鄒 毅，葉 茂，何玲莉，冷華偉，張玉峰

隨著人口的老齡化程度日益加深，轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高趨勢(shì)，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，預(yù)計(jì)到2050年左右髖部骨折的人數(shù)在世界范圍內(nèi)將會(huì)達(dá)到630萬(wàn)人，其中大約一半均與轉(zhuǎn)子間骨折相關(guān)[1]。目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床治療方法多樣，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用非手術(shù)治療均出現(xiàn)了不同程度的骨折移位和畸形愈合[2]。Petsatodis等[3]研究發(fā)現(xiàn)采用外固定架治療老年轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)存在愈合時(shí)間較長(zhǎng)、并發(fā)癥較多、不能早期負(fù)重等一系列問題。Fisher等[4]研究發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換、半髖關(guān)節(jié)置換、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后30d病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)較高、手術(shù)創(chuàng)傷大，因此在選用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證[5]。目前隨著內(nèi)固定技術(shù)的日趨成熟，對(duì)于轉(zhuǎn)子間骨折尤其是不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折多數(shù)采用內(nèi)固定治療，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)作為一種新型髓內(nèi)釘，其有效性和安全性已有較多研究證實(shí)[6]。然而目前對(duì)于老年轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的研究較少，本研究通過回顧性分析筆者醫(yī)院骨科收治的133例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，探究術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的影響因素，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本研究回顧性分析2013年3月—2017年9月于中國(guó)貴航集團(tuán)三O二醫(yī)院骨科治療且符合標(biāo)準(zhǔn)的133例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，其中男性70例，女性63例；年齡60～78歲，平均67.5歲；摔傷96例，道路交通傷17例，高處墜落傷12例，其他傷8例。骨折Evans分型：Ⅰ型24例、Ⅱ型34例、Ⅲ型44例、Ⅳ型26例、Ⅴ型5例。美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)40例、Ⅲ級(jí)61例、Ⅳ級(jí)14例；其中66例合并高血壓，45例合并冠心病，58例合并糖尿病。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者及其家屬知情同意。

2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)創(chuàng)傷史、患者的癥狀及體征、影像學(xué)檢查如X線或CT等確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(2)年齡≥60歲；(3)采用PFNA固定；(4)臨床病歷及術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折或合并多處骨折；(2)基礎(chǔ)情況較差未能行手術(shù)治療者；(3)采用關(guān)節(jié)置換或其他類型內(nèi)固定者如動(dòng)力髖螺釘(DHS)、Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)釘(InterTan)；(4)不配合隨訪、中途退出本研究者或其他各因素導(dǎo)致的失訪者；(5)精神障礙無(wú)法溝通者。

3 手術(shù)方法

患者取仰臥位，采用椎管內(nèi)麻醉，術(shù)前行脛骨結(jié)節(jié)牽引，健側(cè)肢體行屈髖、屈膝、外展位，患側(cè)肢體伸直并內(nèi)收。在C型臂X線機(jī)透視下行閉合復(fù)位，于股骨大轉(zhuǎn)子上方附近作4cm左右的側(cè)切口，切開并分離皮下筋膜、臀中肌等，開口器從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏前內(nèi)1/3與后內(nèi)側(cè)2/3間置入，插入導(dǎo)針至股骨干中部，透視下進(jìn)針部位和角度良好后擴(kuò)髓，置入合適長(zhǎng)度、直徑的PFNA主釘，達(dá)到合適深度并微調(diào)前傾角，在導(dǎo)向器近端鎖孔指引下將導(dǎo)針鉆入股骨頸至關(guān)節(jié)面5mm左右，透視導(dǎo)針位置滿意后，沿導(dǎo)針方向旋入螺旋刀片，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)鎖定，采用導(dǎo)向器于股骨遠(yuǎn)端旋入1枚遠(yuǎn)端鎖釘，擰入主釘尾帽。術(shù)后生理鹽水連續(xù)沖洗，逐層關(guān)閉切口。

