程根熙，楊火發(fā)

脛骨多段骨折多由高能量損傷所致，骨折處粉碎程度高，極不穩(wěn)定，周圍軟組織常嚴(yán)重?fù)p傷，容易出現(xiàn)軟組織感染、壞死，骨筋膜室綜合征，血管神經(jīng)損傷。而且，脛骨多段骨折嚴(yán)重破壞血供，故常發(fā)生骨折延遲愈合或者骨不連[1-3]。因此，此類骨折的治療給骨科醫(yī)生帶來(lái)了挑戰(zhàn)。筆者對(duì)2011年7月—2016年6月收治的17例脛骨多段骨折患者采取多鋼板治療，有效地減少了切口及創(chuàng)傷，減少了軟組織并發(fā)癥及骨膜剝離，保護(hù)了骨折部位及軟組織的血供，固定牢靠，對(duì)不適合其他固定方式的病例能起到良好作用和治療效果?，F(xiàn)對(duì)這些患者的臨床資料和療效進(jìn)行研究和分析，并對(duì)采用多鋼板治療脛骨多段骨折的適應(yīng)證進(jìn)行總結(jié)。

臨床資料

1一般資料回顧性分析2011年7月—2016年6月在湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院骨科收治的17例采用多鋼板內(nèi)固定方式治療的脛骨多段骨折患者。其中男性12例，女性5例；平均年齡53歲(23～78歲)。平均體質(zhì)指數(shù)23.56kg/m2(18.16～33.12kg/m2)。道路交通傷9例，墜落傷4例，砸傷4例。14例合并腓骨骨折，3例單純脛骨骨折。脛骨兩段骨折13例，脛骨三段骨折4例。近端骨折線位于平臺(tái)≤5cm 10例，5cm～10cm 5例，>10cm 2例。遠(yuǎn)端骨折線距離踝關(guān)節(jié)≤5cm 6例，5cm～10cm 10例，>10 cm 1例。近遠(yuǎn)端骨折線均距離關(guān)節(jié)≤5cm 4例，其他13例。17例的患者兩骨折線之間距離均>10cm。。固定采用雙鋼板14例，三鋼板3例。

2手術(shù)方法

2.117例患者均先行跟骨牽引7～13d，待病情穩(wěn)定，傷肢腫脹消退、皮膚發(fā)皺，傷口干燥、結(jié)痂，方進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前給予患肢抬高，給予甘露醇或七葉皂苷鈉消腫治療。14例伴有腓骨骨折，5例在脛骨手術(shù)前先重建腓骨的連續(xù)性。4例脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面骨折移位，在骨折復(fù)位同時(shí)小切口顯示膝關(guān)節(jié)，1例半月板損傷予修整，1例髁間棘骨折予鋼絲固定，2例脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷，予以撬撥復(fù)位植骨，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)面平整性。

2.2術(shù)中硬膜外或全身麻醉。助手牽引患肢遠(yuǎn)端，術(shù)者沿脛骨嵴和內(nèi)側(cè)面觸摸、擠壓、整復(fù)骨折斷端，使用微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)，必要時(shí)對(duì)骨折處給予有限切開(kāi)，克氏針臨時(shí)固定。盡量不剝離骨膜，安置恰當(dāng)形狀的鎖定鋼板，骨折處必要時(shí)用1枚普通皮質(zhì)骨螺釘固定，骨折上下端分別打入2～3枚鎖定釘。其他部位再給予適當(dāng)數(shù)量的皮質(zhì)骨或松質(zhì)骨螺釘固定。C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)骨折端復(fù)位情況。對(duì)靠近膝關(guān)節(jié)的骨折，用高爾夫鋼板或LISS鋼板?？拷钻P(guān)節(jié)的骨折采用合適形狀的LCP鋼板。骨折斷端稍分離可使用加壓技術(shù)，可采用經(jīng)鋼板拉力螺釘矯正骨折左右移位或成角。脛骨平臺(tái)處的骨折可使用普通鋼板，也可讓鋼板置于脛骨內(nèi)側(cè)，使骨折和膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面達(dá)到更好的復(fù)位。

2.3術(shù)后患肢抬高，給予促骨質(zhì)生長(zhǎng)藥物治療，繼續(xù)給予消腫藥物治療，督促行下肢肌收縮鍛煉預(yù)防下肢深靜脈血栓，第3天開(kāi)始行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，8周后行部分負(fù)重練習(xí)，以后根據(jù)患者個(gè)體情況制訂出具體康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

