李 濤,胡 平,胡 弋，劉良明

創(chuàng)傷是當(dāng)前威脅人類健康的重大疾患之一，全球每年因各種創(chuàng)傷導(dǎo)致的死亡人數(shù)高達(dá)350萬～580萬，同時(shí)也是青壯年死亡的首要原因。在我國(guó)，每年因創(chuàng)傷死亡的人數(shù)超過20萬[1]。大量數(shù)據(jù)表明，失血是導(dǎo)致創(chuàng)傷患者早期死亡的主要原因，約50%的創(chuàng)傷早期死亡是由失血所致[2]。液體復(fù)蘇是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院前急救的最主要措施之一，及時(shí)、有效的液體復(fù)蘇是提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者復(fù)蘇效果的關(guān)鍵。

近年來大量基礎(chǔ)與臨床研究證實(shí)，對(duì)創(chuàng)傷失血患者未徹底止血前應(yīng)用大量的液體復(fù)蘇可稀釋血液，增加出血量[3]，加速患者的死亡，因而提出了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院前適宜低壓復(fù)蘇的概念。Stern等[4]研究發(fā)現(xiàn)，與常壓復(fù)蘇(80mmHg)相比，低壓復(fù)蘇(40mmHg)對(duì)非控制性出血性休克豬的復(fù)蘇效果明顯優(yōu)于常壓復(fù)蘇，可明顯減少出血量。本實(shí)驗(yàn)室前期研究觀察了非控制性出血休克大鼠院前采用不同復(fù)蘇壓力(平均動(dòng)脈血壓MAP 40，50，60，70， 80， 100mmHg)的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)適度的低壓復(fù)蘇明顯優(yōu)于常壓復(fù)蘇的效果，平均動(dòng)脈血壓過高(>70mmHg)可增加休克大鼠出血量，縮短存活時(shí)間，太低的復(fù)蘇壓力(40mmHg)可導(dǎo)致器官灌注不足而加速休克動(dòng)物死亡，適度的低壓復(fù)蘇(50～60mmHg平均動(dòng)脈壓為較理想的復(fù)蘇壓力)可明顯減少出血量，保護(hù)器官功能，延長(zhǎng)存活時(shí)間[5]。對(duì)于創(chuàng)傷出血患者，臨床提出了允許性低壓復(fù)蘇的概念[6-7]，但多少是合適的低壓復(fù)蘇壓力，MAP 60mmHg是否可減輕院前出血量，減少后送和手術(shù)過程中的液體需求量，保護(hù)重要器官功能且有利于后續(xù)治療，尚需進(jìn)一步明確。本研究以嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者為對(duì)象，比較了院前給予常壓復(fù)蘇(MAP 80mmHg)和低壓復(fù)蘇(MAP 60mmHg)對(duì)手術(shù)前出血量、器官功能以及并發(fā)癥等相關(guān)指標(biāo)的影響。

材料與方法

1 一般資料

入選2011年6月—2014年月12月在重慶市急救醫(yī)療中心和陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院急救部收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者63例。其中男性46例，女性17例；道路交通傷52例，刀刺傷7例，墜落傷4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；ISS 16～25；院前急救90min內(nèi)可到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行確定性治療的嚴(yán)重創(chuàng)傷,包括道路交通傷、擠壓傷、災(zāi)害事故等。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲或<18歲；ISS>25；院前急救時(shí)間>90min；顱腦創(chuàng)傷；伴有腫瘤、嚴(yán)重心、肝、腎基礎(chǔ)疾病和妊娠患者。

2 試驗(yàn)方案

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法對(duì)患者進(jìn)行分組，將患者納入常壓復(fù)蘇組(MAP 80mmHg，38例)和低壓復(fù)蘇組(MAP 60mmHg，25例)，常壓復(fù)蘇組在院前接診患者建立輸液通道后給予臨床常用液體(晶體或膠體均可)將MAP維持至80mmHg以上；低壓復(fù)蘇組在接診患者后給予臨床常用液體將MAP維持在60mmHg左右；到院后按醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行相關(guān)手術(shù)及后續(xù)治療。比較兩組患者生命體征、輸液量和輸血量、血壓、氧飽和度、血球壓積、凝血功能以及肝腎功能和并發(fā)癥的變化。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