4 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

通過門診復(fù)查、電話隨訪等方式了解患者髖關(guān)節(jié)功能，采用Harris評(píng)分從疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等方面進(jìn)行評(píng)估，其中Harris評(píng)分≥90分者為優(yōu)，80～89分者為良，70～79分者為可，<70分者為差。依據(jù)住院病歷等資料統(tǒng)計(jì)患者的性別、年齡、致傷原因、骨折類型、ASA分級(jí)、合并疾病、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)間、尖頂距、是否合并骨質(zhì)疏松、復(fù)位質(zhì)量、開始負(fù)重時(shí)間、是否行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)功能鍛煉、術(shù)后是否存在并發(fā)癥等，其中EvansⅠ型和Ⅱ型為穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型為不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折；ASAⅠ級(jí)和Ⅱ級(jí)為低風(fēng)險(xiǎn)，Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)為高風(fēng)險(xiǎn)。按照Fogagnolo等[7]制定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估復(fù)位質(zhì)量，其中優(yōu)：主要骨塊在正、側(cè)位X線片上對(duì)合部分>80%，短縮<5mm，正位X線片上頸干角輕度外翻或恢復(fù)正常、側(cè)位X線片上成角<20°；可：符合上述標(biāo)準(zhǔn)其中1項(xiàng)；差：上述2項(xiàng)均不符合；其中優(yōu)和可判定為可接受復(fù)位，差判定為不可接受復(fù)位。觀察術(shù)后是否出現(xiàn)肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、切口感染、壓瘡、深靜脈血栓、繼發(fā)性骨折、應(yīng)激性潰瘍、假體切割或松動(dòng)、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪6～29個(gè)月，平均隨訪13.5個(gè)月；末次隨訪時(shí)，患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分58～93分，平均82.7分，其中髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)46例、良64例、可16例、差7例，優(yōu)良率82.7%。術(shù)后10例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后出現(xiàn)螺旋刀片切出，行補(bǔ)救性全髖關(guān)節(jié)置換；1例出現(xiàn)釘體遠(yuǎn)端繼發(fā)性骨折，行加長(zhǎng)PFNA再次固定；3例出現(xiàn)切口感染，多次換藥后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)肺部感染，給予有效抗生素及對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)壓瘡，創(chuàng)面清理后給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

2 PFNA內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的影響因素

單因素分析結(jié)果顯示年齡、骨折分型、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)機(jī)、骨質(zhì)疏松、復(fù)位質(zhì)量為髖關(guān)節(jié)功能的影響因素，見表1。多因素Logistic回歸分析顯示年齡、骨折分型、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)機(jī)、復(fù)位質(zhì)量為髖關(guān)節(jié)功能的獨(dú)立影響因素，見表2。

討 論

PFNA內(nèi)固定術(shù)是轉(zhuǎn)子間骨折治療的常用手術(shù)方案，其具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床[8]。不同于傳統(tǒng)的髓內(nèi)釘如Gamma釘、PFN，PFNA是由髓內(nèi)主釘和螺旋刀片組成，用螺旋刀片代替?zhèn)鹘y(tǒng)的拉力螺釘有很多優(yōu)勢(shì)，傳統(tǒng)髓內(nèi)釘?shù)目剐饔弥饕且蕾嚬晒墙说碾p螺釘，然而多數(shù)女性患者股骨頸相對(duì)比較狹窄，術(shù)中放置2根拉力螺釘較困難，同時(shí)亦會(huì)顯著延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[9]。Takigami等[10]發(fā)現(xiàn)PFNA的抗旋能力優(yōu)于PFN，“Z字效應(yīng)”等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于PFN。此外螺旋刀片能直接打入并通過自旋的方式進(jìn)入股骨頭，術(shù)中骨量丟失更少，螺旋刀片能填壓周圍骨質(zhì)并增強(qiáng)錨合力。雖然PFNA是治療轉(zhuǎn)子間骨折的首選髓內(nèi)固定之一，但目前關(guān)于PFNA內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的報(bào)道不盡相同，蔡保塔等[11]通過一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)DHS、PFNA、Gamma釘治療老年轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為84.8%、92.5%及86.7%，認(rèn)為PFNA固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折更具優(yōu)勢(shì)。黃偉杰等[12]采用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為81%。本研究結(jié)果顯示133例轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為82.7%，與以上研究結(jié)果不完全一致，這可能與病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)不同、術(shù)后功能鍛煉方案不同、樣本量及隨訪時(shí)間的差異等因素有關(guān)。

