袁恩武，閆廣偉，代延朋，邢金芳

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科;2.病理科， 鄭州 450052)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)是指一對(duì)夫婦連續(xù)發(fā)生兩次或兩次以上的自然流產(chǎn)[1]。RSA是妊娠常見(jiàn)并發(fā)癥且病因?qū)W復(fù)雜[2-3]。白細(xì)胞介素(IL)-10主要由外周血輔助T細(xì)胞(Th)2細(xì)胞產(chǎn)生，其可以下調(diào)Th1細(xì)胞產(chǎn)生IL-12和干擾素(INF)-α等細(xì)胞因子來(lái)調(diào)節(jié)Th2細(xì)胞的免疫反應(yīng)[4]。研究表明， IL-10 基因多態(tài)性直接影響體內(nèi) IL-10的表達(dá)水平，從而和疾病的易感、嚴(yán)重性及疾病的發(fā)展進(jìn)程密切相關(guān)[5]。IL-10基因位于染色體1q31-32上，由5個(gè)外顯子和 4個(gè)內(nèi)含子組成[6]，IL-10在啟動(dòng)子區(qū)域存在3個(gè)單核苷酸多態(tài)性(SNP)：1082G>A(rs：1800896)、819C>T(rs：1800871)和592C>A(rs：1800872)。 雖然有研究顯示IL-10基因多態(tài)性和RSA的發(fā)生有關(guān)，但不同的研究得出的結(jié)果并不一致，現(xiàn)有相關(guān)Meta分析文章也存在分歧。因此本研究通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的IL-10基因多態(tài)性與RSA相關(guān)文章，采用Meta分析方法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，探索兩者的相關(guān)性，為RSA的臨床診斷和相關(guān)機(jī)制的研究提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 檢索PubMed、Embase、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，文獻(xiàn)檢索時(shí)間為建庫(kù)至2016年10月1日。英文檢索詞：RSA,recurrent spontaneous abortion,recurrent miscarriage,recurrent pregnancy loss,IL-10,interleukin-10,gene,polymorphism,SNP；中文檢索詞為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、基因多態(tài)性、IL-10、白細(xì)胞介素-10。采用主題詞結(jié)合自由詞檢索的方式，并人工檢索納入研究的參考文獻(xiàn)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)入選文獻(xiàn)必須是IL-10基因多態(tài)性與RSA相關(guān)研究且RSA定義明確(即兩次或兩次以上的流產(chǎn))；(2)研究方案為病例對(duì)照研究，并且文獻(xiàn)中明確給出病例組和對(duì)照組不同基因型的具體人數(shù)；(3)病例組為患有RSA的婦女，對(duì)照組為至少1次成功妊娠且無(wú)自然流產(chǎn)史的健康婦女，研究中病例組和健康對(duì)照來(lái)源于年齡、民族等一般信息均衡可比的統(tǒng)一人群。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)未給出RSA的明確定義；(2)數(shù)據(jù)不完整或不能計(jì)算出不同基因型的基因頻數(shù)；(3)重復(fù)或有重疊數(shù)據(jù)文章。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取 由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，如遇分歧進(jìn)行商討或由第3名評(píng)價(jià)員裁決。對(duì)篩選出的文獻(xiàn)提取主要內(nèi)容，包括作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家地區(qū)、病例組和對(duì)照組3種基因型的例數(shù)等。同時(shí)由兩位評(píng)價(jià)員根據(jù)紐爾卡斯-渥太華(NOS)評(píng)分量表對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為9分，若總分大于或等于6分為高質(zhì)量研究。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括病例組與對(duì)照組的選擇(4分)，病例組與對(duì)照組的可比性(2分)，病例組與對(duì)照組暴露因素測(cè)量(3分)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，選擇等位基因模型、顯性基因模型、隱性基因模型、純合子模型4種遺傳模型進(jìn)行Meta分析。通過(guò)Q檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若各研究結(jié)果I2≤50%表明無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并根據(jù)國(guó)家和地區(qū)進(jìn)行亞組分析。以O(shè)R和95%CI作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用χ2檢驗(yàn)來(lái)分析對(duì)照組的Hardy-Weinberg平衡，通過(guò)繪制漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步篩選得到551篇相關(guān)文獻(xiàn)，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步閱覽標(biāo)題和摘要剩余49篇，詳細(xì)查看全篇，排除缺失數(shù)據(jù)和綜述類等不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最后納入文獻(xiàn)18篇[7-24],NOS評(píng)分均大于或等于6分，累計(jì)病例2 688例，對(duì)照2 522例，12篇文獻(xiàn)研究-592A/C位點(diǎn)，8篇文獻(xiàn)研究-819C/T位點(diǎn)，14篇文獻(xiàn)研究-1082G/C位點(diǎn)。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，納入各項(xiàng)研究的相關(guān)信息見(jiàn)表1～3。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

