許建華，邱雪松，黃文忠

(重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院：1.耳鼻咽喉科；2.病理科；3.麻醉手術(shù)室 401120)

聲帶白斑是指聲帶黏膜表面有灰白色角化斑塊，是聲帶黏膜鱗狀上皮過度增生、角化引起，可有聲嘶、喉部不適和異物感等癥狀[1-2]。聲帶白斑具有反復(fù)發(fā)作、惡化傾向等特點(diǎn)，通常情況下，可以被視為癌前期病變，其治療方法主要為手術(shù)清除病變組織[1]，大部分醫(yī)院主要采用電子喉鏡下手術(shù)治療和顯微支撐喉鏡下手術(shù)治療兩種方法[3]。本研究選取68例手術(shù)治療聲帶白斑的患者，對比前訴兩種手術(shù)的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2006年10月至2016年10月收治的聲帶白斑患者68例，采用簡單抽樣隨機(jī)法將其平均分為兩組，各34例。所有患者標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，術(shù)后進(jìn)行隨診。研究組男24例，女10例；年齡31～76歲，平均(52.03±2.74)歲；患病時(shí)間15 d至8年，平均(1.52±0.15)年；雙側(cè)聲帶白斑23例，單側(cè)聲帶白斑11例。對照組男23例，女11例；年齡29～77歲，平均(51.89±2.46)歲；患病時(shí)間9 d至11年，平均(1.26±0.36)年；雙側(cè)聲帶白斑22例，單側(cè)聲帶白斑12例。兩組組間資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者均簽署了知情同意書，研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除有重大精神疾病患者或伴有心、肝、腎等重要器官疾病的患者。

1.2方法

1.2.1顯微支撐喉鏡手術(shù)方法 全身麻醉后，患者選取平臥體位，頭后伸，使用消毒紗布保護(hù)好門齒，沿著麻醉插管上方將支撐喉鏡從口置入，挑起會(huì)厭，在顯微支撐喉鏡尖端與聲帶之間的距離為0.5 cm時(shí)，提起喉鏡，直到病變位置全部暴露出來，將支撐喉鏡固定在護(hù)胸板上。在顯微鏡的輔助下，采用息肉鉗提起病變黏膜，使用黏膜刀切開距離白斑邊緣1～2 mm的聲帶黏膜；病變較深的患者可切除至固有層淺層，然后切除所有病變組織。修整聲帶邊緣并止血，一直到游離邊緣平整和光滑。

1.2.2電子喉鏡下手術(shù)方法 采用鹽酸丁卡因行口咽黏膜表面麻醉，通過間接喉鏡在聲帶表面滴丁卡因0.5～1.0 mL,共計(jì)2次?；颊哌x取仰臥體位，由鼻腔將電子喉鏡插入，暴露聲帶及病變組織，使用喉息肉鉗摘除聲帶病變組織，修整聲帶邊緣，并止血。

1.2.3組織病理學(xué)檢查 手術(shù)標(biāo)本10%甲醛液固定送病檢，石蠟包埋，連續(xù)切片觀察，喉部黏膜鱗狀上皮增生并有角化及角化不全。病理診斷為聲帶白斑和聲帶白斑伴不典型增生，其中研究組伴不典型增生病例為15例，對照組伴不典型增生病例為16例。

1.2.4手術(shù)后處理 手術(shù)后，給予患者3～5 d抗生素，通過霧化吸入治療，吸入時(shí)間為5 d，同時(shí)給予口含片等治療，術(shù)后2周內(nèi)盡量禁聲，同時(shí)禁止吸煙、飲酒。