表1 PFNA內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的單因素分析

表2 PFNA內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的多因素Logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示年齡是影響髖關(guān)節(jié)功能的相關(guān)因素，年齡≥70歲的患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率較低，這主要由于高齡人群身體機(jī)能退化，活動(dòng)能力下降，內(nèi)科合并疾病較多，術(shù)后早期無(wú)法行有效的康復(fù)鍛煉，長(zhǎng)期臥床亦可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周圍肌肉退化，影響髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示不穩(wěn)定型骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能顯著差于穩(wěn)定型骨折，骨折的分型可反映骨折的嚴(yán)重程度，不穩(wěn)定型骨折術(shù)前移位程度較大、復(fù)位較困難，周圍軟組織及血管損傷程度重、骨折愈合速度較慢，同時(shí)不穩(wěn)定型骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后股骨近端力學(xué)性能較差，更易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、螺釘切出等并發(fā)癥。ASA分級(jí)可有效、準(zhǔn)確、客觀地評(píng)估患者的基礎(chǔ)狀態(tài)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，ASA分級(jí)越高，患者基礎(chǔ)狀態(tài)越差，機(jī)體重要器官的代償功能越差，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高[13]。本研究結(jié)果顯示ASA分級(jí)與髖關(guān)節(jié)功能顯著相關(guān)，這說明PFNA內(nèi)固定術(shù)前應(yīng)盡可能改善患者重要器官的功能，治療患者存在的系統(tǒng)性疾病，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。目前較多學(xué)者認(rèn)為老年轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)盡早手術(shù)，以防止全身功能的惡化，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。連鴻凱等[14]認(rèn)為相比擇期手術(shù)，亞急診手術(shù)治療老年轉(zhuǎn)子間骨折能夠降低住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。楊明輝等[15]亦發(fā)現(xiàn)通過優(yōu)化流程縮短老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)前等待時(shí)間，可以明顯縮短患者住院時(shí)間及減少住院費(fèi)用，且可能降低術(shù)前深靜脈血栓形成和院內(nèi)臥床等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)不改變患者院內(nèi)病死率。本研究結(jié)果顯示早期手術(shù)的髖關(guān)節(jié)功能更優(yōu)，與既往研究相符合。本研究結(jié)果顯示復(fù)位質(zhì)量與術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)，良好的復(fù)位質(zhì)量可恢復(fù)股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)及力學(xué)性能，為骨折愈合提供一個(gè)較好的力學(xué)環(huán)境，股骨頭與髖臼對(duì)位良好亦降低晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。而不良復(fù)位可降低股骨近端的生物力學(xué)穩(wěn)定性，術(shù)后易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、螺旋刀片切出、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。雖然單因素結(jié)果顯示骨質(zhì)疏松與術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)，但多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松并不是髖關(guān)節(jié)功能的獨(dú)立影響因素，這可能由于骨質(zhì)疏松與年齡、ASA分級(jí)、術(shù)前骨折穩(wěn)定性等因素存在相互交叉。

綜上所述，老年轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能影響因素較多，年齡、骨折分型、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)機(jī)、復(fù)位質(zhì)量為髖關(guān)節(jié)功能的獨(dú)立影響因素。然而本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，PFNA內(nèi)固定術(shù)后生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率的影響因素仍有待于進(jìn)一步探究。