、追償思路及建議

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構提高認識，健全追償機制

醫(yī)保經(jīng)辦機構要提高思想認識，開展相關法律法規(guī)的學習，充分認識做好社會保險法等一系列法律法規(guī)學習、宣傳工作的重要緊迫性。盡快出臺相關實施細則，確定在具體操作中的支付標準、支付范圍、支付時間，并就追償工作流程予以明確，建立健全工作機制。

（二）增加追償人員編制和運行經(jīng)費

用醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗痛蛔穬斢泻軓姷膶I(yè)性，這是一項全新的工作。其業(yè)務除了必須熟悉醫(yī)療保險相關的法律法規(guī)和經(jīng)辦流程外，還涉及多個部門的相互協(xié)調(diào)和配合，并且需要進行大量細致的調(diào)配取證工作，因此政府應加強醫(yī)保經(jīng)辦人員的業(yè)務學習和法律知識培訓，建立相應的職能培訓機構，配備相應的人員編制和工作設施，增加撥付工作經(jīng)費。

（三）追償流程設計

社會保險法規(guī)賦予了醫(yī)保經(jīng)辦機構追償?shù)臋嗬?，在具體過程中，醫(yī)保經(jīng)辦機構要結合《民事訴訟法》、《侵權法》等相關法律進行醫(yī)保基金追償。第三人造成參保人就醫(yī)時，醫(yī)療費用根據(jù)第三人的責任大小承擔。第三人不支付或者無法確定第三人時，申請醫(yī)保基金先行支付。醫(yī)保經(jīng)辦部門在支付的同時開展第三人的調(diào)配取證工作。若第三人已經(jīng)賠償受害人，則受害人應主動將先行支付應當由第三人承擔的部分醫(yī)?；鹜诉€給醫(yī)保經(jīng)辦機構，醫(yī)保經(jīng)辦機構不再向第三人追償。反之，醫(yī)保經(jīng)辦機構將移交司法部門，經(jīng)法院裁定后，強制第三人償還醫(yī)?；?。

（四）追償不能及追償時限問題

盡管經(jīng)法院裁定，但第三人無能力支付，或者無法確定第三人時，先付的醫(yī)?；鹑绾翁幚?？醫(yī)保機構應該必須有相應的應對策略和思路，例如對不能追回的款項算作當期基金的虧損，履行核銷手續(xù)。另外對于追償時限也是一個值得研究的問題，基金的追償在多長時間內(nèi)有效？基金追能無限期拖延，這樣會增加醫(yī)保經(jīng)辦機構的工作量，加大管理成本，同時也會促進第三人故意拖延償還的時間。若規(guī)定追償時限，第三人在發(fā)生事故時無能力支付，當超過時限后，第三人經(jīng)濟好轉時，醫(yī)保經(jīng)辦機構是否繼續(xù)追償也是一個值得研究的問題。

參考文獻

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