魏長江,茅怡銘

胸主動脈破裂的病死率極高，在創(chuàng)傷導致胸主動脈破裂出血入胸腔者院前的病死率就高達80%[1]。筆者科室和兄弟單位接力聯(lián)合成功搶救了1例胸主動脈破裂的患者，現(xiàn)將病例資料和救治的經(jīng)驗、教訓整理如下。

臨床資料

1一般資料患者女性，31歲，因左胸背部刀刺傷致胸悶呼吸困難3h經(jīng)120由外院送至筆者醫(yī)院手術(shù)室。入院時查體：氣管插管麻醉狀態(tài)，BP：80/40mmHg，HR:120次/min，左胸后外側(cè)可見16cm長手術(shù)切口(已縫合)，左胸背部脊柱旁可見3處刀刺傷口，各長約2cm?；颊邆?h先送至外院急診，外院查胸腹部CT示：左肺挫傷，左側(cè)大量血胸，后縱隔廣泛血腫，左腎挫傷伴包膜下血腫，胸主動脈結(jié)構(gòu)顯示不清(圖1a)。根據(jù)交接時獲取的資料得知患者首次手術(shù)為經(jīng)左胸后外側(cè)切口第6肋間進胸探查，胸腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)約1 300mL血性液體，胸壁內(nèi)側(cè)可見2處與體表刀刺傷口對應的貫穿傷，壁層胸膜破裂，伴有出血。胸主動脈縱隔面存在廣泛大面積的血腫，遂懷疑主動脈破裂；因當時患者首診醫(yī)院條件所限無法進一步處理，行胸腔內(nèi)傷口止血后予以快速關(guān)胸并放置胸管；同時與筆者醫(yī)院的胸心血管外科緊急聯(lián)系后運用攜生命支持系統(tǒng)的救護車將患者直接轉(zhuǎn)送至筆者醫(yī)院復合手術(shù)室。

2搶救治療患者送入筆者醫(yī)院后經(jīng)原氣管插管接麻醉機，立即行主動脈腔內(nèi)修復術(shù)?；颊咂脚P位，經(jīng)右股動脈穿刺置導引鋼絲，遞送5F標記導管于升主動脈造影提示：降主動脈平第9胸椎水平可見造影劑外滲(圖1b)，確診為主動脈損傷，經(jīng)右股動脈植入28mm×150mm胸主動脈覆膜支架1枚，支架前段至降主動脈起始部，末端平至T10水平，再次造影示主動脈造影劑外滲消失(見圖1c)?；颊咝g(shù)后3h左右因左胸腔內(nèi)持續(xù)有血液引出，并且出現(xiàn)血壓下降，再次送入手術(shù)室，經(jīng)原左胸手術(shù)切口進胸探查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔內(nèi)有大量積血和中等量的血凝塊，清除后發(fā)現(xiàn)后縱隔約20cm×8cm血腫，局部張力高，血腫邊緣外側(cè)可見直徑約1mm縱隔胸膜破損伴有活動性噴射性出血，打開降主動脈外側(cè)縱隔胸膜，仔細檢查縱隔內(nèi)可見T8、T9肋間動脈破裂出血，T8椎體表面可見橫行切割傷痕，降主動脈破裂口位于T9椎體水平，破口約3mm，經(jīng)破口內(nèi)可見血管內(nèi)支架，有中等量出血經(jīng)降主動脈破裂口引出。遂經(jīng)左側(cè)股動脈穿刺引入導絲，引入超硬導絲后植入30mm×80mm覆膜處長段(CUFF)支架至胸主動脈破裂口，并以球囊擴張支架，完成后再造影提示造影劑外漏消失，胸腔內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)主動脈周圍出血明顯減少，應用止血材料填塞降主動脈周圍，滌綸補片修補后縱隔胸膜并保持一定壓力，重新安放胸管后逐層關(guān)胸，返回病房繼續(xù)輸血、補液擴容。但患者術(shù)后4h再次出現(xiàn)血壓下降和胸腔內(nèi)持續(xù)出血，遂再次送入手術(shù)室經(jīng)原左胸切口進胸探查，發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)仍有中等量的積血和血凝塊，清除積血并沖洗后仔細探查整個胸腔，左側(cè)肋膈角位置膈肌表面見長約2cm斜行創(chuàng)口，未穿透膈肌，對應后側(cè)胸壁約左肩胛線第9肋間見2cm長不規(guī)則傷口，伴有血凝塊和活動性出血。因胸腔內(nèi)位置較深無法止血操作，遂在局部填塞止血后再取左側(cè)第9肋間約15cm長切口，充分撐開切口并暴露第9肋間創(chuàng)口，發(fā)現(xiàn)第10肋上緣肋間動脈破裂出血，予以縫扎徹底止血處理。

