郝麗華　張健　李義營

【摘要】 通過對劉鳴主任醫(yī)案臨床辨證思維的總結(jié)， 從發(fā)病時間、病因、病位的角度介紹疾病診療的方法、不同思考問題的角度和臨床診治疾病時的思維方式， 為初學(xué)者提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】 針刺；選穴；經(jīng)驗(yàn)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.15.090

師劉鳴主任， 致力于傳統(tǒng)中醫(yī)， 專一為業(yè)四十余年。精中醫(yī)， 擅針灸， 思維敏捷， 涉獵廣泛， 或針或藥， 治驗(yàn)頗多。愚有幸被遴選為其學(xué)術(shù)繼承人， 侍診在旁， 耳濡目染頗有收獲。今擇其針治療奇疾奇驗(yàn)醫(yī)案數(shù)則， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 產(chǎn)后乳閉案

1. 1 病例1 患者， 女， 初產(chǎn)3 d后離院返家。雙乳脹痛堅(jiān)硬， 雖家人、嬰兒奮力吸吮卻無乳汁點(diǎn)滴。萬般無奈， 夜來求診。師至， 思之：乳脹堅(jiān)硬疼痛， 乳汁不通， 其證當(dāng)屬實(shí)， 法當(dāng)瀉之以損其實(shí)。雙肺居雙乳之后， 與大腸相為表里， 大腸與胃乃同屬陽明經(jīng)， 流注相接， 《靈樞·經(jīng)脈》曰“胃足陽明之脈……其直者， 從缺盆下乳內(nèi)廉”， 且古有“乳房屬胃”之說， 此時恰逢寅時， 乃以子午流注理論納子法為治， 取尺澤穴， 此為手太陰肺經(jīng)之合穴， 《難經(jīng)·八十一難》曰“合主逆氣而泄”， 配合谷穴， 此為手陽明大腸經(jīng)之原穴， 針刺原穴能使三焦原氣通達(dá)， 調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能， 二穴相配， 能活血通絡(luò)止痛。倉促出診， 無針可用， 所以以指代針， 點(diǎn)按尺澤、合谷兩穴。須臾， 乳出若涌， 一次而愈。“經(jīng)脈所過， 主治所及”， 深刻理解其精髓并靈活應(yīng)用之， 在臨證時收到奇效， 思路開闊， 就不會被具體的疾病所囿而束手無策。

1. 2 病例2 患者， 女， 產(chǎn)后單側(cè)乳閉， 諸法未效。同門師兄致電咨詢恩師， 師詢問得知此婦素為多怒之人， 于是告知師兄：“乳頭屬肝”， 易怒傷肝， 肝失疏泄， 氣機(jī)郁滯， 乳絡(luò)閉阻， 氣血瘀滯， 故見乳閉， 囑其以手指循肝經(jīng)按壓， 以按壓疼痛明顯之處為穴， 針刺、點(diǎn)按均可， 師兄以法施治， 一次即愈， 轟動當(dāng)?shù)兀?一時傳為佳話。足厥陰肝經(jīng)循行到期門穴后， 環(huán)繞上行， 有一分支過乳頭， 入胸中， 和手太陰肺經(jīng)相接， 故乳頭絡(luò)屬于肝。臨床四診合參， 定位準(zhǔn)確， 才能取得良效， 正如師常言：良工用巧， 機(jī)圓法活， 運(yùn)用之妙， 存乎一心， 所謂“醫(yī)者意也”。

1. 3 按 以上兩個醫(yī)案均為產(chǎn)后乳閉， 治法卻截然不同， 中醫(yī)認(rèn)為女子“乳頭屬肝”、“乳房屬胃”， 乳房疾病與肝、腎、脾胃、沖任二脈關(guān)系密切， 乳汁的分泌與肝之疏泄功能、脾胃運(yùn)化功能最為重要。肝失疏泄， 氣機(jī)郁滯， 或脾胃運(yùn)化失職， 濕熱內(nèi)蘊(yùn)， 均可導(dǎo)致乳絡(luò)閉阻， 乳汁排出不暢， 甚則演變成乳癰。產(chǎn)后乳閉有虛實(shí)， 虛證多為氣血不足， 化生乏源， 臨床表現(xiàn)為乳房軟無脹痛， 實(shí)證多為經(jīng)絡(luò)阻滯， 乳汁不通， 臨床表現(xiàn)多為乳房硬而脹痛。在治療上虛則補(bǔ)之， 實(shí)則瀉之， 有研究證明， 針刺可以促進(jìn)產(chǎn)婦增加泌乳量及泌乳素的分泌[1]，

尤其實(shí)證的乳閉可以收到立竿見影之效果。

2 呃逆案

師曾于門診治療1名護(hù)士患呃逆頻發(fā)。其他醫(yī)生予針刺合谷、內(nèi)關(guān)， 留針40 min乏效。于是醫(yī)患二人同來求診， 斯時針尚留穴上。師詢問得知其呃逆之因?yàn)閱芸龋?于是根據(jù)這個原因分析：呃逆是由諸多病因?qū)е挛笟鈿饽妫?喉中呃呃連聲不能自制為主的病癥， 該患者因咳而發(fā)， “肺為咳”， 《靈樞·經(jīng)脈》曰“肺手太陰之脈， 起于中焦， 下絡(luò)大腸， 還循胃口， 上膈屬肺……”。肺為氣之主， 肺氣通利則氣機(jī)統(tǒng)攝有權(quán)， 中焦氣運(yùn)通暢， 故呃逆可止[2， 3]。此呃逆與心包經(jīng)、大腸經(jīng)無關(guān)， 所以針刺內(nèi)關(guān)、合谷沒有效果， 應(yīng)改取肺經(jīng)之穴進(jìn)行治療。遂循手太陰肺經(jīng)按壓并找壓痛明顯之處， 配耳穴“膈”， 以其原帶之針取出易穴而針， 針入即安。每談及此， 師嘗引前賢之語：“治病不明臟腑經(jīng)絡(luò)， 開口動手即便錯”。辨證即既明， 何患無效？