患者均來自重慶主城區(qū)，在90min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行確定性治療。常壓復(fù)蘇組和低壓復(fù)蘇組ISS評(píng)分無顯著性差異，均為重度創(chuàng)傷患者(表1)。

1 院前不同復(fù)蘇壓力對(duì)院前和手術(shù)過程中輸液量和輸血量的影響

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院前采用不同復(fù)蘇壓力的輸液量、輸血量有明顯差異，常壓復(fù)蘇組無論是術(shù)前輸注量、術(shù)中輸液量還是術(shù)中輸血量均顯著高于低壓復(fù)蘇組，常壓復(fù)蘇組術(shù)前輸液量、術(shù)中輸液量和術(shù)中輸血量平均分別為1 643、3 526和361mL，而低壓復(fù)蘇組所需液體量分別為543、1801和201mL(圖1)。

2 院前不同復(fù)蘇壓力對(duì)血壓、氧飽和度以及血球壓積的影響

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院前采用不同復(fù)蘇壓力對(duì)平均動(dòng)脈血壓(MAP)、血氧飽和度(SaO2)均有一定的影響，低壓復(fù)蘇組在到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行徹底止血手術(shù)后其MAP可維持在80mmHg以上，而常壓復(fù)蘇組患者M(jìn)AP維持在75mmHg左右；不同復(fù)蘇壓力對(duì)SaO2也有一定的影響，徹底止血后低壓復(fù)蘇組的SaO2維持在97%以上，而常壓復(fù)蘇組在95%～96%。院前不同復(fù)蘇壓力對(duì)血球壓積(Hct)有顯著的影響，在手術(shù)結(jié)束后，常壓復(fù)蘇組的Hct僅為24.1%，而低壓復(fù)蘇組的Hct為32.3%，顯著高于常壓復(fù)蘇組(P<0.01，圖2)。

3 院前不同復(fù)蘇壓力對(duì)肝、腎功能的影響

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院前采用不同壓力對(duì)后續(xù)治療后肝、腎功能有明顯影響。采用平均動(dòng)脈血壓80mmHg以上的院前復(fù)蘇可明顯加重后續(xù)的肝、腎功能損害，表現(xiàn)為常壓治療組肝功能損害指標(biāo)谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)以及腎功能指標(biāo)尿素氮(BUN)在術(shù)后4、12以及24h明顯高于低壓復(fù)蘇組(圖3)。

4 院前不同復(fù)蘇壓力對(duì)凝血功能的影響

嚴(yán)重創(chuàng)傷后院前采用常壓復(fù)蘇或低壓復(fù)蘇均對(duì)凝血功能有一定的影響，但采用常壓復(fù)蘇后，凝血功能損害更為嚴(yán)重，表現(xiàn)為在手術(shù)前常壓復(fù)蘇組患者的血小板計(jì)數(shù)(PLT)和血漿纖維蛋白原(FIB)明顯低于常壓復(fù)蘇組，而常壓復(fù)蘇組患者的激活酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)明顯高于低壓復(fù)蘇組(表2)。

5 院前不同復(fù)蘇壓力對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者并發(fā)癥的影響

入組所有嚴(yán)重創(chuàng)傷患者經(jīng)過治療均痊愈出院，但院前采用不同復(fù)蘇壓力后對(duì)患者的并發(fā)癥有一定的影響。常壓復(fù)蘇組38例患者中，有8例出現(xiàn)肺部感染，2例出現(xiàn)明顯凝血功能障礙。而低壓復(fù)蘇組的25例患者中只有3例出現(xiàn)肺部感染，無患者出現(xiàn)凝血功能障礙。

表1 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者一般情況

a b c

a b c

a b c d

表2 院前不同復(fù)蘇壓力對(duì)凝血功能的影響

PLT:血小板;APTT:激活酶原時(shí)間;PT：凝血酶原時(shí)間；PT-INR：凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；PIB:血漿纖維蛋白原。與常壓復(fù)蘇組比較：*P<0.05，**P<0.01

