甘中華,高 杰,唐 波,王洪飛

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院病理科，四川瀘州 646000 )

纖維/肌纖維母細(xì)胞假肉瘤樣增生是一種以纖維/肌纖維母細(xì)胞反應(yīng)性增生為主并伴有少量炎細(xì)胞浸潤的疾??；增生細(xì)胞異型性較小，核分裂像易見；其生長速度快，臨床及鏡下特點類似結(jié)節(jié)性筋膜炎，因此常被誤診為肉瘤；纖維/肌纖維母細(xì)胞假肉瘤樣增生也稱炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，炎性假瘤等[1-3]；目前國內(nèi)外文獻(xiàn)中只有對發(fā)生于聲帶的炎性肌纖維母細(xì)胞瘤描述[4-9]，本文報道1例本院2017年診斷的聲帶鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后纖維/肌纖維母細(xì)胞假肉瘤樣增生并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對其臨床病理特征、免疫表型及鑒別診斷進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1．1一般資料 患者，男，48歲，因聲嘶半年、喉癌術(shù)后8 d入院。入院檢查見左側(cè)聲帶處一灰白色新生物，質(zhì)地韌，邊界欠清。臨床疑腫瘤復(fù)發(fā)；遂行腫塊切除并做活體組織檢查，石蠟切片診斷：鱗狀上皮中-重度異型增生，上皮下見異型的梭形細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞增生，結(jié)合臨床及免疫組化考慮聲帶鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后纖維/肌纖維母細(xì)胞假肉瘤樣增生；術(shù)后隨訪半年，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

1．2方法 標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定，常規(guī)取材、脫水、石蠟包埋、切片(厚3～4 μm)、脫蠟、HE染色、光鏡檢查。免疫組化采用EnVision法，常規(guī)切片(厚4 μm)、脫蠟至水洗、3%雙氧水去除內(nèi)源性過氧化物酶、蒸餾水洗3次、高壓鍋修復(fù)、磷酸鹽緩沖液(PBS)沖洗3次、加入一抗孵育2 h、PBS沖洗3次、加入二抗孵育30 min、PBS沖洗3次、DBA顯色，顯微鏡下判讀；選用基因科技(上海)有限公司的鼠/兔單克隆抗體，包括：廣譜細(xì)胞角蛋白(AE1/AE3)、上皮膜抗原(EMA)、低相對分子質(zhì)量角蛋白(Cam5.2)、細(xì)胞角蛋白19(CK19)、Vimentin、平滑肌肌動蛋白(SMA)、結(jié)蛋白(Desmin)、鈣結(jié)合蛋白(Caldsmon)、肌調(diào)節(jié)蛋白(MyD1)、Myoglobin、廣譜肌動蛋白[Actin(pan)]、CD117、白細(xì)胞共同抗原(LCA)、Bcl-2、S-100、CD34；增殖指數(shù)檢測選擇KI-67。

A:上皮下輕度異型增生的短梭形細(xì)胞 (HE×100)；B:上皮樣細(xì)胞呈巢狀排列 (HE×100)；C：梭形細(xì)胞間“似癌巢樣”上皮樣細(xì)胞(HE×100)；D：上皮樣細(xì)胞核大，核膜厚，見核仁，箭頭所示可見一個核分裂象(HE×200)；E：背景中少量炎細(xì)胞浸潤 (HE×100)；F：Vimentin染色細(xì)胞強陽性(EnVision×100)

圖1細(xì)胞顯微鏡下檢查

2 結(jié) 果

2．1肉眼觀察 送檢為灰白色碎組織一堆，大小約0.8 cm×0.6 cm×0.5 cm，質(zhì)地韌，無包膜。

2．2鏡下檢查 顯微鏡下見病變位于間質(zhì)，腫瘤細(xì)胞輕、中度異性增生，但未見直接侵犯(圖1A)，部分區(qū)域可見橫紋肌累及；瘤細(xì)胞由短胖梭形細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞或者星芒狀細(xì)胞構(gòu)成(圖1B)，胖短梭形細(xì)胞主要排列成交叉席紋狀、束狀，上皮樣細(xì)胞或者星芒狀細(xì)胞成片狀分布于梭形細(xì)胞間，似癌巢樣(圖1C)；梭形細(xì)胞異型性較小、排列較規(guī)則、核分裂像不明顯，上皮樣細(xì)胞或者星芒狀細(xì)胞異型性稍大、胞漿嗜酸性、核大深染、染色質(zhì)粗、可見核仁、核分裂像易見(圖1D)、未見病理性核分裂；背景疏松水腫，見少量炎細(xì)胞浸潤(圖1E)。

2．3免疫表型 梭形細(xì)胞Vim(圖1F)強陽性，Myoglobin、Actin(pan)弱陽性，AE1/AE3、EMA、Cam5.2、CK19、SMA、Desmin、Caldsmon、MyD1、CD117、LCA、Bcl-2、S-100、CD34等均為陰性。

2．4病理診斷 聲帶鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后纖維/肌纖維母細(xì)胞假肉瘤樣增生。