3 眼瘡案

患者， 女， 北京學(xué)生， 罹患眼瘡（麥粒腫）， 累及半側(cè)面頰浮腫， 月發(fā)一次， 似與經(jīng)期有關(guān)， 反復(fù)多方求治， 6個月未愈， 京城醫(yī)院頗以為奇， 眼科治療無效又轉(zhuǎn)婦科， 婦科醫(yī)師多感束手。無奈之下， 來函詢問， 師因出診不便乃以函示， 標(biāo)明部位方法， 由當(dāng)?shù)蒯t(yī)師按法施治， 一次而愈， 三十年來未見復(fù)發(fā)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病屬于眼癤范疇， 多由風(fēng)熱之邪客于眼瞼， 或過食辛辣厚味， 脾胃內(nèi)熱， 循經(jīng)上攻于目， 導(dǎo)致局部經(jīng)氣郁滯， 化火腐肉而成膿。其法有二：①檢查肩胛骨、胸椎之間有赤點(diǎn)如粟者， 以三棱針刺破， 微微出血即瘥。②若背部無反應(yīng)點(diǎn)者， 囑患者側(cè)臥， 取患側(cè)合谷穴、太陽穴為主穴， 配用其他穴位：眼瘡患在目內(nèi)眥者， 配足小趾外側(cè)的至陰穴；癤腫在目外眥或上眼瞼部位者， 配關(guān)沖穴或足竅陰穴；癤腫發(fā)于下眼瞼者， 配用內(nèi)庭穴或厲兌穴， 以清瀉胃火。

4 舌尖潰瘍案

患者， 舌尖紅赤潰爛， 午時疼痛加劇， 小便黃伴心煩， 舌苔黃， 用清心瀉火法組合中藥治之， 詎料患者僅服1劑， 疼痛不減反而更重， 再請師診。思之， 方證相符， 緣何反?。坑纱硕氲健秱摗返诙臈l“太陽病， 初服桂枝湯， 反煩不解者， 先刺風(fēng)池、風(fēng)府， 卻與桂枝湯而愈”， 本證雖非桂枝湯證， 亦非風(fēng)池、風(fēng)府可效， 但借用此思路來指導(dǎo)本案未嘗不可， 其心火亢盛， 以寒涼之藥清瀉固然對癥， 但心火亢盛之時， 以寒涼治之， 猶如極熱之鍋驟添涼水， 其熱因藥力之激而蒸騰于上， 故使癥劇。邪氣亢盛當(dāng)瀉， 瀉熱者， 最速莫過于針刺、放血。因病屬心火， 故按壓手少陰心經(jīng)， 察其該經(jīng)之靈道穴與少海穴之間有明顯壓痛， 故以迎隨補(bǔ)瀉法針此， 復(fù)于足太陽膀胱經(jīng)厥陰俞穴（亦有明顯壓痛）， 用刺絡(luò)拔罐法（梅花針加火罐）放血， 針后疼痛立減， 余劑繼服而愈。心開竅于舌， 舌尖潰瘍則為心火亢盛， 厥陰俞穴名意指心室外衛(wèi)心包中的干熱之氣由此外輸膀胱經(jīng)， 故此處有壓痛。劉主任此醫(yī)案為《傷寒論》理論的靈活應(yīng)用， 當(dāng)邪氣壅盛， 藥力受阻時， 可先疏通經(jīng)絡(luò)， 增強(qiáng)祛邪散邪之力， 使邪氣得以外泄[4， 5]， 然后再用藥治之， 效如桴鼓。

5 小結(jié)

以上諸法所治， 雖屬個案， 但是對初學(xué)者很有思考借鑒的價值。本文介紹的是診療的一種時空思維， 從發(fā)病時間、病因、病位的角度介紹疾病診療的方法特點(diǎn)。一穴一法的選擇都是在熟悉中醫(yī)經(jīng)絡(luò)知識的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用的結(jié)果， 巧出于熟， 妙顯于精。師嘗引畫家齊白石先生語：學(xué)我者生， 似我者死。曾多次告誡：學(xué)中醫(yī)主要是掌握臨證的中醫(yī)思維， 一方一法固然重要， 但中醫(yī)理論分析病癥的思維方式更為重要， 即“悟性”更重要。只有基礎(chǔ)理論扎實(shí)， 辨證準(zhǔn)確， 選穴恰當(dāng)， 掌握了正確的思維方法， 再多讀書思考， 才可成為治病好手， 取得立竿見影之效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭貴真. 針刺治療產(chǎn)后缺乳的臨床研究. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)， 2015.

[2] 李鮮， 肖準(zhǔn). 呃逆從肺論治. 中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 21（4）：438-439.

[3] 方先鈞， 董莉. 針刺尺澤穴治療頑固性呃逆23例. 中國針灸， 2015， 35（10）：1060.

[4] 曾子育， 陳樹楷， 郭長青， 等. 《傷寒論》針刺特色淺析. 中國針灸， 2010， 30（7）：609-611.

[5] 張建輝. 《傷寒論》針刺取穴與配穴淺析. 實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志， 2007（1）：10-11.

[收稿日期：2018-01-22]