遲坤

【摘要】 目的 比較實時組織彈性成像、肝臟瞬時彈性成像（Fibroscan）和聲輻射力脈沖成像（ARFI）在無創(chuàng)定量診斷肝纖維化、肝硬化方面的診斷準(zhǔn)確性。方法 選取慢性乙型肝炎患者90例（中輕度纖維化S1期30例， 中度纖維化S2期30例， 重度纖維化S3期30例）、肝硬化患者30例（重度纖維化S4期）， 另選同期健康體檢者30例（S0期）。采用實時組織彈性成像、肝臟瞬時彈性成像和聲輻射力脈沖成像技術(shù)測定肝纖維化情況， 分析各檢測值之間的相關(guān)性。結(jié)果 不同肝纖維化分級患者的Fibro Scan值與ARFI值、LF值之間均具有較好的相關(guān)性（0.701、0.801、0.696， P<0.05）。結(jié)論 3種方法單獨或聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行肝臟纖維化的診斷評估 ， 對臨床肝纖維化判定有一定的意義。

【關(guān)鍵詞】 聲輻射力脈沖成像；實時組織彈性成像；肝臟瞬時彈性成像；肝纖維化

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.15.028

我國是乙肝大國， 慢性乙型肝炎及肝炎后肝硬化的發(fā)病率較高， 而肝纖維化是發(fā)展為肝硬化的必經(jīng)之路， 而早期診斷肝纖維化對于及時干預(yù)和逆轉(zhuǎn)其發(fā)展具有重要的臨床意義。目前， 實時組織彈性成像、肝臟瞬時彈性成像和聲輻射力脈沖成像技術(shù)在本院都有應(yīng)用， 對比分析3種方法對肝纖維化的無創(chuàng)定性、定量化診斷， 對提高診察效率和準(zhǔn)確性有著現(xiàn)實的意義?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2016年7月～2017年7月收治的慢性乙型肝炎患者90例、肝硬化患者30例， 另選同期健康體檢者30例。所有患者年齡25～50歲， 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為18.5～23.0 kg/m2， 肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）<200 U/L。慢性乙型肝炎患者中輕度纖維化S1期30例， 中度纖維化S2期30例， 重度纖維化S3期30例；肝硬化30例患者均為重度纖維化S4期；健康體檢30例患者均無病毒性肝炎感染史及其他肝臟相關(guān)疾病， 均為S0期。

1. 2 儀器和方法 儀器：日立二郎神、FibroScan502、西門子Acuson S2000超聲成像儀，

三組均進(jìn)行實時組織彈性成像、瞬時彈性成像、聲輻射力脈沖成像3種檢查。慢性肝炎患者部分進(jìn)行肝臟穿刺或肝臟切除手術(shù)后取得病理結(jié)果， 穿刺部位盡量選擇肝右葉被膜下>2 cm的部位， 以期提高診斷符合率， 減少取樣誤差。病理結(jié)果依據(jù)2000年西安會議制訂的慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

1. 2. 1 實時彈性成像 儀器為日立二郎神彩色多普勒超聲診斷儀， L52線陣探頭， 頻率3～7 MHz。首先用二維模式常規(guī)檢查肝臟右前葉， 經(jīng)右肋間掃查， 朝向心臟的方向， 囑患者稍屏住呼吸， 形成彈性圖像， 對得出的5組彈性相關(guān)數(shù)值進(jìn)行分析。通過這種方法獲得感興趣區(qū)中不同彈性系數(shù)的組織的相對硬度圖， 得出彈性成像所示的硬度分布情況， 通過彩超自帶軟件， 得出不同肝纖維化分期的超聲彌散定量分析的彈性值， 根據(jù)彈性圖像LF彈性評分來評估纖維化程度。

1. 2. 2 瞬時彈性成像 瞬時彈性成像的取樣容積約為4 ml， 為肝活檢的100倍， 應(yīng)用成年人的3.5 MHz 標(biāo)準(zhǔn)探頭， 檢測深度為皮下25～65 mm。按照儀器標(biāo)準(zhǔn)操作方法， 所有患者的受檢部位盡量選擇在要穿刺的肝右葉的相同部位， 分別進(jìn)行10次有效測量， 最后取中位數(shù)作為Fibro Scan（FS）值（單位：kPa）， 表示肝組織的纖維化程度。

1. 2. 3 聲脈沖輻射力彈性成像 應(yīng)用西門子ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷儀， 4C1凸陣探頭， 頻率為1.5～4.0 MHz。

