郝麗華　張健　李義營

【摘要】 通過對劉鳴主任醫(yī)案臨床辨證思維的總結， 從發(fā)病時間、病因、病位的角度介紹疾病診療的方法、不同思考問題的角度和臨床診治疾病時的思維方式， 為初學者提供借鑒。

【關鍵詞】 針刺；選穴；經驗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.15.090

師劉鳴主任， 致力于傳統(tǒng)中醫(yī)， 專一為業(yè)四十余年。精中醫(yī)， 擅針灸， 思維敏捷， 涉獵廣泛， 或針或藥， 治驗頗多。愚有幸被遴選為其學術繼承人， 侍診在旁， 耳濡目染頗有收獲。今擇其針治療奇疾奇驗醫(yī)案數則， 現報告如下。

1 產后乳閉案

1. 1 病例1 患者， 女， 初產3 d后離院返家。雙乳脹痛堅硬， 雖家人、嬰兒奮力吸吮卻無乳汁點滴。萬般無奈， 夜來求診。師至， 思之：乳脹堅硬疼痛， 乳汁不通， 其證當屬實， 法當瀉之以損其實。雙肺居雙乳之后， 與大腸相為表里， 大腸與胃乃同屬陽明經， 流注相接， 《靈樞·經脈》曰“胃足陽明之脈……其直者， 從缺盆下乳內廉”， 且古有“乳房屬胃”之說， 此時恰逢寅時， 乃以子午流注理論納子法為治， 取尺澤穴， 此為手太陰肺經之合穴， 《難經·八十一難》曰“合主逆氣而泄”， 配合谷穴， 此為手陽明大腸經之原穴， 針刺原穴能使三焦原氣通達， 調節(jié)臟腑經絡功能， 二穴相配， 能活血通絡止痛。倉促出診， 無針可用， 所以以指代針， 點按尺澤、合谷兩穴。須臾， 乳出若涌， 一次而愈?！敖浢}所過， 主治所及”， 深刻理解其精髓并靈活應用之， 在臨證時收到奇效， 思路開闊， 就不會被具體的疾病所囿而束手無策。

1. 2 病例2 患者， 女， 產后單側乳閉， 諸法未效。同門師兄致電咨詢恩師， 師詢問得知此婦素為多怒之人， 于是告知師兄：“乳頭屬肝”， 易怒傷肝， 肝失疏泄， 氣機郁滯， 乳絡閉阻， 氣血瘀滯， 故見乳閉， 囑其以手指循肝經按壓， 以按壓疼痛明顯之處為穴， 針刺、點按均可， 師兄以法施治， 一次即愈， 轟動當地， 一時傳為佳話。足厥陰肝經循行到期門穴后， 環(huán)繞上行， 有一分支過乳頭， 入胸中， 和手太陰肺經相接， 故乳頭絡屬于肝。臨床四診合參， 定位準確， 才能取得良效， 正如師常言：良工用巧， 機圓法活， 運用之妙， 存乎一心， 所謂“醫(yī)者意也”。

1. 3 按 以上兩個醫(yī)案均為產后乳閉， 治法卻截然不同， 中醫(yī)認為女子“乳頭屬肝”、“乳房屬胃”， 乳房疾病與肝、腎、脾胃、沖任二脈關系密切， 乳汁的分泌與肝之疏泄功能、脾胃運化功能最為重要。肝失疏泄， 氣機郁滯， 或脾胃運化失職， 濕熱內蘊， 均可導致乳絡閉阻， 乳汁排出不暢， 甚則演變成乳癰。產后乳閉有虛實， 虛證多為氣血不足， 化生乏源， 臨床表現為乳房軟無脹痛， 實證多為經絡阻滯， 乳汁不通， 臨床表現多為乳房硬而脹痛。在治療上虛則補之， 實則瀉之， 有研究證明， 針刺可以促進產婦增加泌乳量及泌乳素的分泌[1]，

尤其實證的乳閉可以收到立竿見影之效果。

2 呃逆案

師曾于門診治療1名護士患呃逆頻發(fā)。其他醫(yī)生予針刺合谷、內關， 留針40 min乏效。于是醫(yī)患二人同來求診， 斯時針尚留穴上。師詢問得知其呃逆之因為嗆咳， 于是根據這個原因分析：呃逆是由諸多病因導致胃氣氣逆， 喉中呃呃連聲不能自制為主的病癥， 該患者因咳而發(fā)， “肺為咳”， 《靈樞·經脈》曰“肺手太陰之脈， 起于中焦， 下絡大腸， 還循胃口， 上膈屬肺……”。肺為氣之主， 肺氣通利則氣機統(tǒng)攝有權， 中焦氣運通暢， 故呃逆可止[2， 3]。此呃逆與心包經、大腸經無關， 所以針刺內關、合谷沒有效果， 應改取肺經之穴進行治療。遂循手太陰肺經按壓并找壓痛明顯之處， 配耳穴“膈”， 以其原帶之針取出易穴而針， 針入即安。每談及此， 師嘗引前賢之語：“治病不明臟腑經絡， 開口動手即便錯”。辨證即既明， 何患無效？

