宋志會,陳 進，陳 思，熊樹鴻，馬俊昌，袁鍵冰

橈骨遠端骨折發(fā)生在橈骨遠端2～3cm，常伴有橈腕關節(jié)及下尺橈關節(jié)損傷，是臨床上最常見的一種骨折類型，約占全身骨折的1/10，老年婦女為易發(fā)群體[1-2]。學術界對橈骨遠端骨折治療的研究已有較長的歷史，但到目前為止，對該病的手術指征、入路及臨床療效均存在很大的爭議。既往通常認為橈骨遠端骨折通過非手術治療即可使患肢功能恢復正常，因而沒必要選擇手術治療[3]。然而，隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，患者對橈骨遠端骨折的治療效果有了更高的要求，且無法接受非手術治療遺留的腕關節(jié)慢性僵硬、疼痛等情況，因而多數(shù)患者通常選擇手術治療。Henry入路鋼板內(nèi)固定是治療橈骨遠端骨折的常用術式，雖然術中可以充分暴露骨折部位，操作較容易，但術中的肌肉剝離可導致術后血腫、肌腱粘連等并發(fā)癥[4]。隨著微創(chuàng)理念及技術的進展，骨科醫(yī)師在選擇術式上更注重安全性好、療效佳及創(chuàng)傷小的術式，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)已廣泛應用于肱骨及股骨等四肢骨骨折的治療中[5]，但用于治療橈骨遠端骨折的報道較少，且缺乏針對老年患者的報道，本文對比分析MIPPO與Henry入路鋼板內(nèi)固定治療老年橈骨遠端骨折的療效，以期為臨床提供參考。

臨床資料

1 一般資料

2012年2月—2016年10月東莞康華醫(yī)院收治老年橈骨遠端骨折患者50例。納入標準：(1)經(jīng)X線檢查明確診斷為橈骨遠端骨折；(2)骨折類型均為閉合性骨折；(3)一般資料完整，年齡≥60歲，術后隨訪時間≥12個月；(4)具有手術適應證；(5)患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)陳舊性骨折；(2)有手術禁忌證者；(3)合并橈骨頸、橈骨頭及橈骨干骨折者；(4)未能順利完成手術者；(5)未能完成本研究中所有調(diào)查項目者。采用隨機數(shù)字表法分為MIPPO組和Henry入路鋼板內(nèi)固定組(Henry組)，每組各25例。MIPPO組：男性9例，女性16例；年齡60～83歲，平均70.47歲；按照國際內(nèi)固定研究學會(Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF)發(fā)布的分型標準[6]：A2型5例，A3型4例，B1型4例，B2型3例，C1型5例，C2型4例；骨折至手術時間8～36h，平均21.48h。Henry組：男性11例，女性14例；年齡60～80歲，平均69.58歲；AO/ASIF分型：A2型6例，A3型5例，B1型3例，B2型4例，C1型4例，C2型3例；骨折至手術時間9～33h，平均20.65h。兩組患者性別、年齡、AO/ASIF分型、骨折至手術時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

2 治療方法

2.1術前準備 兩組患者均取仰臥位，均在臂叢麻醉下進行手術，擺放體位后讓患者患肢適當外展，C型臂X線機透視下閉合復位，復位滿意后常規(guī)鋪巾消毒后進一步手術。

2.2MIPPO組手術方法 根據(jù)患者骨折的穩(wěn)定性采用1～2枚克氏針經(jīng)皮臨時維持復位，根據(jù)骨折線距橈腕關節(jié)面的距離選擇切口位置，距離<1cm者沿腕近紋即橈骨遠端皮膚作切口，距離≥1cm者自腕近紋向近端緊貼橈側(cè)腕屈肌縱向切口，切口長度均為2cm左右；切開皮膚后緊貼橈側(cè)腕屈肌腱切開筋膜，向尺橈側(cè)牽開橈側(cè)腕屈肌和橈動脈，牽開拇長屈肌以暴露旋前方肌，縱向切開部分遠端旋前方肌，若發(fā)現(xiàn)復位不滿意則經(jīng)遠端旋前方肌暴露骨折端輔助復位；經(jīng)遠端旋前方肌面插入預塑形的掌側(cè)斜“T”型鎖釘鋼板，透視鋼板位置良好后，再在近端緊貼橈側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)作約2cm的切口，切開筋膜后鈍性分離，向橈側(cè)牽開橈動脈(注意保護橈動脈)，縱向剝離部分拇長屈肌暴露鎖釘鋼板近端孔，置入鎖釘螺釘后逐次縫合手術切口。

