李育剛，曾智謀，許澤川，楊紅勝，常 山

因骨質(zhì)疏松及骨量降低，老年人易發(fā)生股骨頸骨折(transcervical fracture，TF)[1]。其中，移位型(displacement type)TF(下稱DTTF)因患者受傷嚴(yán)重，骨折端移位，臨床治療較困難[2]。在DTTF的治療上，既往多行內(nèi)固定治療[1]。盡管內(nèi)固定治療有助于髖關(guān)節(jié)功能重建，解除疼痛，但術(shù)后常易發(fā)生內(nèi)固定失敗、骨不連及股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of femur head，ANFH)等多種并發(fā)癥，臨床應(yīng)用存在局限[3]。研究證明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)不但可使DTTF患者獲得更好的髖關(guān)節(jié)功能，解除患者疼痛，且其并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[4]。成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院將THA應(yīng)用于老年DTTF患者的臨床治療，以探究THA治療老年DTTF的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

2014年1月—2016年12月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科治療DTTF患者136例，其中男性50例，女性86例；年齡63～82歲，平均70.45歲；骨折至手術(shù)時(shí)間2～10d，平均5.02d；DTTF部位：右側(cè)82例，左側(cè)54例；Garden分型：Ⅲ型86例，Ⅳ型50例；致傷因素：道路交通傷28例，摔傷84例，墜落傷18例，其他6例；合并疾?。焊哐獕?7例，高脂血癥52例，糖尿病49例，慢性阻塞性肺疾病29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI診斷為DTTF，且Garden Ⅲ、Ⅳ型患者；手術(shù)適應(yīng)證患者；新鮮DTTF患者；知情同意患者；骨折前生活可自理患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：髖部骨折史患者；病理性DTTF患者；Garden Ⅰ、Ⅱ型患者；凝血功能障礙患者；手術(shù)不耐受患者；重要臟器功能不全患者；ANFH患者；認(rèn)知功能障礙患者。將136例DTTF患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為THA組(n=68)與HNIF組(n=68)，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究獲成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

2 方法

2.1HNIF組 HNIF組行HNIF治療?；颊呷?，取平臥位，C型臂X線機(jī)下于骨科牽引床行閉合復(fù)位，觀察復(fù)位情況，待復(fù)位滿意后于患側(cè)髖部外側(cè)做小切口，先取克氏針3枚置入定位，然后以加壓螺釘加壓固定，完畢后再次于C型臂X線機(jī)下觀察復(fù)位情況。術(shù)后常規(guī)處理。

2.2THA組 THA組行THA治療。患者全麻，取健側(cè)臥位，于患側(cè)髖后外側(cè)作切口，并顯露關(guān)節(jié)囊及骨折斷端，然后于股骨小粗隆上約1.5cm處將股骨頸截?cái)?，并將股骨頭取出，準(zhǔn)確測(cè)量其長(zhǎng)度后取恰當(dāng)假體置入，常規(guī)關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)處理。

3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；術(shù)后1個(gè)月、1年髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，生存質(zhì)量及日常生活能力；術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分以Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)；生存質(zhì)量以生存質(zhì)量量表(WHO-QOL)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)；日常生活能力以日常生活能力量表(SDL)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1年，依據(jù)Harris評(píng)分對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)： 90～100分；良： 80～89分；中： 70～79分；差：<70分。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

THA組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、輸血量、術(shù)后1d VAS評(píng)分、治療費(fèi)用均多于HNIF組，住院時(shí)間少于HNIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2 兩組術(shù)后1個(gè)月、1年髖關(guān)節(jié)功能、生存質(zhì)量及日常生活能力評(píng)分比較

術(shù)后1個(gè)月，兩組髖關(guān)節(jié)功能、生存質(zhì)量及日常生活能力評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年，兩組髖關(guān)節(jié)功能、生存質(zhì)量及日常生活能力評(píng)分均較術(shù)后1個(gè)月增大(P<0.05)。術(shù)后1年，THA組髖關(guān)節(jié)功能、生存質(zhì)量及日常生活能力評(píng)分高于HNIF組(P<0.05)。見表3。

