林亞妹，朱美娟，洪 曼，郭澤麗，肖 蕾

(海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血液凈化科，?？?570102)

動靜脈內瘺(arterial venous fistulas，AVF)是中國最新血液透析指南中推薦的長期維持血液透析患者理想的靜脈通路[1]。但是AVF相關并發(fā)癥，包括血栓形成、狹窄、血管瘤形成等嚴重影響著AVF的功能[1-2]，一旦發(fā)生將影響血液透析的順利進行，并且增加患者的負擔。患者的自我管理能力對維護AVF的功能，預防AVF相關并發(fā)癥的發(fā)生對保障血液透析效果意義重大。近年來，國內報道的提高患者自我管理能力的護理模式主要包括奧瑞姆自我護理模式[3]、交互分析模式[4]、聚焦解決模式[5]、協(xié)同護理模式[6]、微信群集群教育[7]等。上述護理模式均能在一定程度上提高血液透析患者的自我管理能力，但在其實施形式上過于單調，可持續(xù)性不強。隨著互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應用，互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式也逐漸應用到慢性病患者的長期自我管理中，效果顯著并且可行性強[8-10]。目前少見互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式在AVF長期維持血液透析患者中的應用報道。為了增強長期血液透析患者的自我管理能力，減少AVF并發(fā)癥的發(fā)生，延長其使用壽命，本研究對25例采用AVF長期維持血液透析患者采用基于互聯(lián)網(wǎng)+的自我管理模式，觀察這種模式對長期維護AVF功能及其對并發(fā)癥的預防價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1-6月在本院血液凈化科采用AVF行長期維持血液透析治療的患者中納入研究對象。納入標準：(1)年齡大于18歲，意識清楚的門診血液透析患者；(2)至少接受12個月的血液透析治療，每周透析大于2次；(3)每天至少上網(wǎng)1次以上；(4)自愿參加本研究者。排除標準：(1)合并器質性心臟病、腦血管意外等嚴重心腦疾病者；(2)語言表達不清、有認知障礙的患者；(3)有嚴重精神障礙和惡性腫瘤等慢性病者。共計50例患者納入研究，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組(n=25)及干預組(n=25)。對照組進行常規(guī)管理模式，其中男15例，女10例，年齡45～68歲，平均(58.8±11)歲；干預組在常規(guī)管理的基礎上運用互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式對患者進行綜合干預，男14例，女11例，年齡48～64歲，平均(58.8±12.6)歲。兩組患者AVF亦采用聚四氟乙烯人造血管，由同一手術醫(yī)生于上肢前臂成功置管。兩組患者年齡、性別、透析頻率等情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預方法 干預組采用基于互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式。成立互聯(lián)網(wǎng)+自我管理小組，包括咨詢護理學專家2名、心理學專家2名、透析科資深護師3名、專職醫(yī)生3名，負責互聯(lián)網(wǎng)+自我管理方案的制定和實施。通過咨詢專家、參考透析?？茣⒉殚單墨I等制定干預內容，主要包括：(1)AVF日常注意事項，包括內瘺避免壓迫、碰撞、擠壓，內瘺術肢不能測血壓、輸液及抽血等；(2)自我監(jiān)測內瘺吻合口有無震顫以及聽診血管雜音，以保持內瘺血液通暢；(3)指導患者做“健瘺操”，即每日反復做握拳動作或前臂與上臂呈60度，上下擺動，手捏橡皮圈或握力球；(4)適合透析患者的運動方式；(5)日常生活中控制血壓的注意事項；(6)瘙癢的應對措施；(7)提高生活質量的方式。由透析室護士每周在透析過程中對干預組的每位患者講課1次，每次約30 min，對每位患者共授課4次。為了保證干預的質量，每次講課完畢后進行書面問卷調查，調查內容包括患者對重點知識的理解掌握程度，還有哪些方面的需求，是否從中獲益等等。對講授重點不理解或有其他需求或疑問者單獨進行當面講解，直至患者完全理解并掌握為止。同時將授課內容上傳至共享網(wǎng)絡，同期搭建健康教育網(wǎng)絡平臺，通過微信開通交流平臺。由干預小組成員在平臺上隨時解答患者疑問。為了保證患者的依從性，由干預小組成員每日于微信平臺發(fā)布關注提醒，提醒并鼓勵患者積極關注并參與互動。對照組僅進行常規(guī)護理，不進行任何干預措施。

