賓永焰，郭義城，王 猛，鮮建英，郭文杰

胸腰椎骨折多由暴力所致，需要通過手術(shù)重建椎體的穩(wěn)定性。近年來，微創(chuàng)手術(shù)越來越被重視，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展迅速。2015年6月—2017年1月新疆伊寧解放軍第十一醫(yī)院骨科收治33例胸腰椎壓縮性不穩(wěn)定骨折患者，行經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療，臨床治療效果滿意。

臨床資料

1一般資料本組33例胸腰椎壓縮性不穩(wěn)定骨折患者，均行經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療。其中男性20例，女性13例；年齡24～55歲，平均36.5歲。病程6h～8d,平均1.2d。致傷原因：高處墜落傷15例，道路交通傷11例，重物砸傷、擠壓傷5例，其他2例。致傷部位：T114例，T1210例，L114例，L25例。合并肋骨骨折9例，腹部閉合傷6例，四肢骨折5例。后縱韌帶復(fù)合體(PLC)損傷：棘上韌帶損傷16例，棘間韌帶損傷8例，黃韌帶手術(shù)3例。術(shù)前傷椎Cobb角(23.6±4.3)°，傷椎前緣高度(43.1±4.2)%，VAS評分(9.5±0.5)分。

2方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 入院后詳細采集病史并嚴(yán)格查體，行X線片、CT檢查明確骨折類型、椎管占位及PLC情況，給予平臥硬板床，消腫、止痛等對癥治療，對復(fù)合傷或合并內(nèi)科疾病者請相應(yīng)科室會診。

2.2手術(shù)方法 患者均在全麻下手術(shù)，俯臥位腹部懸空，胸部及骨盆墊高使胸腰椎處于略過伸位。將4枚克氏針呈“井”形定位傷椎上下椎體椎弓根體表投影，C型臂X線機正位透視以“貓眼”外緣為中心作標(biāo)記點，以標(biāo)記點為中心作長約2cm切口，經(jīng)椎弓根置入導(dǎo)針，保持導(dǎo)針與椎體上終板平行，逐步插入5級擴張管，建立工作通道，攻絲后擰入空心螺絲釘，置入預(yù)彎連接棒并適當(dāng)撐開，透視見復(fù)位滿意后擰緊螺帽固定，沖洗、縫合切口，無菌包扎。

2.3術(shù)后處理 術(shù)后24h內(nèi)使用有效抗生素預(yù)防感染，早期行下肢主動伸屈鍛煉，促進下肢血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成，避免肌肉萎縮，術(shù)后第2天床上坐立，第3天佩戴胸腰支具下地活動，3個月內(nèi)避免彎腰、負(fù)重。術(shù)后1、3、6、12、18個月復(fù)查X線片或CT了解椎體恢復(fù)狀態(tài)及椎弓根螺釘系統(tǒng)在位情況。

3療效判定根據(jù)手術(shù)前后傷椎Cobb角變化情況以及視覺模擬評分(VAS)評價效果。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)[1]:0分為完全無痛覺；1～3分為輕微疼痛，不影響正常生活；4～6分為疼痛較明顯，但能夠忍受；7～10分為疼痛劇烈，不能忍受。VAS評分越低，疼痛緩解效果越好。

5結(jié)果經(jīng)過8～28個月，平均18.2個月隨訪，所有患者術(shù)后無感染或神經(jīng)根損傷，X線片或CT檢查顯示無椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)松動、斷裂或移位，傷椎恢復(fù)良好。術(shù)后即刻、術(shù)后3周、術(shù)后6個月、術(shù)后18個月傷椎前緣高度，Cobb角及VAS評分分別與術(shù)前比較，均有明顯改善。見表1。典型病例見圖1。

表1 傷椎前緣高度、Cobb角及VAS評分比較

與術(shù)前比較：*P<0.05，▲P<0.05，★P<0.05

a b

討 論

胸、腰椎骨折臨床十分常見，占全身骨折5%～6%，以T10～L2多見[2]，若脊柱處于失穩(wěn)狀態(tài)，一般需通過手術(shù)重建脊柱的穩(wěn)定性。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折的臨床效果已取得廣泛認(rèn)可。

1手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證： (1)創(chuàng)傷致單節(jié)段胸腰椎骨折；(2)骨折時間<2周；(3)椎管占位<50%[3]，無神經(jīng)功能損傷；(4)無小關(guān)節(jié)突交鎖。禁忌證：(1)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(2)陳舊性骨折；(3)爆裂性骨折伴神經(jīng)癥狀進行性加重；(4)感染、腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙及心腦血管或呼吸系統(tǒng)疾??；(5)脊柱側(cè)彎或椎弓根發(fā)育不良。

2微創(chuàng)置釘?shù)膬?yōu)點(1)微創(chuàng)切口進入胸腰椎間隙，直視下打入引導(dǎo)針并置入椎弓根螺釘，與傳統(tǒng)正中切口置釘技術(shù)比較，顯示出卓越的優(yōu)越性[4]，微創(chuàng)置釘無需大面積顯露，絲攻和置釘均通過工作通道操作，可有效減少術(shù)區(qū)組織的絞傷。(2)通過經(jīng)皮椎弓根螺釘縱向力量的支撐使壓縮椎體的高度和外形解剖復(fù)位，達到即刻穩(wěn)定的效果，可早期功能鍛煉，減少長期臥床造成的骨質(zhì)丟失，有利于骨質(zhì)的恢復(fù)與重建。(3)椎旁肌間隙入路手術(shù)不需剝離椎旁肌，避開胸腰段脊神經(jīng)后支起始發(fā)支處，有效保護椎旁肌肉止點及PLC的完整性，不造成椎旁肌神經(jīng)損傷[5]。手術(shù)切口小可縮短顯露與縫合時間，減少術(shù)中出血量[6]。

3重點注意事項(1)盡快實施手術(shù)，如果骨折2周后手術(shù)，傷椎因血腫機化造成局部纖維連接，即使手術(shù)傷椎也難以解剖復(fù)位。(2)擺放體位時將腹部懸空以減輕腹部壓力，并適當(dāng)升高手術(shù)床頭使胸腰椎處于輕度過伸位。(3)PLC對脊柱的穩(wěn)定性具有重要的調(diào)節(jié)作用，需通過工作通道操作減少術(shù)區(qū)組織的破壞，降低術(shù)后肌肉粘連與纖維化。(4)置釘時把握“寧上勿下，寧外勿內(nèi)”原則，注意進針釘與矢狀面構(gòu)成的內(nèi)傾角度：胸椎0°～5°，腰椎5°～15°。另外，連接棒不宜太長，以減少對周圍組織的阻擋與刺激。(5)要求術(shù)者對椎體前、中、后三柱的解剖關(guān)系相當(dāng)熟悉，復(fù)位時兩側(cè)撐開力度一致，保持椎弓根螺釘受力均勻。