周正強　商麗莉　任輝

【摘要】 目的 利用對比研究方法對改良潘塞緹（Ponseti）方法治療先天性馬蹄足進行臨床分析。方法 選擇2016年8月～2017年5月于大連市婦女兒童醫(yī)療中心就診的36例先天性馬蹄足患兒作為實驗組， 另選擇2015年8月～2016年7月于大連市婦女兒童醫(yī)療中心就診的42例先天性馬蹄足患兒作為對照組。對照組患兒采用傳統(tǒng)Ponseti方法治療， 實驗組患兒采用改良Ponseti方法治療， 觀察比較兩組患兒治療后的Pirani評分、并發(fā)癥發(fā)生情況、費用以及治療周期。結果 實驗組治療后Pirani評分（1.02±0.02）分與對照組的（1.06±0.03）分比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組殘留畸形1例（前足內(nèi)收畸形）， 對照組未發(fā)生任何并發(fā)癥；實驗組并發(fā)癥發(fā)生率2.8%與對照組的0比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實驗組患兒的費用為800～1200元/例， 低于對照組的6800～7200元/例。實驗組治療周期為4～6周， 短于對照組的7～9周。結論 改良Ponseti方法技術簡潔、方便， 利于推；避免Ponseti方法中手術和麻醉風險；強調(diào)后期足、踝功能鍛煉及家長依從性的重要作用；降低治療費用。

【關鍵詞】 改良潘塞緹；先天性馬蹄足

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.15.052

先天性馬蹄足是常見小兒足部畸形， 發(fā)病率為1%～2%， 其治療原則是早期診斷早期治療， 如不能得到及時治療， 將導致終身殘疾。Ponseti教授在50年前以Ponseti方法治療本疾病， 取得良好的效果， 在世界范圍內(nèi)得到公認。目前Ponseti技術得到廣泛的應用， 良好的療效不斷地被報道。但是， 目前國內(nèi)醫(yī)生在利用Ponseti方法治療馬蹄足時均采用全麻下跟腱切斷術來矯正跟腱攣縮畸形（馬蹄畸形）， 這必然帶來手術及麻醉風險。隨著對此研究的不斷推廣， 尋求相對安全、損傷小的治療手段， 已經(jīng)提到日程中。本組研究（利用改良Ponseti方法治療先天性馬蹄足）是利用系列石膏矯正跟腱攣縮畸形， 避免傳統(tǒng)手術切斷跟腱及麻醉風險， 進一步減少治療的費用、減輕治療創(chuàng)傷、簡化技術， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年8月～2017年5月于大連市婦女兒童醫(yī)療中心就診的36例先天性馬蹄足患兒作為實驗組， 其中男26例， 女10例；治療前Pirani評分（3.51±0.23）分。另選擇2015年8月～2016年7月于大連市婦女兒童醫(yī)療中心就診的42例先天性馬蹄足患兒作為對照組， 其中男30例， 女12例；治療前Pirani評分（3.46±0.31）分。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 入選及排除標準 入選標準：年齡<24個月；先天性馬蹄足診斷明確。排除標準：伴有肌肉神經(jīng)病變或脊髓栓系的病例。

1. 3 治療方法 對照組患兒采用傳統(tǒng)Ponseti方法治療。實驗組患兒采用改良Ponseti方法治療：應用系列石膏矯正馬蹄足（4～6周， 每周1次）， 達到“治療標準”后（治療標準：足、小腿外移外展75°；踝關節(jié)背屈>15°；無跟骨內(nèi)翻；無高弓足）， 應用足外展支具治療（維持療效）。同時進行足、踝功能鍛煉， 對家長進行宣教， 培養(yǎng)其良好依從性。足踝功能鍛煉：定期、定時、定量進行踝膝關節(jié)屈伸功能訓練。家長依從性培養(yǎng)：①前期宣教；②每次治療后的Pirani評分量表；③建立患兒微信群， 定期患兒家長-患兒家長、患兒家長-醫(yī)生交流。

