劉青春,陳云豐

髖部骨折主要是指發(fā)生在髖關(guān)節(jié)周圍各構(gòu)成骨的骨折，主要包括髖臼骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、轉(zhuǎn)子下方骨折、股骨頸骨折以及股骨頭骨折，臨床上主要以股骨頸骨折以及轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率較高。隨著人口老齡化日漸嚴(yán)重，合并有骨質(zhì)疏松癥的老年人也逐漸增加，髖部骨折作為老年骨折中的常見病，發(fā)病率也逐年增加，一旦出現(xiàn)髖部骨折，由于老年人自身的身體機(jī)能退化，患者的心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)紊亂，而且在長(zhǎng)期臥床休息期間，極易產(chǎn)生如尿路感染、下肢深靜脈、血栓墜積性肺炎以及壓瘡等一系列并發(fā)癥，會(huì)增加該疾病的治療難度和風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致患者生存率較低[1-2]。目前，臨床仍以手術(shù)治療為主。但對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在很大的分歧，一部分專家認(rèn)為越早進(jìn)行手術(shù)越有利于提高患者生存率，降低并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率[3]，但還有一部分專家認(rèn)為，治療效果與手術(shù)時(shí)間無關(guān)，適當(dāng)?shù)难舆t對(duì)于患者的預(yù)后效果可能更有利[4]。因此，本研究基于手術(shù)時(shí)間的差異探討老年髖部骨折患者的療效以及預(yù)后的效果分析。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2013年1 月—2017年 5月期間因髖部骨折(包括股骨頸及轉(zhuǎn)子間骨折)在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科確診并接受住院治療的65歲以上患者232例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥65歲；(2)骨折后24h內(nèi)入院，并同意接受手術(shù)治療；(3)所有患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他部位的骨折或病理性骨折；(2)合并有嚴(yán)重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病。根據(jù)患者受傷后入院接受手術(shù)治療的時(shí)間將其分為三組，其中早期組患者手術(shù)時(shí)間<48h，中期組患者手術(shù)時(shí)間48～96h，晚期組患者手術(shù)時(shí)間>96h，具體資料見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 三組患者的一般資料比較

2 方法

2.1內(nèi)固定[5]轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的固定方法主要包括髓內(nèi)釘系統(tǒng)(intramedullary nail)和滑動(dòng)髖螺釘-板系統(tǒng)(sliding hip screw-plate)等方式。髓內(nèi)釘系統(tǒng)主要包括Gamma釘、PFN、PFNA、InterTAN等。在手術(shù)治療中，骨折分型、骨骼質(zhì)量、復(fù)位技術(shù)和其他因素均會(huì)影響治療結(jié)果。常規(guī)手術(shù)方式：將患者置于仰臥位，在骨折處大轉(zhuǎn)子部位取一5cm的縱向切口，自大轉(zhuǎn)子尖內(nèi)側(cè)向股骨髓腔方向采用三棱錐進(jìn)行開孔，透視下將導(dǎo)針從孔中插入股骨遠(yuǎn)端，繼續(xù)擴(kuò)大轉(zhuǎn)子入口，將合適長(zhǎng)度以及尺寸的主釘插入股骨近端髓腔內(nèi)，調(diào)整至合適的深度和前傾角，再于股骨頸內(nèi)鎖入近端釘，完成鎖釘，透視下觀察患者骨折復(fù)位情況，滿意后清洗切口，逐層縫合，由于創(chuàng)口較小，無需放置引流管。

2.2髖關(guān)節(jié)置換[6]主要用于股骨頸骨折，根據(jù)患者自身情況，采取全髖或者半髖置換術(shù)，患者仰臥位，患髖部位墊高后在其髖關(guān)節(jié)外側(cè)取長(zhǎng)13～16cm的切口，逐層分離肌群后，充分顯露髖關(guān)節(jié)囊，分離關(guān)節(jié)囊外的粘連，切除關(guān)節(jié)囊以及滑膜，切除小轉(zhuǎn)子上方約1cm處的股骨頭，修整股骨頸，擴(kuò)大髓腔，清理髖臼，安放大小合適的股骨頭以及股骨柄假體，對(duì)于頭臼匹配情況以及關(guān)節(jié)松緊度進(jìn)行調(diào)整至合適的程度，用生理鹽水對(duì)傷口進(jìn)行沖洗，在關(guān)節(jié)附近放入引流管后分層縫合傷口，加壓包扎。