3評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)前，術(shù)后1、4、12周，12個(gè)月分別攝X線片對(duì)比，觀察患側(cè)脛骨有無(wú)成角、旋轉(zhuǎn)及短縮。統(tǒng)計(jì)隨訪時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，并且按Johner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)末次隨訪療效。

5結(jié)果17例均獲得臨床和影像學(xué)評(píng)價(jià)。 手術(shù)持續(xù)時(shí)間70～145min，平均96.5min；隨訪時(shí)間為7～37個(gè)月，平均19.3個(gè)月。所有患者骨折均骨性愈合，愈合時(shí)間4．0～8．9個(gè)月，平均5．4個(gè)月。末次隨訪療效為優(yōu)14例，良2例，中1例，優(yōu)良率為94.1%。術(shù)后2例小腿張力性水皰；1例傷口皮緣壞死、滲出，換藥10d愈合。典型病例見(jiàn)圖1。

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討 論

脛骨兩處或兩處以上的骨折稱為脛骨多段骨折，常合并腓骨骨折，多由高能量損傷所致，骨折處粉碎程度高，周圍軟組織損傷嚴(yán)重，容易發(fā)生軟組織感染、壞死，骨折延遲愈合或者骨不連。脛骨多段骨折患者的中間骨折塊只有骨膜動(dòng)脈這個(gè)唯一的血供來(lái)源，但因其周圍軟組織損傷嚴(yán)重，骨外膜的血運(yùn)也受到破壞，因此術(shù)中保護(hù)脛骨骨膜血運(yùn)對(duì)此類患者尤為重要[5-6]。此類骨折的治療，對(duì)骨科醫(yī)生是挑戰(zhàn)。治療成功的關(guān)鍵在于：術(shù)前持續(xù)骨牽引，消腫，觀察患肢血供；術(shù)中減少骨膜的剝離及組織創(chuàng)傷，選擇合適的內(nèi)固定物；固定牢固穩(wěn)定，同時(shí)提供骨折處的輕微可移動(dòng)性，創(chuàng)造骨折愈合的條件。

傳統(tǒng)內(nèi)固定物即普通鋼板治療脛骨多段骨折，軟組織及骨膜剝離廣泛，鋼板通過(guò)緊貼骨質(zhì)進(jìn)行加壓來(lái)實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位和牢固固定，由于脛骨多段骨折本來(lái)骨折端缺少血供，因此這種固定方式會(huì)加劇骨折處缺血，易造成骨折延遲愈合或不愈合，同時(shí)，軟組織的剝離能增加軟組織感染壞死概率，牢固的固定可導(dǎo)致應(yīng)力遮擋與骨折處骨質(zhì)疏松，骨折愈合后取出內(nèi)固定時(shí)可能再次發(fā)生骨折[7]。交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨中段多段骨折可以不損傷外骨膜，盡最大可能保護(hù)了骨折端的血供。但對(duì)于脛骨干骺端骨折或太靠近膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)的骨折，鎖釘鎖定困難，且干骺端髓腔直徑大影響固定的牢靠性。朱越等[8]對(duì)4例開(kāi)放性、13例閉合性脛骨多段骨折使用髓內(nèi)釘治療，平均隨訪16個(gè)月，按Johner-Wruhs評(píng)分，優(yōu)良率94%。馬敏等[9]對(duì)47例患者采用髓內(nèi)釘治療，隨訪18.7個(gè)月，臨床滿意率為88.0%。外固定支架是開(kāi)放性骨折且軟組織損傷嚴(yán)重患者的最佳適應(yīng)證。使用外固定支架的缺點(diǎn)是長(zhǎng)期固定可能發(fā)生固定失效，如果超關(guān)節(jié)固定會(huì)影響關(guān)節(jié)功能，還有固定釘松動(dòng)、針道感染的缺點(diǎn)。張雙喜等[10]采用外固定支架治療24例脛骨多段開(kāi)放性骨折，淺表感染率8.33%，無(wú)一例深部感染，全部骨性愈合，愈合時(shí)間(4～11)個(gè)月。劉發(fā)平等[11]采用外固定支架對(duì)77例脛骨多段骨折進(jìn)行手術(shù)治療，隨訪時(shí)其滿意率僅為77．2%。微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定(MIPPO技術(shù))適用于各種脛骨多段骨折，LISS鋼板相當(dāng)于內(nèi)固定支架的作用，接骨板相當(dāng)于外固定桿，自鎖螺釘相當(dāng)于Schanz 釘，接骨板和骨面不接觸避免了骨血運(yùn)的破壞[12]，LISS鋼板的經(jīng)皮、肌肉下操作置入避免了傳統(tǒng)鋼板對(duì)骨膜的壓迫，減少了切口的壞死率和感染率[13]。但是間接復(fù)位和接骨板插入不能在直視下進(jìn)行，術(shù)者需要一定經(jīng)驗(yàn)，操作不慎易導(dǎo)致成角、旋轉(zhuǎn)畸形，特別是外旋畸形。對(duì)于兩骨折處分別靠近膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的患者，過(guò)長(zhǎng)的鋼板將增加中段軟組織的剝離。曹前來(lái)等[14]用MIPPO技術(shù)治療57例脛骨多段骨折的患者，總滿意度93.0%。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板和髓內(nèi)釘相結(jié)合的技術(shù)，適用于脛骨上段骨折患者，彌補(bǔ)了單純髓內(nèi)釘固定脛骨上段骨折不牢靠的缺點(diǎn)。高迪等[15]采用此種技術(shù)，骨折全部愈合，取得了良好的臨床效果。