3 討 論

3.1一般認(rèn)識 目前認(rèn)為纖維/肌纖維母細(xì)胞假肉瘤樣增生為一種肉瘤樣反應(yīng)性病變，鏡下非常容易誤診為肉瘤，同義詞有炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，炎性假瘤等；纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞假肉瘤樣增生目前最常見的是用于描述泌尿生殖道發(fā)生于創(chuàng)傷或者外科器械損傷的病變，也被稱為術(shù)后梭形細(xì)胞結(jié)節(jié)(PSCN)[10-11]。但是，是否將纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞假肉瘤樣增生統(tǒng)一命名為炎性肌纖維母細(xì)胞瘤還有很大的爭議，焦點在于這類病變屬于反應(yīng)性的還是腫瘤性的[11-12]。有研究認(rèn)為這些病變屬于腫瘤性的，但不同于炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，推薦使用假肉瘤樣增生[12]。本研究報道這例發(fā)生于聲帶的病變有明確的手術(shù)創(chuàng)傷史、發(fā)病時間短(術(shù)后8 d)，細(xì)胞似組織培養(yǎng)狀態(tài)，核大，核分裂可見，間質(zhì)疏松水腫，少量炎細(xì)胞浸潤，ALK陰性；故本研究認(rèn)為診斷為纖維/肌纖維母細(xì)胞假肉瘤樣增生更為恰當(dāng)。

3.2鏡下特點 發(fā)生于聲帶的纖維/肌纖維母細(xì)胞假肉瘤樣增生與發(fā)生于膀胱的有相同的臨床特點；有手術(shù)創(chuàng)傷病史、為肉眼灰白色結(jié)節(jié)、質(zhì)地韌；顯微鏡下診斷要點為：(1)梭形、星芒狀細(xì)胞增生，常見類似結(jié)節(jié)性筋膜炎的“組織培養(yǎng)樣”細(xì)胞形態(tài)；(2)細(xì)胞缺乏顯著的異型性和核深染，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性；(3)核呈橢圓形、圓形、梭形、核仁大小不等，核分裂像可見；但無病理性核分裂；(4)背景疏松水腫狀，可有炎細(xì)胞浸潤；(5)可見周圍組織累及。

3.3免疫組織化學(xué)與分子 纖維/肌纖維母細(xì)胞增生這類疾病有多種免疫表型，如僅Vimentin陽性(V型)；Vimentin、SMA、Desmin均陽性(VAD型)；Vimentin、SMA陽性(VA型)；Vimentin、Desmin陽性(VD)型。從上可以看出來無論哪一型Vimentin均表現(xiàn)為強陽性(圖6)，SMA、Desmin、MyD1、Myoglobin、Actin(pan)、AE1/AE3可以陽性，但通常為局灶性或陰性，這一類腫瘤中大部分ALK陽性，陽性率可達(dá) 89%[13-14]；有研究報道35例中有20例ALK陽性。近年研究證實肌纖維母細(xì)胞有ALK基因重排和表達(dá),并有ALK基因與Rb-2蛋白基因的融合[15]。

3.4超微結(jié)構(gòu) 顯示電鏡檢查發(fā)現(xiàn)梭形細(xì)胞具有纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)特征，其胞質(zhì)內(nèi)含有豐富的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，并含有微絲、吞飲小泡和細(xì)胞連接等結(jié)構(gòu)。

3.5預(yù)后及治療 這類病變大多具有良性過程，腫瘤的局部復(fù)發(fā)與組織學(xué)特征和ALK狀態(tài)無關(guān)聯(lián)；本文報告這例術(shù)后隨訪6個月無復(fù)發(fā)；治療可參照炎性肌纖維母細(xì)胞瘤通常采取局部切除治愈，能切除的病變或復(fù)發(fā)性肺及頭頸部病變可選擇皮質(zhì)激素治療[16]。采用大劑量皮質(zhì)類固醇和非皮質(zhì)類固醇抗炎藥物治療,部分患者癥狀消退。

3.6鑒別診斷 在臨床上纖維/肌纖維母細(xì)胞假肉瘤樣增生需要與結(jié)節(jié)性筋膜炎、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤鑒別；三者均為纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞增生為主的一類病變。結(jié)節(jié)性筋膜炎于1955年首先被報道，此病往往發(fā)展迅速，多數(shù)病例手術(shù)前進(jìn)展時間為1～2個月。在組織學(xué)上，結(jié)節(jié)性筋膜炎以梭形細(xì)胞增生為特點，可發(fā)生于任何年齡段，以年輕人多見；結(jié)節(jié)常位于皮下筋膜組織內(nèi)，偶爾也可發(fā)生于肌肉間。好發(fā)于上臂、軀干及頭頸部，全身任何部位均可發(fā)生；發(fā)生于乳腺的結(jié)節(jié)性筋膜炎極其罕見，由于其位置特殊，在臨床、影像學(xué)及組織學(xué)上極易與惡性腫瘤相混淆；炎性肌纖維母細(xì)胞瘤多發(fā)生于肺,也見于頭頸、軀干、內(nèi)臟及四肢軟組織，由于臨床及影像學(xué)表現(xiàn)侵襲性占位性病變,組織形態(tài)變化多樣,加之認(rèn)識模糊和檢查方法不當(dāng)，極易誤診為惡性腫瘤；免疫組織化學(xué)在鑒別上有一定作用，應(yīng)結(jié)合病史及臨床特點綜合判斷；另一個需要鑒別的是低度惡性肌纖維母細(xì)胞肉瘤，該腫瘤常累及四肢和頭頸部，表現(xiàn)為無痛性腫塊，質(zhì)地堅硬；鏡下瘤組織由梭形細(xì)胞構(gòu)成，排列成束或者席紋狀，常成浸潤性生長，瘤細(xì)胞顯示異型性，核大、深染、不規(guī)則，可見病理性核分裂。