何和與，吳開(kāi)弟，黃澤曉，萬(wàn)海山，王日興

肱骨近端骨折是臨床常見(jiàn)骨折類型，發(fā)生率較高，各個(gè)年齡段皆有發(fā)生，老年人的發(fā)病率在各個(gè)年齡段中最高，多為骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上跌倒所致[1-2]，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，其治療效果顯著提高，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，本研究探討了中醫(yī)手法復(fù)位聯(lián)合外固定治療肱骨近端骨折(Neer Ⅱ、Ⅲ型)的臨床療效，并與手術(shù)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療進(jìn)行了比較。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析筆者醫(yī)院2015年6月—2017年6月收治的98例肱骨近端骨折(Neer Ⅱ、Ⅲ型)，所有患者獲得6～18個(gè)月門診隨訪，平均10.8個(gè)月。分成兩組，手術(shù)組48例，男性32例，女性16例；年齡45～82歲，平均61.78歲。致傷原因：跌倒傷30例，道路交通傷7例，打擊傷6例，其他5例；Neer Ⅱ型15例，Neer Ⅲ型33例。中醫(yī)手法組50例，男性31例，女性19例；年齡45～81歲，平均61.24歲。致傷原因：跌倒傷30例，道路交通傷10例，打擊傷6例，其他4例；Neer Ⅱ型20例，Neer Ⅲ型30例。兩組患者資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

肱骨近端骨折Neer分型：1970 年, Neer[3]在Codman的基礎(chǔ)上，對(duì)肱骨近端骨折提出了新的分型方法。他依據(jù)肱骨近端骨折4個(gè)區(qū)域的完整性和骨折塊移位的程度將肱骨近端骨折分為6種類型：Ⅰ型，極小移位；Ⅱ型，解剖頸骨折移位；Ⅲ型，外科頸骨折移位；Ⅳ 型，肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位；V型，肱骨小結(jié)節(jié)骨折移位；Ⅵ型，骨折脫位。骨折移位的診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨折斷端成角>45°，或者骨折塊移位>1cm 。如果移位沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論骨折塊的數(shù)量多少，骨折均被視為無(wú)移位。Neer[4-5]后來(lái)修訂分型時(shí)強(qiáng)調(diào)了4部分的概念，按受累及的骨折塊數(shù)目將骨折分為1、2、3、4部分骨折。Neer強(qiáng)調(diào)了骨折移位對(duì)預(yù)后的重要性，肱骨頭如果失去軟組織附著，將有較高的骨壞死率。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肱骨近端新鮮骨折；(2)年齡>45歲；(3)合并有神經(jīng)血管損傷；(4)既往患肢肱骨近端無(wú)骨折手術(shù)史；(5)無(wú)腦梗死患肢偏癱病史。

3 方法

手術(shù)組患者均根據(jù)骨折情況給予切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定。中醫(yī)手法組則采用中醫(yī)手法復(fù)位聯(lián)合外固定治療?；颊哐雠P或坐位，實(shí)施局部麻醉，助手雙手將患者上臂遠(yuǎn)端握住，促使肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋前位。另一助手在遠(yuǎn)端將患者腕關(guān)節(jié)握住，對(duì)向牽引5min，之后進(jìn)行手法整復(fù)。內(nèi)收型的患者外展前臂70°，外展型患者將肘關(guān)節(jié)屈曲90°，并將前臂外展45°。對(duì)于骨折影響到關(guān)節(jié)面的患者，兩個(gè)助手進(jìn)行對(duì)向牽引，術(shù)者雙手將骨折處握住，輕輕晃動(dòng)，促使關(guān)節(jié)面平整。在復(fù)位之后采用束帶和超肩小夾板固定，并用鋼絲托板進(jìn)行患肢固定。固定后經(jīng)術(shù)中術(shù)后X線了解骨折移位改善情況，復(fù)位滿意則開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。1周內(nèi)進(jìn)行握拳活動(dòng)，2周后進(jìn)行聳肩和屈肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。4周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前后擺動(dòng)，6周進(jìn)行手臂上舉[6]。兩組患者的操作均由同一組有資質(zhì)的醫(yī)師完成，未有手法復(fù)位失敗而轉(zhuǎn)向切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定者。

4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者肱骨近端骨折治療效果；肩關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)腫脹消除時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛消失時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥。

肩關(guān)節(jié)功能采用Neer百分制評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：疼痛：35分，功能：30分，運(yùn)動(dòng)限制：25分，解剖復(fù)位：10分。術(shù)后總評(píng)定分?jǐn)?shù)在90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件作計(jì)量、計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)錄入比較，輸入數(shù)據(jù)后分別進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組肱骨近端骨折治療效果比較

中醫(yī)手法組肱骨近端骨折治療效果和手術(shù)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

手法組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

3 關(guān)節(jié)腫脹消除時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛消失時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、肩關(guān)節(jié)功能比較

中醫(yī)手法組關(guān)節(jié)腫脹消除時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛消失時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于手術(shù)組(P<0.05)，腕關(guān)節(jié)功能與手術(shù)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

典型病例見(jiàn)圖1、2。

表1 兩組肱骨近端骨折治療效果比較[n(%)]

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比較

表3 兩組關(guān)節(jié)腫脹消除時(shí)間、疼痛消失時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、腕關(guān)節(jié)功能比較

討 論

肱骨近端骨折是臨床上較常見(jiàn)骨折類型，治療的關(guān)鍵在于獲得骨折功能復(fù)位并相對(duì)穩(wěn)定，能早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7-9]。若單純進(jìn)行手術(shù)治療，臥床時(shí)間長(zhǎng)，不利于早期康復(fù)鍛煉，且容易引發(fā)關(guān)節(jié)粘連、僵硬、骨折畸形愈合及功能障礙等并發(fā)癥。手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定雖然能獲得滿意的解剖位置，但創(chuàng)傷較大，且存在一定手術(shù)并發(fā)癥，尤其是高齡患者，合并疾病多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大[10-14]。而中醫(yī)手法復(fù)位聯(lián)合夾板外固定治療則在局部麻醉下開(kāi)展，安全性高，雖然復(fù)位效果不如手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定效果佳，但并不影響肩關(guān)節(jié)功能，且創(chuàng)傷小，無(wú)需二次手術(shù)將內(nèi)固定物取出，大大減輕患者痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也能提高患者生活自理能力[15-18]。

a b c

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本研究中，手術(shù)組采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療；中醫(yī)手法組則采取中醫(yī)手法復(fù)位聯(lián)合外固定治療。結(jié)果顯示，中醫(yī)手法組患者肱骨近端骨折治療肩關(guān)節(jié)功能和手術(shù)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；中醫(yī)手法組關(guān)節(jié)腫脹消除時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛消失時(shí)間、骨折愈合時(shí)間優(yōu)于手術(shù)組(P<0.05)；中醫(yī)手法組并發(fā)癥和手術(shù)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，中醫(yī)手法復(fù)位聯(lián)合外固定治療肱骨近端骨折的療效確切，可加速疼痛腫脹消退和骨折愈合，并發(fā)癥少，亦能改善關(guān)節(jié)功能，值得推廣。