1.2.5術(shù)后隨訪及療效判定 對兩組患者治療效果進(jìn)行隨訪比較，隨訪時(shí)間定為術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年，記錄隨訪患者聲嘶改善情況、聲帶平整度、聲帶閉合情況、有無復(fù)發(fā)等。療效判定：(1)治療結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)，病變聲帶白斑全部消失，并且邊緣平整光滑，聲帶閉合好，發(fā)聲正常為治愈；(2)治療結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)，病變聲帶位置未見殘留白斑，病變位置略有粗糙，聲門閉合較好，聲嘶改善為好轉(zhuǎn)；(3)治療結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)聲帶病變位置依然存在白斑為復(fù)發(fā)。(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%=治療總有效率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療效果 對照組有17例患者治療痊愈，8例患者好轉(zhuǎn)，9例患者復(fù)發(fā)，治療總有效率為73.53%；研究組有19例患者治療痊愈，13例患者好轉(zhuǎn)，2例患者復(fù)發(fā)，治療總有效率為94.12%。研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2伴有不典型增生的聲帶白斑患者治療效果 對照組有7例患者治療痊愈，3例患者好轉(zhuǎn)，6例患者無效，治療總有效率為62.50%；研究組有9例患者治療痊愈，5例患者好轉(zhuǎn)，1例患者無效，治療總有效率為93.33%。研究組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3典型病例 患者,男性，58歲，因反復(fù)聲音嘶啞2年，加重3個(gè)月就診，吸煙史38年，20支/天，飲酒35年，白酒約250 g/d，門診電子喉鏡檢查見雙側(cè)聲帶白斑樣改變，予以活檢。病理結(jié)果顯示：喉部黏膜鱗狀上皮增生伴角化。在顯微支撐喉鏡下行雙側(cè)聲帶白斑切除術(shù)，手術(shù)標(biāo)本病理診斷：聲帶白斑。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪電子喉鏡見聲帶平整，表面光滑，無復(fù)發(fā)。喉鏡圖像及病理圖片見圖1。

A:術(shù)前活檢病理圖像(×40);B:術(shù)前電子喉鏡圖像;C:術(shù)中支撐喉鏡圖像;D:手術(shù)標(biāo)本病理圖像(×40);E:術(shù)后3 d電子喉鏡圖像;C:術(shù)后1年電子喉鏡圖像

圖1典型病例病理及喉鏡圖像

3 討 論

聲帶白斑是受多種因素影響，長期慢性刺激引起的聲帶黏膜上皮片狀角化增生病變。在病理上,通過鱗狀細(xì)胞非典型增生的程度和有無對其進(jìn)行分類,主要分為伴輕度、中度和重度不典型增生型及不伴非典型增生型[4-5]。聲帶白斑的臨床癥狀主要為聲音嘶啞[6-8]。此類疾病發(fā)病人群以男性為主，其與喉部慢性炎癥及吸煙、喝酒等因素密切相關(guān)。據(jù)有關(guān)資料顯示，此類疾病也與喉癌及癌前病變有關(guān)[5,9]，所以，在出現(xiàn)聲帶白斑之后應(yīng)采取有效措施進(jìn)行解決。及早診斷和治療是避免病變進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵。通常情況下，聲帶白斑采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，主要為顯微支撐喉鏡下手術(shù)治療和電子喉鏡下手術(shù)治療[7,10]。

國內(nèi)外臨床醫(yī)生將聲帶黏膜白斑都視為癌前病變，所以在治療上都采取比較積極的手術(shù)方式。單純的聲帶白斑可以治愈，而聲帶白斑伴不典型增生時(shí)，癌變率較高。因此，聲帶白斑應(yīng)引起高度重視，給予積極的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)問題，積極處理。顯微支撐喉鏡手術(shù)過程中，患者全身麻醉，無痛苦，因此具有較好的依從性，病變位置在顯微支撐喉鏡的輔助下，能夠充分并準(zhǔn)確地顯露出來，手術(shù)操作人員可以雙手操作，通過顯微鏡放大，能夠準(zhǔn)確對病變深度及范圍進(jìn)行判斷[8,11-13]，切除病變更為精準(zhǔn)。而電子喉鏡下手術(shù)是在表面麻醉下進(jìn)行，時(shí)間受到了限制，在操作過程中，要求患者克服咽反射及聲帶活動(dòng)等多種不利因素；且電子喉鏡活檢鉗鉗口較小，在進(jìn)行操作時(shí)，每次僅能夠切除較少組織，常需要進(jìn)行多次操作[9,13]，對操作的連續(xù)性和準(zhǔn)確性造成了影響，特別是病變范圍較廣者的操作難度更大，手術(shù)效果受到影響。本研究結(jié)果顯示顯微支撐喉鏡下手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于電子喉鏡下手術(shù)治療。顯微支撐喉鏡不僅能夠提升總體治療效果，同時(shí)也可以提高伴有不典型增生的聲帶白斑效果。

由于缺乏可靠的檢測指標(biāo)來判斷評估聲帶黏膜病變的預(yù)后，所以早期治療及其重要。本研究結(jié)果表明顯微支撐喉鏡下手術(shù)治療聲帶白斑效果優(yōu)于電子喉鏡下手術(shù)，值得廣泛應(yīng)用和推廣。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，聲帶白斑伴不典型增生患者采用顯微支撐喉鏡下手術(shù)效果更佳。