2.3術(shù)后處理 所有患者手術(shù)結(jié)束后進(jìn)入常規(guī)監(jiān)護(hù)室配合抗生素滴注，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者生命體征以及心肺功能的監(jiān)測(cè)，注意預(yù)防深靜脈血栓形成[7]。

3 觀察指標(biāo)

3.1各項(xiàng)指標(biāo)以及并發(fā)癥比較[8]對(duì)三組患者在手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間以及術(shù)后住院期間早、中、晚期并發(fā)癥(主要包括肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深部感染、腦血管意外、壓瘡以及下肢深靜脈血栓現(xiàn)象)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3.2Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[9]所有患者術(shù)后1個(gè)月以及12個(gè)月進(jìn)行隨訪，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分從疼痛、畸形、功能以及運(yùn)動(dòng)這四個(gè)方面對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，90～100分表示優(yōu)良，80～89分表示良好，70～79分表示尚可，<70分表示較差。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 各項(xiàng)指標(biāo)比較

如表2所示，對(duì)三組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時(shí)間3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 術(shù)后并發(fā)癥比較

對(duì)三組患者術(shù)后1個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行隨訪，失訪3例，其中早期手術(shù)組失訪2例，晚期手術(shù)組失訪1例；期間5例死亡，其中中期手術(shù)組2例，晚期手術(shù)組3例；死亡原因主要包括2例肺部感染，1例肺栓塞，2例心功能衰竭。對(duì)三組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較，結(jié)果表明在泌尿系統(tǒng)感染、心腦血管意外以及壓瘡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與早期手術(shù)組相比，在肺部感染與下肢深靜脈血栓方面，中晚期手術(shù)組患者的并發(fā)癥發(fā)病率較高，三組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果表明，與早期手術(shù)組的療效相比，中期手術(shù)組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而同時(shí)晚期手術(shù)組患者的治療效果則形成極顯著差異(P<0.01)，表明隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越差。見表4。

4 X線片結(jié)果分析

典型病例見圖1、2?；颊叻謩e采用了全髖關(guān)節(jié)置換以及內(nèi)固定的治療方式，X線片顯示，患者在術(shù)后12個(gè)月時(shí)已基本全部恢復(fù)。

表2 三組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

表4 三組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(例)

與早期手術(shù)組相比：*P<0.05，**P<0.01

a b c

a b c

討 論

近年來，人口老齡化越來越嚴(yán)重，髖部骨折在老年人中發(fā)病率極高，臨床上治療該疾病基本采用手術(shù)治療，但是由于老年人自身的身體機(jī)能下降，通常會(huì)合并內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)等方面的疾病，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。由于老年人恢復(fù)較慢，需要家庭長(zhǎng)期護(hù)理，這也會(huì)導(dǎo)致老年人由于身體傷殘、醫(yī)療費(fèi)用、自身病痛等一系列問題對(duì)生活產(chǎn)生消極態(tài)度，使該疾病的生存率急速降低[10-11]。目前手術(shù)治療依然是治療該疾病的首選，但是關(guān)于手術(shù)時(shí)間的選擇國內(nèi)外學(xué)者存在很大的爭(zhēng)議。有研究表明老年髖部骨折患者在入院2d內(nèi)手術(shù)與晚期手術(shù)在一般資料、內(nèi)固定方式、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥以及獨(dú)立生活能力方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是晚期手術(shù)的患者住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[12]，因此有學(xué)者認(rèn)為盡早手術(shù)可以對(duì)患者骨折部位盡早固定，可以減少患者的病痛，增強(qiáng)康復(fù)的信心，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量，因此對(duì)于老年髖部骨折患者在身體情況穩(wěn)定的基礎(chǔ)上應(yīng)在入院后24h內(nèi)盡快給予手術(shù)固定[13]。但也有相關(guān)研究表明股骨粗隆間骨折的老年患者在入院后4d內(nèi)無論是延遲手術(shù)還是急診手術(shù)，預(yù)后效果并無顯著性差異[14]，故部分學(xué)者提出異議[15-16]，他們認(rèn)為盡管早期手術(shù)存在很多優(yōu)點(diǎn)，但在實(shí)際中除了要關(guān)注手術(shù)時(shí)機(jī)，同時(shí)也應(yīng)該基于患者自身的身體機(jī)能考慮其手術(shù)耐受力。因此對(duì)于髖部骨折的老年患者，應(yīng)當(dāng)暫緩手術(shù)治療，先對(duì)患者的創(chuàng)傷反應(yīng)期以及相應(yīng)的并發(fā)癥進(jìn)行調(diào)理改善，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，可以更加有效地提高手術(shù)的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。因此，本研究基于手術(shù)時(shí)間的差異臨床驗(yàn)證老年髖部骨折患者的療效以及預(yù)后。

