郝發(fā)寶，郭春寶，張明滿，李英存，康 權(quán)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學(xué)重慶市重點實驗室/重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國際科技合作基地肝膽外科 400014)

闌尾炎在兒童中的發(fā)病率為0.1%～0.4%[1]，根據(jù)其病程長短及術(shù)后病理結(jié)果分為：單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、闌尾周圍膿腫，手術(shù)治療是主要治療手段，因闌尾炎切除術(shù)是急診手術(shù)，目前腹部開放性手術(shù)仍是主要的手術(shù)方式。闌尾炎術(shù)后最常見的并發(fā)癥是腸梗阻，有研究報道術(shù)后腸梗阻發(fā)生率為1%～6%[2-4]。術(shù)后發(fā)生腸梗阻的時間一般為6個月以后，極少數(shù)患兒術(shù)后1周內(nèi)會出現(xiàn)，也有患兒可能成年后會出現(xiàn)。發(fā)生腸梗阻后有保守治療和手術(shù)治療兩種選擇，保守治療包括：抗菌藥物抗感染，胃腸減壓，禁飲禁食等，一般周期為5～7 d可好轉(zhuǎn)，大約有50%患兒會保守失敗，需手術(shù)治療。手術(shù)是術(shù)后腸梗阻的重要治療手段，分為腸粘連松解術(shù)和腸切除術(shù)，極少部分患兒可能需要行腸造瘺術(shù)。成人中有報道稱手術(shù)治療會降低腸梗阻的復(fù)發(fā)率，但保守治療和手術(shù)治療對兒童闌尾炎術(shù)后腸梗阻復(fù)發(fā)的影響尚不明確，目前少見有關(guān)于兒童闌尾炎術(shù)后腸梗阻復(fù)發(fā)及預(yù)后情況的報道。本文旨在研究闌尾炎術(shù)后腸梗阻發(fā)病率及復(fù)發(fā)情況，并就其闌尾炎分型對發(fā)病率的情況進行了分析，保守治療和手術(shù)干預(yù)對復(fù)發(fā)的影響進行了對比。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2005年1月至2016年1月收入院的闌尾炎術(shù)后腸梗阻患兒，根據(jù)闌尾炎手術(shù)及病檢結(jié)果分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎伴穿孔和闌尾周圍膿腫。腸梗阻根據(jù)國際診斷腸梗阻方法如下，(1)手術(shù)中確診；(2)保守治療患兒：①癥狀如嘔吐、腹痛、腹脹、便閉等，②彩超、腹部平片、腹部CT等支持診斷。門診或本院住院患兒隨訪直至2017年1月。

1.2方法 統(tǒng)計患兒闌尾炎術(shù)后第一次發(fā)生腸梗阻的間隔時間，及以后再次復(fù)發(fā)間隔時間，每次發(fā)生腸梗阻后的治療方式，保守治療或手術(shù)治療，保守治療包括：胃腸減壓，抗感染治療，禁飲、禁食等，手術(shù)治療包括：索帶松解術(shù)、腸切除術(shù)等。

2 結(jié) 果

2.1一般結(jié)果 總共行闌尾切除術(shù)9 731例，其中術(shù)后發(fā)生腸梗阻患兒例數(shù)為380例，男女構(gòu)成比為1.87(248∶132),隨訪中位數(shù)為56個月(13 ～144個月)，闌尾炎術(shù)后發(fā)生腸梗阻的發(fā)病率為3.9%(380/9 731)，其中單純性、化膿性闌尾炎術(shù)、壞疽性闌尾炎、闌尾周圍膿腫術(shù)后的患兒發(fā)生腸梗阻分別為48、136、161、35例，見表1；380例腸梗阻患兒總共發(fā)生了519次腸梗阻，臨床表現(xiàn)特點具體表現(xiàn)如下：腹痛487例(93.8%)、嘔吐491例(94.6%)、腹脹402例(77.4%)、便閉294例(56.6%)、發(fā)熱431例(83.0%)，全部具有以上癥狀者261例(50.2%)。