3 眼瘡案

患者， 女， 北京學生， 罹患眼瘡（麥粒腫）， 累及半側面頰浮腫， 月發(fā)一次， 似與經期有關， 反復多方求治， 6個月未愈， 京城醫(yī)院頗以為奇， 眼科治療無效又轉婦科， 婦科醫(yī)師多感束手。無奈之下， 來函詢問， 師因出診不便乃以函示， 標明部位方法， 由當地醫(yī)師按法施治， 一次而愈， 三十年來未見復發(fā)。中醫(yī)學認為此病屬于眼癤范疇， 多由風熱之邪客于眼瞼， 或過食辛辣厚味， 脾胃內熱， 循經上攻于目， 導致局部經氣郁滯， 化火腐肉而成膿。其法有二：①檢查肩胛骨、胸椎之間有赤點如粟者， 以三棱針刺破， 微微出血即瘥。②若背部無反應點者， 囑患者側臥， 取患側合谷穴、太陽穴為主穴， 配用其他穴位：眼瘡患在目內眥者， 配足小趾外側的至陰穴；癤腫在目外眥或上眼瞼部位者， 配關沖穴或足竅陰穴；癤腫發(fā)于下眼瞼者， 配用內庭穴或厲兌穴， 以清瀉胃火。

4 舌尖潰瘍案

患者， 舌尖紅赤潰爛， 午時疼痛加劇， 小便黃伴心煩， 舌苔黃， 用清心瀉火法組合中藥治之， 詎料患者僅服1劑， 疼痛不減反而更重， 再請師診。思之， 方證相符， 緣何反??？由此而想到《傷寒論》第二十四條“太陽病， 初服桂枝湯， 反煩不解者， 先刺風池、風府， 卻與桂枝湯而愈”， 本證雖非桂枝湯證， 亦非風池、風府可效， 但借用此思路來指導本案未嘗不可， 其心火亢盛， 以寒涼之藥清瀉固然對癥， 但心火亢盛之時， 以寒涼治之， 猶如極熱之鍋驟添涼水， 其熱因藥力之激而蒸騰于上， 故使癥劇。邪氣亢盛當瀉， 瀉熱者， 最速莫過于針刺、放血。因病屬心火， 故按壓手少陰心經， 察其該經之靈道穴與少海穴之間有明顯壓痛， 故以迎隨補瀉法針此， 復于足太陽膀胱經厥陰俞穴（亦有明顯壓痛）， 用刺絡拔罐法（梅花針加火罐）放血， 針后疼痛立減， 余劑繼服而愈。心開竅于舌， 舌尖潰瘍則為心火亢盛， 厥陰俞穴名意指心室外衛(wèi)心包中的干熱之氣由此外輸膀胱經， 故此處有壓痛。劉主任此醫(yī)案為《傷寒論》理論的靈活應用， 當邪氣壅盛， 藥力受阻時， 可先疏通經絡， 增強祛邪散邪之力， 使邪氣得以外泄[4， 5]， 然后再用藥治之， 效如桴鼓。

5 小結

以上諸法所治， 雖屬個案， 但是對初學者很有思考借鑒的價值。本文介紹的是診療的一種時空思維， 從發(fā)病時間、病因、病位的角度介紹疾病診療的方法特點。一穴一法的選擇都是在熟悉中醫(yī)經絡知識的基礎上靈活運用的結果， 巧出于熟， 妙顯于精。師嘗引畫家齊白石先生語：學我者生， 似我者死。曾多次告誡：學中醫(yī)主要是掌握臨證的中醫(yī)思維， 一方一法固然重要， 但中醫(yī)理論分析病癥的思維方式更為重要， 即“悟性”更重要。只有基礎理論扎實， 辨證準確， 選穴恰當， 掌握了正確的思維方法， 再多讀書思考， 才可成為治病好手， 取得立竿見影之效果。

參考文獻

[1] 鄭貴真. 針刺治療產后缺乳的臨床研究. 廣州中醫(yī)藥大學， 2015.

[2] 李鮮， 肖準. 呃逆從肺論治. 中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志， 2015， 21（4）：438-439.

[3] 方先鈞， 董莉. 針刺尺澤穴治療頑固性呃逆23例. 中國針灸， 2015， 35（10）：1060.

[4] 曾子育， 陳樹楷， 郭長青， 等. 《傷寒論》針刺特色淺析. 中國針灸， 2010， 30（7）：609-611.

[5] 張建輝. 《傷寒論》針刺取穴與配穴淺析. 實用中醫(yī)內科雜志， 2007（1）：10-11.

[收稿日期：2018-01-22]