儀器自帶聲脈沖輻射力彈性成像技術(shù)軟件。檢測由受過專業(yè)培訓(xùn)的超聲醫(yī)師按照儀器標(biāo)準(zhǔn)操作方法， 首先進(jìn)行常規(guī)超聲檢查， 然后盡量選擇肝右前葉的相同部位， 啟動聲脈沖輻射力彈性成像軟件， 囑受檢者屏氣， 檢測3次， 獲得組織剪切波速度值（Vs， m/s）， 取平均值。

1. 3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①測定三組各檢測方法的彈性參數(shù)；②分析彈性參數(shù)與肝纖維化病理分級之間的相關(guān)性。肝組織穿刺活檢在超聲引導(dǎo)下使用16G/18G巴德活檢槍進(jìn)行。穿刺部位選擇肝右前葉， 常規(guī)HE染色及網(wǎng)狀纖維染色， 光學(xué)顯微鏡觀察。肝纖維化病理診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Scheuer方案， 將肝纖維化分為S0～S4期。S0期：無纖維化；S1期：肝門靜脈擴大， 纖維化；S2期：門靜脈或肝門中隔結(jié)構(gòu)完好；S3期：結(jié)構(gòu)變形， 大量纖維間隔形成纖維化；S4期：肝硬化。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用MinitabV17.0版對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用單因素方差分析， 相關(guān)性分析采用Pearson分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同肝纖維化分級患者的Fibro Scan值與ARFI值、LF值之間均具有較好的相關(guān)性（0.701、0.801、0.696， P<0.05）。見表1。不同肝纖維化分級患者的Fibro Scan值與ARFI值、LF值的分布情況見圖1～3。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)， 肝纖維化是肝硬化的發(fā)展的必然過程， 肝纖維化的程度對于臨床病情的判定有著積極的意義， 而肝穿刺活檢作為纖維化診斷的“”金標(biāo)準(zhǔn)”， 首先為有創(chuàng)診斷， 其次受到穿刺部位的影響， 不能百分百全面的反映肝臟纖維化的程度， 而且費用高， 存在穿刺風(fēng)險， 患者的接受程度受到一定的限制， 因此無創(chuàng)診斷肝纖維化的方法也越來越多的為廣大臨床醫(yī)生及患者所接受。

常規(guī)超聲雖然可以觀測肝臟實質(zhì)回聲、脾大小、門靜脈寬度、腹水等， 對肝硬化做出診斷， 但在肝纖維化或早期肝硬化上存在較多的主觀因素如觀測者工作經(jīng)驗、儀器分辨率等且不能定量化分析肝纖維化程度， 而本研究進(jìn)行研究的超聲實時組織彈性成像、瞬時彈性成像和聲脈沖輻射力成像技術(shù)均是定量診斷肝臟纖維化的技術(shù)， 由于診斷原理略有不同， 可以同時或分別進(jìn)行以上檢測， 得到彈性測值， 進(jìn)行分析， 取長補短[1-3]。本研究選擇健康成人、慢性乙型肝炎患者和肝硬化患者共120例均進(jìn)行以上3項彈性檢測， 結(jié)果顯示5級受檢者的彈性值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在不同分級中肝組織的彈性值與纖維化程度密切相關(guān)。而通過以上3種檢測方法的比較， 發(fā)現(xiàn)瞬時彈性成像測值成功率較高， 如果肥胖患者可以采取XL型探頭（針對肥胖患者）， 得到彈性值。但對于大量腹水等無法得出Fibroscan值的部分患者， 可以進(jìn)行ARFI值和/或LF值的肝臟彈性檢測， 由于其與Fibroscan值的相關(guān)性也很高， 通過分析得出纖維化分期， 為臨床慢性乙肝及肝硬化患者進(jìn)行下一步診斷及在治療過程中的定期隨訪有著積極的意義[4-6]。

綜上所述， 分別應(yīng)用實時超聲彈性成像、瞬時彈性成像、聲脈沖輻射力成像技術(shù)這3種方法進(jìn)行肝臟纖維化的診斷分析， 無創(chuàng)， 方便， 快捷， 為臨床提供更全面的肝纖維化量化診斷指標(biāo)， 對于臨床診治慢性肝炎、肝硬化及病毒性肝炎抗病毒治療的療效判定有著積極的指導(dǎo)意義， 在本研究中發(fā)現(xiàn)

1例系統(tǒng)乙肝抗病毒治療間隔1年進(jìn)行兩次肝穿的病例，

2次的肝穿結(jié)果由S3降為S2， Fibroscan值及相關(guān)纖維化檢查結(jié)果均有好轉(zhuǎn)， 證明抗病毒治療對于逆轉(zhuǎn)纖維化確實有效， 肝硬化患者進(jìn)行抗病毒治療后Fibroscan值等也有明顯好轉(zhuǎn)， 對于臨床治療及提高患者的信心有很大幫助。

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[收稿日期：2018-01-12]