2.2梗阻次數(shù)對復(fù)發(fā)的影響 闌尾炎術(shù)后第1次發(fā)生腸梗阻的人數(shù)為380例，第1次梗阻后發(fā)生2次腸梗阻的人數(shù)為87例；第2次腸梗阻后發(fā)生3次腸梗阻的人數(shù)為34例；第3次腸梗阻后發(fā)生4次及4次以上腸梗阻的人數(shù)為18例，其中有7例長期存在間斷腹痛、腹脹、大便不規(guī)律等癥狀，見表2。

表1 不同性質(zhì)闌尾炎術(shù)后腸梗阻發(fā)病情況

表2 梗阻次數(shù)對復(fù)發(fā)的影響

2.3保守治療和手術(shù)服復(fù)發(fā)的影響 手術(shù)治療對患兒復(fù)發(fā)的影響：第1次梗阻后手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率為0.253，保守治療的復(fù)發(fā)率為0.215(P=0.399)；第2梗阻后手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率0.487，保守治療的復(fù)發(fā)率為0.312(P=0.097)；第3次梗阻后手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率0.636，保守治療的復(fù)發(fā)率為0.478，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.385)，見表3。

表3 手術(shù)和保守治療對復(fù)發(fā)的影響(n)

2.4不同性質(zhì)闌尾炎術(shù)后梗阻率分析 單純性、化膿性、壞疽性、闌尾周圍膿腫的復(fù)發(fā)率分別為0.17、0.21、0.21、0.49，其中可以看出闌尾周圍膿腫復(fù)發(fā)率明顯高于其他3種，見表4。

表4 不同類型闌尾炎術(shù)后第1次腸梗阻后復(fù)發(fā)情況

3 討 論

腹部手術(shù)的術(shù)后最常見并發(fā)癥為腸梗阻，其病理基礎(chǔ)為手術(shù)創(chuàng)傷后會導(dǎo)致腹腔內(nèi)纖維滲出粘連，導(dǎo)致網(wǎng)膜與臟器尤其是腸管的粘連，這種病理改變后腸梗阻發(fā)生率94%[5-8]，部分女性可能會因術(shù)后腸梗阻導(dǎo)致不孕不育[9]。闌尾切除術(shù)是兒童最常見的腹部手術(shù)，術(shù)后腸梗阻為常見并發(fā)癥，據(jù)國外文獻報道兒童闌尾炎術(shù)后腸梗阻發(fā)生率小于1%[10-11]，此次單中心回顧性研究的結(jié)果為3.9%，闌尾炎術(shù)后首次腸梗阻一般發(fā)生在6個月至1年左右，少數(shù)發(fā)生在圍術(shù)期，本研究的結(jié)論也如此。

腸梗阻的典型臨床癥狀為“痛、吐、脹、閉”，即腹痛、嘔吐、腹脹、便閉，成人癥狀較典型，兒童可能有一定差異，兒童對很多癥狀可能會表述不清，比如會把腹脹表述為腹痛，另外兒童大便可能會不規(guī)律，是否存在便閉，需詳盡了解患兒日常大便情況，臨床工作中需注意。此次研究臨床癥狀腹痛發(fā)生率為93.8%，嘔吐發(fā)生率為94.6%，腹脹發(fā)生率為77.4%，便閉發(fā)生率為56.6%，發(fā)熱發(fā)生率為83%，全部具有以上癥狀者261例(50.2%)，與之前研究對比略有差異[12]。