2.3Henry組手術方法 作前臂Henry切口，切口長度約8cm，于橈側(cè)腕屈肌和橈動脈之間進入，剝離橈骨上全部旋前方肌和部分拇長屈肌，在直視下復查復位情況，復位滿意后于橈骨遠端掌側(cè)常規(guī)置入適合長度的掌側(cè)斜“T”型鎖釘鋼板，兩端常規(guī)置入鎖釘螺釘，依次縫合旋前方肌、淺筋膜和皮膚，切口遠端皮下置入引流片1根。

2.4術后處理、功能鍛煉、隨訪及質(zhì)量控制 兩組患者原則上術后均不采用石膏托制動，但若存在嚴重骨質(zhì)疏松者可采用石膏固定腕關節(jié)1周；兩組術后均預防性使用抗生素3d；Henry組術后24h內(nèi)拔出引流片。根據(jù)患者的具體情況于術后3d開始間斷無負荷被動關節(jié)活動，2次/d，10～15min/次，具體活動強度、幅度由主管醫(yī)師掌握，以不引起劇烈疼痛為準則，逐漸過渡到主動活動鍛煉。所有患者術后至少隨訪12個月，前3個月每2周回院復查1次，之后每個月回院復查1次。兩組手術操作、護理、術后隨訪及各項調(diào)查均由同一組醫(yī)護人員完成。

3 觀察指標

3.1手術情況 記錄比較兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、術后住院時間。

3.2功能恢復情況 于術后12個月評價兩組患者腕關節(jié)活動范圍，患者進行主動掌屈、背伸、旋前、旋后活動，記錄活動度；術后12個月對兩組患者進行上肢功能(disabilities of arm, shoulder & hand，DASH)評分，DASH量表共兩個部分，A部分評價上肢功能活動情況，B部分評價上肢不適癥狀，兩個部分共30個項目，每個項目1～5分，DASH評分=(A、B兩部分各項總分-30)/1.20，得分越高表示功能越差，0分表示完全正常，100分表示極度受限[6]。

3.3安全性評價 記錄兩組術后并發(fā)癥的發(fā)生率，包括正中神經(jīng)損傷、遲發(fā)性伸拇肌腱斷裂、感染、骨折不愈合、疼痛、大魚際部位麻木等。

4 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1 兩組患者手術情況比較

手術時間、術后住院時間MIPPO組短于Henry組(P<0.05)，術中出血量MIPPO組少于Henry組(P<0.05)；兩組骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2 兩組腕關節(jié)活動范圍及DASH評分比較

術后12個月兩組腕關節(jié)活動范圍比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；MIPPO組術后12個月DASH評分低于Henry組(P<0.05)。見表2。

3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

MIPPO組有3例發(fā)生術后感染，發(fā)生率12.00%(3/25)；Henry組發(fā)生術后感染1例，大魚際部位麻木1例，發(fā)生率8.00%(2/25)；兩組均未發(fā)生正中神經(jīng)損傷、遲發(fā)性伸拇肌腱斷裂、骨折不愈合、疼痛等并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.222，P=0.876)。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組腕關節(jié)功能活動范圍及DASH評分比較