討 論

大量研究證實(shí)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在徹底止血前進(jìn)行大量液體復(fù)蘇，可引起血液稀釋，增加出血量。近年來提出了嚴(yán)重創(chuàng)傷在出血未控制前采用適宜的低壓復(fù)蘇可改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的復(fù)蘇效果[8]。本實(shí)驗(yàn)室前期研究證實(shí)非控制性出血性休克止血前采用50～60mmHg的復(fù)蘇壓力(MAP)最有利于休克動(dòng)物復(fù)蘇，與較高的復(fù)蘇壓力(MAP>70mmHg)相比，其可減少出血量，與太低的復(fù)蘇壓力(MAP 40mmHg)相比，其可保持休克動(dòng)物基本的灌注，因此，提出了50～60mmHg復(fù)蘇壓力為嚴(yán)重創(chuàng)傷止血前較理想復(fù)蘇壓力[9-11]，但此壓力水平是否適合于嚴(yán)重創(chuàng)傷休克患者，尚需臨床進(jìn)一步證實(shí)。

本研究采用前瞻性研究，觀察嚴(yán)重創(chuàng)傷患者止血前(院前)采用常壓復(fù)蘇和適度低壓復(fù)蘇對(duì)后續(xù)治療的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)適度的低壓復(fù)蘇明顯優(yōu)于常壓復(fù)蘇，低壓復(fù)蘇可明顯減少術(shù)前、術(shù)中液體輸注量，同時(shí)減少術(shù)中輸血量，術(shù)后患者血球壓積明顯高于常壓復(fù)蘇組。術(shù)中以及術(shù)后低壓復(fù)蘇組患者的平均動(dòng)脈血壓、氧飽和度、肝腎功能和凝血功能均明顯優(yōu)于常壓復(fù)蘇組，并發(fā)癥也有所較少。分析其原因, 可能主要是因?yàn)檫m宜的低壓復(fù)蘇大大減少了運(yùn)送和手術(shù)過程中患者的出血量，因而保持了這組患者較高的血球壓積、較高的血氧飽和度和較好的器官功能。 有關(guān)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者徹底止血前采用允許性低壓復(fù)蘇也有一些臨床研究，研究結(jié)果也證實(shí)低壓復(fù)蘇有較好的效果。如Morrison等[8]研究發(fā)現(xiàn)，MAP>50mmHg的低壓復(fù)蘇可明顯減少血液的輸注，減少創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生。但對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，什么壓力更適合目前尚無明確結(jié)果。本研究基于筆者前期基礎(chǔ)研究結(jié)果(MAP 60mmHg為嚴(yán)重創(chuàng)傷休克止血前的理想復(fù)蘇壓力)，在臨床創(chuàng)傷患者中首次證實(shí)了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者止血前MAP 60mmHg為較合適的復(fù)蘇壓力。

本實(shí)驗(yàn)室以往的研究證實(shí)，嚴(yán)重創(chuàng)傷失血大鼠院前適度的低壓復(fù)蘇時(shí)間不宜超過90min，低壓復(fù)蘇時(shí)間太長(zhǎng)可能由于器官灌注不足而加速患者的死亡。本研究中所納入的創(chuàng)傷患者均為90min以內(nèi)可到達(dá)醫(yī)院開展相關(guān)治療的患者，發(fā)現(xiàn)60mmHg的低壓復(fù)蘇有利于患者的后續(xù)治療。但對(duì)較遠(yuǎn)地區(qū)傷員，由于路途較遠(yuǎn)，沒能納入本研究，因?yàn)樵呵皶r(shí)間過長(zhǎng)仍然采用低壓復(fù)蘇可能導(dǎo)致器官功能損傷而加速患者的死亡。筆者以往的研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)院前急救時(shí)間較好的患者，若在低壓復(fù)蘇期給予小劑量的delta阿片受體拮抗劑或小劑量的精氨酸血管加壓素與去甲腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用，可明顯延長(zhǎng)創(chuàng)傷患者對(duì)低壓復(fù)蘇的耐受時(shí)間，為后送贏得時(shí)間[12-13]。 本研究盡管發(fā)現(xiàn)低壓復(fù)蘇(MAP 60mmHg)可明顯減少創(chuàng)傷患者院前和手術(shù)過程中的輸血、輸液量，對(duì)器官功能、凝血功能以及并發(fā)癥的發(fā)生上均有較好的保護(hù)作用，但本研究存在一定的不足，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低壓復(fù)蘇和常壓復(fù)蘇的最終治愈率上無顯著差異，這可能與本研究入組病例數(shù)不多有關(guān)，今后尚需納入更多的病例來進(jìn)一步證實(shí)這一結(jié)論。