闌尾炎術(shù)后腸梗阻的復(fù)發(fā)率隨腸梗阻發(fā)生次數(shù)的增加而遞增。患兒術(shù)后腹部腸管及網(wǎng)膜等存在位置及功能異常，當患兒飲食不規(guī)律，或發(fā)生其他疾病后，會誘發(fā)不全性梗阻，甚至引起絞榨性腸梗阻。闌尾炎性質(zhì)越重，對腹腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)影響更大，術(shù)后發(fā)生腸梗阻后的復(fù)發(fā)率越高，本研究中闌尾周圍膿腫術(shù)后腸梗阻的復(fù)發(fā)率最高。急性闌尾炎是否行手術(shù)治療目前存在爭議，多數(shù)學(xué)者建議及時手術(shù)，以防進展為闌尾周圍膿腫或慢性闌尾炎，而對于已經(jīng)進展為闌尾周圍膿腫的患兒。國內(nèi)研究認為需要保守治療，炎癥控制后擇期手術(shù)治療[13]。本研究中大多數(shù)闌尾周圍膿腫患兒行手術(shù)的原因是術(shù)前未診斷闌尾周圍膿腫或臨床癥狀較重，保守治療效果不佳。

腹部手術(shù)后腸梗阻選擇保守治療或手術(shù)治療一直存在爭議，臨床中不全性腸梗阻首先保守治療，保守治療失敗后再行手術(shù)治療。NASIR等[14]報道618例患兒中研究結(jié)果為保守治療為兒童腸梗阻的有效治療手段，但保守治療后53%患兒需要后期手術(shù)，并未統(tǒng)計保守治療和手術(shù)治療對復(fù)發(fā)的影響。手術(shù)治療是否能降低腸梗阻復(fù)發(fā)率一直是困擾外科醫(yī)生的一個難題，有報道稱腸梗阻后手術(shù)能降低復(fù)發(fā)率，但也有很多學(xué)者持相反意見。本研究結(jié)果是腸梗阻的手術(shù)治療和保守治療之間的復(fù)發(fā)率相比并沒有統(tǒng)計學(xué)意義。有研究報道手術(shù)治療并不能降低腸梗阻的復(fù)發(fā)率[15]，原因可能是手術(shù)打擊引起腹膜損傷加重，腹部炎性反應(yīng)增加，腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)更加混亂，故腸梗阻的復(fù)發(fā)率可能會增加。有研究通過對成年人40年的隨訪研究指出，手術(shù)治療相對于保守治療能降低成人腹部手術(shù)后腸梗阻的復(fù)發(fā)率，但并不能降低本次手術(shù)后最近一次梗阻發(fā)生后的手術(shù)率[16]。此研究并沒有將原發(fā)疾病類型及手術(shù)方式進行分類，有一定缺陷，目前少見文獻報道兒童闌尾炎術(shù)后腸梗阻的復(fù)發(fā)率是否與手術(shù)次數(shù)有關(guān)。因此，兒童發(fā)生腸梗阻后，筆者仍建議保守治療，積極抗感染，胃腸減壓，積極隨訪腹部平片，警惕絞榨性腸梗阻的發(fā)生，且保守治療的患兒住院時間明顯短于手術(shù)治療患兒，且住院費用較低。

大多數(shù)腸梗阻患兒能夠通過保守治療和手術(shù)治療得到治愈，只有7例患兒長期存在間斷腹痛、嘔吐、大便不規(guī)律等表現(xiàn)，有報道稱腸梗阻的死亡率為0～3.8%[10]，在本組患兒中，未有患兒死亡。

不足之處:本研究中隨訪時間為1年到11年8個月，故可能會存在一定偏倚，且并未闡明生化指標如血白細胞、降鈣素原、血沉、手術(shù)次數(shù)等對復(fù)發(fā)的影響，本文未對患兒成年后情況進行隨訪，尤其是女性患兒是否會影響生育功能，以上問題需要進一步研究。

綜上所述，兒童闌尾炎術(shù)后腸梗阻發(fā)生率較低，發(fā)生腸梗阻后，其梗阻復(fù)發(fā)率會隨梗阻次數(shù)明顯增加。手術(shù)治療和保守治療對并腸梗阻的復(fù)發(fā)率沒有顯著區(qū)別，故筆者認為發(fā)生腸梗阻后首先保守治療，保守失敗后可行手術(shù)，具體是否行腸管切除根據(jù)術(shù)中探查決定。少數(shù)患兒可能長期存在腸梗阻癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、大便不規(guī)律等，臨床需密切隨訪。