筆者科室采用多鋼板固定，對(duì)骨折處分別貼近膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)或遠(yuǎn)近骨折端距離較遠(yuǎn)的脛骨多段骨折進(jìn)行治療。使用多塊鎖定鋼板或使用鎖定鋼板與普通鋼板相配合，并采用MIPPO技術(shù)。相比單鋼板的MIPPO技術(shù)，避免了跨骨折的全長(zhǎng)的剝離，減少了小腿中央段的不必要的剝離，創(chuàng)傷小，骨折愈合相對(duì)快，軟組織并發(fā)癥減輕。

有時(shí)筆者在血供豐富的脛骨平臺(tái)采用普通鋼板，配合植骨和脛骨遠(yuǎn)端的鎖定鋼板同時(shí)使用，能起到較好的效果。普通鋼板的優(yōu)勢(shì)在于固定后皮質(zhì)骨緊貼鋼板,因此可以術(shù)前選擇合適的普通鋼板或預(yù)彎鋼板，然后根據(jù)鋼板的形狀對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位。配合拉力螺釘使用，能使脛骨平臺(tái)骨折橫向裂開(kāi)得到良好復(fù)位，而應(yīng)用鎖定鋼板在這種情況下較難復(fù)位。鋼板也可放在脛骨內(nèi)側(cè)，和脛骨外側(cè)的鋼板配合使用。這兩側(cè)的兩個(gè)鋼板之間允許重疊一段長(zhǎng)度，重疊處安置的螺釘因是不同方向不會(huì)互相撞擊，重疊鋼板設(shè)計(jì)的優(yōu)勢(shì)在于每塊鋼板兩端螺釘能達(dá)到一定的數(shù)目，因此固定是牢靠的。同時(shí)，不同方向安置鋼板使單個(gè)切口長(zhǎng)度減少，減輕軟組織并發(fā)癥，傷口恢復(fù)快。

多鋼板治療適合于脛骨兩個(gè)骨折處分別貼近膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。因?yàn)閮商庝摪蹇梢苑謩e選用適合脛骨平臺(tái)和脛骨下段形狀的鎖定鋼板，兩骨折線距離越遠(yuǎn)，采用雙鋼板對(duì)于減少中央的切口和組織的剝離、減輕創(chuàng)傷的意義更大，是有平臺(tái)塌陷、脛骨平臺(tái)骨折以及骨質(zhì)疏松患者的適應(yīng)證。衣英豪等[16]對(duì)20例脛骨多段骨折患者根據(jù)具體情況選擇合適的固定方式，其中6例采用雙鋼板固定，這些患者兩骨折線分別位于脛骨近、遠(yuǎn)端干骺端處，因此認(rèn)為對(duì)于骨折線距離踝、膝關(guān)節(jié)近的脛骨多段骨折，雙鋼板固定可達(dá)到確切、簡(jiǎn)單的效果。

采用本技術(shù)需注意：(1)盡量保護(hù)骨膜，對(duì)中央段骨折的骨膜尤其注意保護(hù)；(2)骨折粉碎程度高，復(fù)位困難者，不能強(qiáng)求解剖復(fù)位，達(dá)到功能復(fù)位即可；(3)鎖定釘和普通螺釘結(jié)合使用，骨折處既牢固固定，又要提供微動(dòng)，促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)和骨折愈合；(4)術(shù)后早期行不負(fù)重功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓，早期活動(dòng)關(guān)節(jié)以獲得良好的踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)功能，積極行肌力鍛煉以預(yù)防肌肉萎縮。