討 論

橈骨遠端骨折是骨科常見的骨折類型，老年婦女為易發(fā)群體[7]。相對于年輕患者而言，老年患者身體機體功能下降，且多數(shù)伴有骨質(zhì)疏松癥，臨床治療難度較高。對于橈骨遠端骨折患者，傳統(tǒng)的非手術治療無法恢復解剖復位，僅適用于較低功能要求及維持復位相對穩(wěn)定的患者，且治療后常伴有功能限制及相關殘疾，不是治療該病的理想術式[8]。為了實現(xiàn)早期功能鍛煉、減少并發(fā)癥，采用手術方式治療橈骨遠端骨折已被廣大臨床醫(yī)師所接受，但在手術指征及術式的選擇方面還存在較大的爭議。由于掌側(cè)部結(jié)構(gòu)較復雜，很多重要神經(jīng)與血管走行于掌側(cè)，故有學者[9-10]建議選擇背側(cè)入路并早期進行背側(cè)置板，該入路方式雖然為橈骨遠端骨折的治療提供了良好的力學環(huán)境，但由于遠端皮下組織薄弱，且多數(shù)組織向背側(cè)突出，通常會出現(xiàn)接骨板與伸肌腱不斷接觸的情況，術后發(fā)生伸肌腱磨損與腱鞘炎等并發(fā)癥的風險高，甚至會發(fā)生肌腱斷裂情況。相對于背側(cè)而言，掌側(cè)的解剖學結(jié)構(gòu)更接近于一個凹面，于是有學者[11]提出將接骨板置于掌側(cè)(即Henry入路鋼板內(nèi)固定治療)的治療理念，掌側(cè)置板使肌腱與接骨板之間存在旋前方肌，能有效避免接骨板與肌腱之間的相互磨損，且與背側(cè)置板相比，掌側(cè)置板在提供的生物學強度方面并沒有減弱，且能保護橈骨遠端的血液供應，是目前治療橈骨遠端骨折最常用的術式。隨著人們生活水平的提高及微創(chuàng)理念的深入發(fā)展，以最小的代價獲取最佳的療效成為臨床醫(yī)師及廣大患者的共同追求。MIPPO是在內(nèi)固定支架理論的基礎上形成的一種微創(chuàng)技術，其原理是在骨折兩端作小切口建立肌下隧道，采用經(jīng)皮插入技術完成接骨板內(nèi)固定，具有切口小、出血量少、對軟組織損傷小及術后可早期近期功能鍛煉等優(yōu)點，目前已廣泛應用于肱骨及股骨骨折的治療中，效果理想[12-13]。但MIPPO治療橈骨遠端骨折的療效尚待進一步研究。

本研究顯示，MIPPO組與Henry組骨折愈合時間比較差異不明顯，但手術時間、術后住院時間MIPPO組均短于Henry組，術中出血量MIPPO組少于Henry組；術后12個月兩組腕關節(jié)掌屈、背伸、旋前、旋后范圍比較差異不明顯，但MIPPO組DASH評分低于Henry組；術后兩組并發(fā)癥的發(fā)生率差異不明顯。提示MIPPO與Henry入路鋼板內(nèi)固定治療老年橈骨遠端骨折均可獲得理想的骨折愈合率和腕關節(jié)活動度，且手術安全性相當，但MIPPO具有手術時間短、術中出血量少的特點，術后臂、肩、手功能恢復效果更佳。其原因可能是：首先，微創(chuàng)術式操作簡單，手術切口小，手術過程中牽拉與分離較少，從而縮短了手術時間，降低了術中出血量；其次，術中根據(jù)骨折線距關節(jié)的距離作不同的切口，進一步減少了術中對局部軟組織的牽拉，且能獲得能夠完成內(nèi)固定的手術視野，完成內(nèi)固定手術操作。Bingol等[14-15]研究顯示，較Henry入路鋼板內(nèi)固定而言，MIPPO治療橈骨遠端骨折術后DASH評分優(yōu)于Henry入路鋼板內(nèi)固定，本研究與其基本一致。DASH評分是反映上肢功能的有效指標，同時能一定程度上反映患者的滿意度，而腕關節(jié)作為日常生活中使用頻率較高的關節(jié)，橈骨遠端骨折患者在要求解剖復位的同時，更需獲得良好的腕關節(jié)功能恢復，因而表明MIPPO治療橈骨遠端骨折更具優(yōu)勢。

然而需要指出的是，MIPPO中最容易損傷的重要解剖結(jié)構(gòu)包括橈動脈、正中神經(jīng)主干及正中神經(jīng)掌皮支，根據(jù)既往報道[16]，橈側(cè)腕屈肌至橈動脈的距離約7mm，因此術中應該嚴格遵守以橈側(cè)腕屈肌為中心7mm范圍的操作“安全窗”原則，避免損傷重要解剖結(jié)構(gòu)。另外，本組病例手術中發(fā)現(xiàn)，B2型骨折患者關節(jié)面骨塊向背側(cè)移位明顯，掌側(cè)固定較困難，選擇Henry入路內(nèi)固定可能效果更理想，但有待于進一步開展更大樣本量的專題研究予以進一步證實。

綜上所述，MIPPO治療老年橈骨遠端骨折具有手術時間短、術中出血量少、術后上肢功能恢復理想等優(yōu)勢，用于治療伴骨質(zhì)疏松癥的老年橈骨遠端骨折患者優(yōu)勢更明顯。