3 兩組臨床療效比較

THA組術(shù)后1年優(yōu)良率(82.35%)高于HNIF組(48.53%)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

THA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(2.94%)低于HNIF組(29.41%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后1個(gè)月、1年髖關(guān)節(jié)功能，生存質(zhì)量及日常生活能力評(píng)分比較

表4 兩組臨床療效比較[n(%)]

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

老年人是DTTF的高發(fā)人群，既往多行內(nèi)固定治療[8]。但因骨折斷端剪切力較大，即便患者不下地行走，髖部周圍的肌肉產(chǎn)生的剪切力也會(huì)導(dǎo)致骨折斷端不穩(wěn)，導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)、脫落，致使手術(shù)失敗[9]。此外，與其他部位相比較，該部位血供相對(duì)較差，且骨折會(huì)對(duì)血供造成較大影響，術(shù)后常易引發(fā)多種并發(fā)癥，二次手術(shù)率較高，影響患者預(yù)后[10]。資料顯示，內(nèi)固定治療DTTF不但術(shù)后易發(fā)生骨折不愈合、ANFH、骨不連等并發(fā)癥，即便患者術(shù)后DTTF愈合良好，仍有較多的患者出現(xiàn)肢體短縮、頸干角內(nèi)翻等不良現(xiàn)象[11]。THA通過關(guān)節(jié)假體代替髖關(guān)節(jié)，能夠提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，且術(shù)后不易折斷，患者早期即可下地活動(dòng)，不但能有效避免術(shù)后長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的不良反應(yīng)，且無發(fā)生骨不連及ANFH的風(fēng)險(xiǎn)[12]。在本研究中，術(shù)后1個(gè)月，兩組髖關(guān)節(jié)功能、生存質(zhì)量及日常生活能力評(píng)分無差異。術(shù)后1年，THA組髖關(guān)節(jié)功能、生存質(zhì)量及日常生活能力評(píng)分均高于對(duì)照組。提示THA可以獲得和空心釘內(nèi)固定較為一致的近期療效，但THA遠(yuǎn)期療效優(yōu)于空心釘內(nèi)固定。此外，THA組肺部感染、骨不連、ANFH發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示與空心釘內(nèi)固定相比較，THA治療局部血運(yùn)差、復(fù)位困難的DTTF更具優(yōu)勢(shì)。

研究證明，盡管THA治療DTTF能夠使老年患者獲益，但因其創(chuàng)傷大，尤其是對(duì)于內(nèi)臟器官功能老化、代償功能及儲(chǔ)備能力低下的老年患者，術(shù)前需綜合考慮，恰當(dāng)選擇符合其適應(yīng)證的患者，避免發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。THA治療老年DTTF的適應(yīng)證主要包括：(1)骨折前可獨(dú)立行走≥0.8km[15]；(2)無腦血管疾病及嚴(yán)重心肺功能不全[16]；(3)無全身或局部感染[17]；(4)麻醉ASA分級(jí)提示患者可耐受THA[18]；(5)同側(cè)髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或ANFH[19]；(6)非病理性DTTF[20]；(7)精神狀態(tài)及認(rèn)知功能正常[21]。在本研究中，THA組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、輸血量、術(shù)后1d VAS評(píng)分、治療費(fèi)用均多于HNIF組，住院時(shí)間少于HNIF組，提示與空心釘內(nèi)固定相比較，THA創(chuàng)傷大，治療費(fèi)用高，但術(shù)后恢復(fù)較快。故術(shù)前需嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，避免發(fā)生圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，HNIF組骨不連、ANFH發(fā)生率盡管高于THA組，但低于相關(guān)研究，其原因可能是因?yàn)楸狙芯繕颖緮?shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，需在今后的研究中進(jìn)一步增加樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以獲取更為準(zhǔn)確的結(jié)果。

總之，THA治療老年DTTF可改善患者髖關(guān)節(jié)功能，提高生存質(zhì)量及日常生活能力，術(shù)后并發(fā)癥少，可應(yīng)用于臨床。但由于THA創(chuàng)傷較大，術(shù)前要恰當(dāng)選擇手術(shù)適應(yīng)證患者，以避免發(fā)生圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。