1. 4 觀察指標 觀察比較兩組患兒治療后的Pirani評分、并發(fā)癥發(fā)生情況（包括殘留畸形、高弓足、搖椅足）、費用以及治療周期。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實驗組治療后Pirani評分（1.02±0.02）分與對照組的（1.06±0.03）分比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組殘留畸形1例（前足內(nèi)收畸形）， 對照組未發(fā)生任何并發(fā)癥；實驗組并發(fā)癥發(fā)生率2.8%與對照組的0比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實驗組患兒的費用為800～1200元/例， 低于對照組的6800～7200元/例。實驗組治療周期為4～6周， 短于對照組的7～9周。

3 討論

先天性馬蹄內(nèi)翻足是小兒最常見的足部先天畸形， 其發(fā)病率為1‰， 本病以雙側發(fā)病多見， 發(fā)病率約為50%以上。如為單側發(fā)病， 右側發(fā)病多于左側。男性發(fā)病多余女性， 男女發(fā)病比約為2∶1[1]。

Ponseti方法是由Ponseti教授于1963年提出的一種微創(chuàng)治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的方法， 并且通過長期的實踐及隨訪， 大多數(shù)經(jīng)治患兒預后良好， 并發(fā)癥少， 且通過該方法獲得了一個外觀正常、功能良好足踝功能。因此， Ponseti方法逐漸成為許多國家治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的標準方法。

Ponseti法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足主要分4個階段進行。①手法矯形和連續(xù)的石膏外固定階段， 首先矯正高弓足畸形。②矯正前足內(nèi)收和后足內(nèi)翻。通常一次矯形不能完全矯正內(nèi)收和內(nèi)翻畸形， 需每周矯形一次逐步糾正。③通過經(jīng)皮跟腱切斷術矯正跖屈畸形。④穿戴合適的矯形鞋， 防止復發(fā)、鞏固療效。為了規(guī)避第3階段的手術風險、麻醉風險及高昂的相關費用， 作者對傳統(tǒng)Ponseti進行改良， 應用系列石膏代替經(jīng)皮跟腱切斷術矯正踝關節(jié)跖屈畸形。

本改良方法得臨床及理論依據(jù)如下：①目前在國內(nèi)、外臨床醫(yī)生采用跟腱經(jīng)皮切斷來矯正馬蹄畸形， 跟腱切斷率在報道病例中達到90%以上， 但是， 未對非跟腱切斷的患兒進行描述[2]；②Ponseti技術手冊也曾經(jīng)提到過應用石膏矯正足踝關節(jié)后側軟組織攣縮， 從而矯正馬蹄畸形， 但是未對矯正的時機、方法和適應證進行具體描述；③足踝后部攣縮的軟組織生理結構與足內(nèi)側攣縮軟組織相同， 既它們都存在皺褶結構， 可以拉伸、延長、再次拉伸、再次延長。基于以上情況， 作者認為利用3～4次石膏矯正足踝關節(jié)后側軟組織攣縮是可行的。

改良Ponseti方法矯正馬蹄畸形的時機：即足、踝外展75°， 無跟骨內(nèi)翻， 距～舟關節(jié)已經(jīng)復位， 踝關節(jié)背屈<15°。改良Ponseti方法通過系列石膏矯正馬蹄畸形的方法：以踝關節(jié)為軸， 全足背屈至最大角度后石膏固定于矯形位置；每周更換1次石膏， 牽拉足踝后部攣縮軟組織。本組患兒經(jīng)過3～4次石膏， 達到踝關節(jié)背屈>15°。

在本次的研究中， 3例僵硬性馬蹄足矯形效果不滿意， 改為經(jīng)皮跟腱切斷術治療， 從而剔除本研究。作者認為對于難治性、僵硬性、病理性馬蹄足本改良方法療效不佳。但是， 對于大部分特發(fā)性馬蹄足效果滿意， 可以極大地降低Ponseti方法得跟腱切斷率。