納入文獻(xiàn)年份國(guó)家地區(qū)病例組基因(n)AAACCC對(duì)照組基因(n)AAACCCNOS評(píng)分(分)HWEP值楊秋紅等[7]2010年中國(guó)亞洲53642534853770.260ZAMMITI等[8]2006年突尼斯非洲5193206254113480.000

續(xù)表1 關(guān)于IL-10-592A/C位點(diǎn)的納入文獻(xiàn)的基本特征

HWE：Hard-Weinberg平衡，P<0.05表示對(duì)照組人群的基因型頻率分布不符合HWE平衡

表2 關(guān)于IL-10-819C/T位點(diǎn)的納入文獻(xiàn)的基本特征

表3 關(guān)于IL-10-1082G/A位點(diǎn)的納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1IL-10-592A/C基因多態(tài)性和RSA相關(guān)性的Meta分析 共有12篇文獻(xiàn)研究了IL-10-592A/C基因多態(tài)性和RSA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示均有明顯性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。在總?cè)巳褐?，結(jié)果顯示IL-10-592A/C多態(tài)性與RSA無(wú)明顯相關(guān)性(Avs.C:OR=1.02，95%CI=0.81～1.28，P=0.87；CC+CAvs.AA:OR=0.94，95%CI=0.67～1.32，P=0.74)。對(duì)不同地區(qū)人群亞組分析未見(jiàn)其相關(guān)性，見(jiàn)表4。

2.2.2IL-10-819C/T基因多態(tài)性和RSA相關(guān)性的Meta分析 共有8篇文獻(xiàn)研究了IL-10-819C/T基因多態(tài)性和RSA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示等位基因(Cvs.T)和顯性基因模型(TT+TCvs.CC)存在較大異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；隱性基因模型(TTvs.TC+CC)和等位基因(TTvs.CC)無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。在總體人群中，各項(xiàng)研究間等位基因Cvs.T 和TT+TCvs.CC基因差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Tvs.C:OR=1.30，95%CI=0.99～1.70，P=0.06；TT+TCvs.CC:OR=1.40，95%CI=0.93～2.11，P=0.11)，但在隱性基因模型和純合子模型下發(fā)現(xiàn)IL-10-819C/T基因多態(tài)性與RSA具有明顯相關(guān)性(TTvs.TC+CC:OR=1.40，95%CI=1.10～1.78，P<0.01；TTvs.CC:OR=1.57，95%CI=1.21～2.04，P<0.05)。對(duì)不同地區(qū)人群亞組分析顯示在亞洲人群中，在純合子模型(TTvs.CC)下發(fā)現(xiàn)IL-10-819C/T基因多態(tài)性與RSA發(fā)生具有關(guān)(OR=1.61，95%CI=1.01～2.57，P=0.05)，其他結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

2.2.3IL-10-1082G/A基因多態(tài)性和RSA相關(guān)性的Meta分析 共有14篇文獻(xiàn)研究了IL-10-1082G/A基因多態(tài)性和RSA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示除隱性基因模型(GGvs.GA+AA)和亞洲亞組具有較大異質(zhì)性，其余研究均無(wú)明顯異質(zhì)性，分別采用隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。在總體人群中，等位基因G與RSA發(fā)生具有相關(guān)性，攜帶等位基因G較攜帶等位基因A的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可能升高(OR=1.13，95%CI=1.03～1.24，P=0.01)，同時(shí)在純合子模型下也顯示出和RSA的相關(guān)性(OR=1.39，95%CI=1.14～1.71，P<0.05)。各項(xiàng)研究間GG+GAvs.CC基因和GGvs.GA+AA基因差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)不同地區(qū)人群亞組分析發(fā)現(xiàn)在歐洲人群中IL-10-1082G/A基因多態(tài)性和RSA發(fā)生具有相關(guān)性(Gvs.A:OR=1.31，95%CI=1.02～1.68，P=0.03；GGvs.AA:OR=1.77，95%CI=1.08～2.88，P=0.02)，見(jiàn)表6、圖2。