1.3觀察指標 分別于干預組干預1個月后，對照組納入研究1個月后，對比兩組患者自我管理能力，采用《血液透析患者自我管理量表》評定[11]。該量表包含 4 個維度：伙伴關系(4 個條目)、問題解決(5 個條目)、情緒處理(4 個條目)和執(zhí)行自我照顧活動(7 個條目)，共 20 個條目。該量表采用 Likert 四級評分法，4、3、2、1 分分別表示總是、經(jīng)常、偶爾、從不，得分范圍為 20～80分，得分越高，表明患者自我管理能力越高。對兩組患者進行為期1年的追蹤隨訪，觀察兩組患者1年內AVF并發(fā)癥包括血栓形成、狹窄、血管瘤的發(fā)生率。

2 結 果

2.1兩組患者自我管理能力 干預組在干預1個月后自我管理能力得分高于同期對照組得分(t=6.13，P<0.01)，各維度得分干預組均高于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者自我管理能力評分

a：P<0.05，與對照組比較

2.2兩組患者AVF并發(fā)癥發(fā)生率 干預組1年內AVF共發(fā)生相關并發(fā)癥4例(16.0%)，其中血栓形成2例，狹窄1例，血管瘤形成1例；對照組發(fā)生并發(fā)癥11例(44.0%)，其中血栓形成7例，狹窄2例，血管瘤形成2例。干預組AVF并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.67，P=0.03)。

3 討 論

本研究嘗試將互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式運用到采用AVF進行血液透析的患者中，結果表明互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式的干預能夠顯著增加患者的自我管理能力。作者認為，采用互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式具有以下優(yōu)勢。首先，該模式具有較強的可行性。目前上網(wǎng)用戶非常廣泛，網(wǎng)絡信息平臺的建立也很方便，通過微信、QQ、微博等交流平臺，可以實現(xiàn)隨時隨地信息交流暢通[7]。這使得對患者的干預不再局限于面對面交流，患者可隨時在交流平臺上提出自已遇到的問題，并得到及時的專業(yè)解答和指導。并且干預小組可隨時通過微信平臺給予適當?shù)奶嵝押蛶椭?，有助于提高患者依從性。而常?guī)的護理干預往往是護士告知患者日常注意事項，患者的了解程度、日常依從性無法得到跟蹤和指導。其次，互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式具有較強的可持續(xù)性[8-9]。常規(guī)的自我管理干預通常是醫(yī)患之間面對面講解相關知識，患者在有限的時間內很難完全掌握，尤其是對于AVF的日常注意事項、監(jiān)測AVF通暢的方法以及預防并發(fā)癥的措施等，時間過長，患者往往會忽視。作者通過講解后問卷調查形式，當面了解患者掌握程度，保證患者確實掌握自我管理的方法。并且，通過互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式可使隨時學習，隨時隨地提醒患者加強自我管理，不受時間和地點的限制[10]，保障了干預的可持續(xù)性。另外，互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式具有高效性[12]。作者首先組成專業(yè)的干預小組，制定科學的干預計劃和方案，在患者透析過程中進行集中干預，然后借用互聯(lián)網(wǎng)交流平臺，實現(xiàn)互通有無，提高了工作效率。由此可見，互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式應用于采用AVF長期維持血液透析患者具有可行性、可持續(xù)性及高效性，能夠提高患者的自我管理能力。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式有助于減少AVF并發(fā)癥的發(fā)生。AVF常見的相關并發(fā)癥包括血栓形成、狹窄、血管瘤等。通過互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式干預指導患者在日常生活中注意內瘺避免壓迫、碰撞等，做“健瘺操”、自我監(jiān)測內瘺血流通暢情況等。這增加了患者對AVF并發(fā)癥的預防的日常自我管理能力，從而減少了相關并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式能夠顯著提高長期采用AVF血液透析患者的自我管理能力，預防并發(fā)癥的發(fā)生，并且可行性及可持續(xù)性強，值得推廣應用，以延長AVF使用壽命，提高長期血液透析患者的生活質量和生存期。