在治療后期穿戴矯形鞋維持療效是預防復發(fā)的必要手段。同時需要進行足、踝功能鍛煉， 對家長進行宣教， 并培養(yǎng)其良好依從性， 定期、定時、定量進行踝膝關節(jié)屈伸功能訓練， 以降低患兒麻醉及手術的痛苦， 達到滿意的療效。復發(fā)主要取決于原發(fā)畸形的嚴重度及支具佩戴的順從度。Pirani評分由Pirani等人提出， 用于評估先天性馬蹄內(nèi)翻足的嚴重程度， 總分6分， 分數(shù)越高， 提示患兒原發(fā)畸形越嚴重， 相對預后越差。嚴格按照要求佩戴支具直至4歲對預防復發(fā)十分重要。Ponseti已明確指出：小腿、踝關節(jié)和足內(nèi)后方不明原因的功能紊亂引發(fā)了馬蹄足的一系列病理改變。這種功能紊亂可能與神經(jīng)血管異常引發(fā)的肌肉失衡有關。這一功能紊亂開始于孕中1/3期， 并一直持續(xù)到出生后4歲左右。它可以引發(fā)與原發(fā)畸形相同的病理改變而導致復發(fā)， 并且這種功能紊亂在4歲內(nèi)持續(xù)有活性， 嚴格按照要求佩戴支具成為預防復發(fā)的關鍵。DOBBS指出足外展支具依從性不足是導致復發(fā)的首要因素， 復發(fā)率為 30%～45%， 足外展支具依從性不足的復發(fā)率是嚴格穿戴支具的5倍[3]。Ponseti報道順從與不順從的復發(fā)率對比為7%與78%， 4歲后鮮見復

發(fā)[4]。本研究中， 實驗組1例出現(xiàn)前足內(nèi)收畸形復發(fā)。究其原因， 患兒穿戴矯形鞋期間其家屬未能嚴格按照穿戴時間進行矯形， 每日穿戴時間嚴重不足， 從而導致復位效果不佳， 出現(xiàn)前足內(nèi)收畸形復發(fā)。

改良Ponseti法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的另一優(yōu)點在于治療費用低廉， 治療周期短。本研究中， 實驗組治療期間費用為800～1200元/例， 對照組為6800～7200元/例。其中對照組均為經(jīng)連續(xù)石膏固定后行跟腱經(jīng)皮切斷術治療的患兒， 該組患兒需接受住院治療， 并在全身麻醉下進行手術， 術后至少需繼續(xù)住院2～3 d觀察恢復期， 治療周期也因此相對延長。所以， 對于特發(fā)性馬蹄足， 改良Ponseti法是十分有效且經(jīng)濟的治療辦法， 能夠被廣大家庭所接受， 尤其對于一些偏遠地區(qū)及經(jīng)濟困難的家庭， 更有其實用價值。

綜上所述， 改良Ponseti方法是治療非難治療性先天性馬蹄內(nèi)翻足的有效辦法， 較傳統(tǒng)ponseti方法具有痛苦小、費用低廉， 治療周期短的優(yōu)點。治療后復發(fā)的原因主要同原發(fā)畸形的嚴重程度及家長和患兒佩戴支具的依從性密切相關。嚴格按照治療時間規(guī)范穿戴合適的矯形鞋， 反復向家長宣教穿矯形鞋的重要性有助于預防畸形復發(fā)。

參考文獻

[1] 孫寧， 鄭珊. 小兒外科學. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2015：313.

[2] Tindall AJ， Steinlechner CW， Lavy CB， et al. Results of manipulation of idiopathic clubfoot deformity in Malawi by orthopaedic clinical officers using the Ponseti method： a realistic alternative for the developing world？ J Pediatr Orthop， 2005， 27（8）：627-629.

[3] Dobbs MB， Rudzki JR， Purcell DB， et al. Factors predictive of outcome after use of the Ponseti method for the treatment of idiopathic clubfeet. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume， 2004， 86（1）：22.

[4] Ponseti IV. Relapsing clubfoot： causes， prevention， and treatment. Iowa Orthop J， 2002， 22（22）：55-56.

[收稿日期：2018-01-05]