表4 IL-10-592A/C基因多態(tài)性與RSA相關(guān)性

表5 IL-10-819C/T基因多態(tài)性與RSA相關(guān)性

表6 IL-10-1082G/A基因多態(tài)性與RSA相關(guān)性

圖2 IL-10-1082G/A等位基因模型亞組分析結(jié)果

2.3敏感性和發(fā)表偏倚分析 HWE是保證SNP位點(diǎn)有效性的基本遺傳定律，去掉不符合HWE的文獻(xiàn)后分析結(jié)果基本沒(méi)有發(fā)生變化，表明此分析結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定可靠。由于納入文獻(xiàn)過(guò)少不適合繪制漏斗圖，因此僅對(duì)總體人群不同基因模型進(jìn)行漏斗圖分析，IL-10-819C/T在隱性模型下漏斗圖不對(duì)稱，可能是由于納入了低質(zhì)量小樣本研究，刪除3篇樣本量小于100的文獻(xiàn)，漏斗圖顯示對(duì)稱，其余漏斗圖散點(diǎn)分布均勻，基本對(duì)稱，發(fā)表偏倚較小。

3 討 論

隨著中國(guó)“二胎”政策的實(shí)施，許多大齡女性(≥35歲)選擇再生育，高齡孕婦也隨之增多，而隨著年齡增加，女性妊娠不良結(jié)局和并發(fā)癥也會(huì)增加。高齡產(chǎn)婦發(fā)生流產(chǎn)的危險(xiǎn)性較高,這是因?yàn)槿旧w異常胎兒的發(fā)生率增加,從而使流產(chǎn)發(fā)生率增加[25-26]。RSA是自然流產(chǎn)中常見(jiàn)的，也是目前人們研究較多的，本文采用Meta分析方法，分別采用等位基因模型，顯性基因模型，隱性基因模型和純合子模型對(duì)IL-10基因多態(tài)性和RSA相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本研究結(jié)果顯示，IL-10-592A/C基因多態(tài)性和RSA無(wú)直接相關(guān)性，亞組分析也未發(fā)現(xiàn)其相關(guān)性，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究均顯示IL-10-592A/C基因多態(tài)性可能與RSA發(fā)病有關(guān)，詹福壽等[24]研究發(fā)現(xiàn)IL-10-592A/C多態(tài)性位點(diǎn)可能是寧夏地區(qū)漢族女性復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的易感SNP，但這可能和不同民族遺傳差異有關(guān),并且納入的相關(guān)文獻(xiàn)之間均存在較大異質(zhì)性。對(duì)IL-10-819C/T位點(diǎn)的研究發(fā)現(xiàn)，基因型為CC者女性RSA發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于基因型TT者。由于納入文獻(xiàn)亞洲地區(qū)占多數(shù)，筆者按地區(qū)進(jìn)行亞組分析，亞洲人群分析結(jié)果和總體人群結(jié)果一致，而歐洲人群未發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性。IL-10-1082G/A與RSA相關(guān)性分析表明，等位基因G和GG基因型均與RSA發(fā)生相關(guān)，DAHER等[18]研究發(fā)現(xiàn)GG基因型在RSA病例組分布頻率明顯高于健康對(duì)照組；PENG等[27]對(duì)IL-10-1082G/A多態(tài)性位點(diǎn)與RSA相關(guān)性進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，IL-1082G等位基因和GG基因型會(huì)增加RSA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與本次研究結(jié)果一致。IL-10-819C/T和IL-10-1082G/A兩個(gè)多態(tài)性位點(diǎn)與RSA之間的關(guān)系目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，還需進(jìn)一步設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本量的試驗(yàn)對(duì)IL-10基因多位點(diǎn)檢測(cè)進(jìn)行確認(rèn)。

盡管漏斗圖顯示發(fā)表偏倚較小，但本次Meta分析也存在一些局限性。(1)IL-10-592A/C多態(tài)性分析中納入研究之間存在較大異質(zhì)性，經(jīng)過(guò)亞組分析異質(zhì)性仍然存在，異質(zhì)性可能和地區(qū)、樣本量、檢測(cè)方法等因素有關(guān)，較大的異質(zhì)性在一定程度上影響IL-10-592A/C位點(diǎn)結(jié)果可靠性；(2)在文獻(xiàn)搜索過(guò)程中不免遺漏個(gè)別相關(guān)文獻(xiàn)，而且有的文獻(xiàn)無(wú)法獲得各個(gè)基因型相關(guān)數(shù)據(jù)被排除[5,22,23];(3)本次納入文獻(xiàn)大多數(shù)來(lái)源于亞洲地區(qū)，具有一定地區(qū)局限性。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，IL-10-819C/T、IL-10-1082G/A基因多態(tài)性和RSA的發(fā)病相關(guān)，IL-10-592A/C基因多態(tài)性和RSA無(wú)明顯相關(guān)性，對(duì)今后研究基因與RSA發(fā)生的易感性提供理論基礎(chǔ)，但本研究存在一定局限性，還需更多大樣本同質(zhì)性的研究證明。