研究結(jié)果表明三組患者均采用目前臨床上普遍使用的髖關(guān)節(jié)置換以及內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，雖然三組患者手術(shù)時(shí)間存在差異，但是三組患者的手術(shù)時(shí)間均<2h，術(shù)中平均出血量均≤1 000mL，同時(shí)術(shù)后住院時(shí)間<2周。在這三方面，三組患者的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)所有患者術(shù)后情況進(jìn)行跟蹤隨訪，失訪3例，對(duì)三組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較，結(jié)果表明在泌尿系統(tǒng)感染、腦血管意外以及壓瘡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與早期手術(shù)組相比，在肺部感染與下肢深靜脈血栓方面，中、晚期手術(shù)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率較高，三組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這就表明在基本資料無差異的情況下，患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間等與手術(shù)時(shí)機(jī)并不具有相關(guān)性，但是隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者出現(xiàn)肺部以及下肢深靜脈血栓并發(fā)癥的概率會(huì)升高，這可能是由于手術(shù)時(shí)間的延遲，患者臥床時(shí)間變長(zhǎng)，相關(guān)并發(fā)癥也相繼發(fā)生。同時(shí)Davis等[17]研究報(bào)告表明12h內(nèi)對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療可以降低病死率，同時(shí)越早進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后臥床時(shí)間越短，并發(fā)癥越少，這與筆者的研究結(jié)果也相符。同時(shí)本研究對(duì)所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪，期間5例患者死亡，其中中期手術(shù)組2例，晚期手術(shù)組3例；死亡原因主要包括2例肺部感染，1例肺栓塞，2例心功能衰竭。隨訪結(jié)果表明，在髖關(guān)節(jié)功能方面，早期手術(shù)組優(yōu)良率為98.7%，中期手術(shù)組則只有93.2%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而同時(shí)晚期手術(shù)組優(yōu)良率則為86.3%，形成極顯著差異(P<0.01)。對(duì)其結(jié)果進(jìn)行分析可能是由于患者接受治療時(shí)間較晚，骨折以及牽引疼痛的影響導(dǎo)致患者在術(shù)后并不能及時(shí)有效地鍛煉患肢，出現(xiàn)肌肉萎縮，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能相較于早期手術(shù)者恢復(fù)較慢，行動(dòng)能力以及日常生活能力較差。故本研究結(jié)果表明隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，雖然患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，患者在術(shù)后早期出現(xiàn)肺部感染以及下肢深靜脈血栓的比例增高，同時(shí)不利于患者術(shù)后1年內(nèi)的髖關(guān)節(jié)功能、行動(dòng)能力以及日常生活能力等方面的恢復(fù)。導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)一方面是老年患者跌倒后就醫(yī)時(shí)間的延誤，另一方面，老年髖部骨折缺乏相關(guān)的綠色通道，導(dǎo)致檢查、檢驗(yàn)時(shí)間過長(zhǎng)。對(duì)于此類需要延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間的患者，圍手術(shù)期應(yīng)更加注重對(duì)并發(fā)癥的防治，預(yù)防深靜脈血栓、肢體功能訓(xùn)練，將對(duì)圍手術(shù)期功能評(píng)定作為術(shù)后預(yù)后一項(xiàng)重要指標(biāo)。

綜上所述，老年髖部骨折手術(shù)治療的時(shí)間與患者的預(yù)后有極密切的關(guān)系，本研究認(rèn)為在老年患者個(gè)人身體狀況較穩(wěn)定，對(duì)手術(shù)治療具有耐受力的基礎(chǔ)上，及早進(jìn)行手術(shù)治療，固定骨折部位，有利于減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。同時(shí)對(duì)于老年患者建立跌倒就醫(yī)指南及醫(yī)院建立老年髖部骨折綠色通道具有很現(xiàn)實(shí)的意義。