3結(jié)果第4次手術(shù)結(jié)束后患者返回監(jiān)護病房，予以輸血擴容、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、預防感染等治療?；颊吒黜椛w征均趨于平穩(wěn)，術(shù)后第2天順利拔除氣管插管，術(shù)后第5天遷出監(jiān)護病房，術(shù)后第8天拔除胸管，術(shù)后21d出院。術(shù)后3個月復查胸主動脈心臟血管造影(CTA)提示原降主動脈破裂口封閉滿意，支架位置良好。

a b c

討 論

回顧整個搶救治療過程，該患者在經(jīng)歷了總共4次手術(shù)并最終預后良好，這其中最關(guān)鍵的是所有醫(yī)護人員持續(xù)積極主動的搶救。總結(jié)經(jīng)驗教訓：覆膜血管支架治療創(chuàng)傷性主動脈破裂的效果明確[2]，但是選擇合適型號的支架很關(guān)鍵。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)(TEVAR)避免了低溫體外循環(huán)，避免并減少了醫(yī)源性主動脈的損傷和體外循環(huán)的相關(guān)并發(fā)癥[3]，對于多發(fā)傷患者在行TEVAR手術(shù)后還有利于其他后續(xù)治療的進行[4]。就主動脈腔內(nèi)修復來說，根據(jù)以往的研究結(jié)合經(jīng)驗，覆膜支架的選擇最好為直徑大于錨定區(qū)15%～20%[5]，如放置支架后主動脈破裂口仍有滲漏，可以加用補充支架或球囊擴展[6]，力求破口封堵完全。本例患者在第1次放置28mm后當時主動脈破口外漏消失，但重新造影發(fā)現(xiàn)主動脈破裂口仍有滲漏，考慮可能與第1次的支架選擇內(nèi)徑偏小和術(shù)后患者的翻身移床搬動導致支架貼壁不完全有關(guān)，在重新放置30mm CUFF支架并行球囊擴張后才將破裂口完全封堵。患者年紀較輕，大血管的伸展彈性較好，而且患者在放置支架前已經(jīng)存在血容量嚴重不足和低血壓，以上情況均會對于患者大血管的直徑判定測量產(chǎn)生一定的誤差，所以針對此類情形，覆膜支架型號的選擇甚至可以進一步放寬，放置支架后行破口部位的球囊擴張也可作為正規(guī)的操作流程進行。

銳器傷導致的胸主動脈破裂往往還合并有其他部位的損傷和出血[7]，特別是多發(fā)銳器傷。該患者為胸降主動脈后壁破裂，系背部刀刺傷貼近脊柱邊緣穿肋間所致，并且引發(fā)縱隔內(nèi)的大面積血腫，在患者第3次、第4次手術(shù)開胸時分別發(fā)現(xiàn)有不同的肋間血管破裂出血，均為其他部位的刀刺傷所致。有時患者因受傷部位肌層較厚或位置較隱匿，傷后肋間血管斷端陷入肌層和軟組織內(nèi)部，同時因血容量不足血壓水平低，出現(xiàn)傷口內(nèi)無活動性出血的假象，這需要在術(shù)中認真、仔細的排查和甄別。該病例多次手術(shù)的根本原因在于多次"漏診"，提示臨床醫(yī)師在手術(shù)前需要進行充分預判，根據(jù)體表的切口以及輔助檢查充分估計可能的創(chuàng)傷，手術(shù)中亦需要仔細全面的探查，切不可因為某些方面處理的成功而心生麻痹，導致漏診并加重患者的損傷。還有，此類因銳器傷導致主動脈破損的患者還要特別警惕食管、膈肌和腹腔臟器以及后腹膜臟器損傷的可能。

對于胸主動脈破裂患者的搶救需要盡快在專科人員和設備齊全的單位進行。由于病情具有特殊的危重、復雜性，必須要有能夠進行體外循環(huán)開放手術(shù)和介入手術(shù)的設備以及相關(guān)的?？迫藛T，而且對于麻醉科、手術(shù)室、輸血科等相關(guān)科室的要求較高?，F(xiàn)在具備心臟大血管專科和擁有復合手術(shù)室的醫(yī)療單位有較好能力和設施去處理此類患者。

具有心臟大血管?？频尼t(yī)療單位應該與就近醫(yī)療單位建立直接的聯(lián)系，最好能夠建設快捷的信息共享平臺，在首診單位明確診斷并進行初步搶救和評估后及時按照已經(jīng)設立好的快捷"綠色通道"轉(zhuǎn)診。本例患者在首診單位明確診斷并在插管麻醉情況下直接轉(zhuǎn)送至筆者醫(yī)院心臟大血管外科的復合手術(shù)室，轉(zhuǎn)運過程順暢無耽擱，也是該患者最終能夠取得良好預后的關(guān)鍵因素。