何黎明　劉保國　王澤麟

【摘要】 目的 探討視交叉池開放術在重型顱腦損傷患者治療中的臨床療效。方法 60例重型顱腦損傷患者， 按隨機數字表法分為觀察組與對照組， 各30例。對照組予以血腫清除并標準去骨瓣減壓術， 觀察組在對照組基礎上行視交叉池術開放術， 分析對比兩組治療后的并發(fā)癥（腦組織膨出、腦積水、腦疝、大面積腦梗死等）發(fā)生情況、臨床療效以及生活質量和預后[出院時、出院1個月格拉斯哥昏迷評分量表（GCS）評分]。結果 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%（3/30）， 明顯低于對照組的33.33%（10/30）， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組的治愈率為46.67%（14/30）， 明顯高于對照組的20.00%（6/30）， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者出院時、出院1個月GCS評分分別為（9.82±1.44）、（13.02±1.56）分， 生活質量（QOL）評分分別為（67.51±6.43）、（74.45±8.99）分， 顯著優(yōu)于對照組的GCS評分（8.02±1.27）、（10.59±1.52）分和QOL評分（56.78±6.38）、（60.83±8.63）分， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 重型顱腦損傷患者行開顱血腫清除并標準去骨瓣減壓加視交叉池開放術， 在充分減壓的同時， 確保腦脊液良性循環(huán)， 改善微循環(huán)， 控制腦水腫， 緩解顱內高壓， 從而降低術后并發(fā)癥改善預后。

【關鍵詞】 重型顱腦損傷；標準去骨瓣減壓術；視交叉池開放

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.15.001

Observation on clinical efficacy of optic chiasmatic cistern opening surgery in patients with severe craniocerebral injury HE Li-ming， LIU Bao-guo， WANG Ze-lin， et al. Department of Neurosurgery， Yuebei Peoples Hospital， Shaoguan 512026， China

【Abstract】 Objective To discuss the clinical efficacy of optic chiasmatic cistern opening surgery in patients with severe craniocerebral injury. Methods A total of 60 patients with severe craniocerebral injury were divided by random number table method into observation group and control group， with 30 cases in each group. The control group received hematoma removal and standard bone flap decompression， and the observation group received optic chiasmatic cistern opening surgery on the basis of the control group. Analysis and comparison were made on occurrence of complications （brain tissue expansion， hydrocephalus， brain hernia， large area cerebral infarction）， clinical efficacy， quality of life and prognosis[Glasgow Coma Scale （GCS） scores at discharge and after 1 month of discharge]between the two groups. Results The observation group had obviously lower incidence of complications as 10.00% （3/30） than 33.33% （10/30） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had obviously higher cure rate as 46.67% （14/30） than 20.00% （6/30） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. At discharge and after 1 month of discharge， the observation group had GCS scores as （9.82±1.44） and （13.02±1.56） points， and quality of life （QOL） scores as （67.51±6.43） and （74.45±8.99） points， which were all obviously better than （8.02±1.27）， （10.59±1.52）， （56.78±6.38） and （60.83±8.63） points in the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For patients with severe craniocerebral injury， combination of standard bone flap decompression and optic chiasmatic cistern opening surgery can also ensure the benign circulation of cerebrospinal fluid， improve the microcirculation， control cerebral edema and relieve the intracranial pressure while adequate decompression， so as to reduce the postoperative complications and improve the prognosis.

【Key words】 Severe craniocerebral injury； Standard bone flap decompression； Optic chiasmatic cistern opening

重型顱腦損傷是神經外科的一種常見的急危重疾病， 傷后往往有腦挫裂傷、腦腫脹、惡性顱內高壓或缺血缺氧腦梗死等嚴重癥狀， 死亡率高達50%～70%[1]。雖各大醫(yī)院及基層醫(yī)院都能開展重型顱腦損傷患者救治工作， 隨著交通事故的相對減少， 大醫(yī)院第一時間重型或特重型顱腦損傷患者越來越少， 而絕大部分患者都于基層醫(yī)院就地搶救， 在救治的過程中， 以及時有效的清除血腫、標準去骨瓣減壓解除腦疝為主， 術后如何渡過腦水腫高峰期卻是預后的關鍵[2]；開顱血腫清除并標準去骨瓣減壓術， 雖能救治大部分重型顱腦損傷患者， 但臨床上常常不能解決術后惡性腦水腫， 本院在重型顱腦患者開顱血腫清除并標準去骨瓣減壓術的基礎上增加了視交叉池開放， 從而降低顱內壓提高了患者療效， 為基層醫(yī)院在有限的救治條件下（無顯微的基層醫(yī)院）治療重型顱腦損傷患者提供參考， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年1月～2017年7月收治的60例重型顱腦損傷患者， 術前經頭顱CT確診。將其按隨機數字表法分為觀察組與對照組， 各30例。觀察組男17例， 女13例；年齡15～66歲， 平均年齡（46.51±3.64）歲；受傷至術前時間1～8 h， 平均受傷至術前時間（3.57±0.61）h；術前GCS評分3～8分， 平均GCS評分（5.00±0.61）分。對照組男18例， 女12例；年齡13～65歲， 平均年齡（46.41±3.67）歲；受傷至術前時間1～8 h， 平均受傷至術前時間（3.62±0.57）h；術前GCS評分3～8分， 平均GCS評分（4.97±0.66）分。研究排除嚴重感染者、嚴重休克、嚴重復合傷或存在手術禁忌證患者。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組均給予開顱血腫清除并標準去骨瓣減壓

術[3]， 手術切口額顳頂標準皮瓣， 用電刀將頭皮顳肌與顱骨分離并向顳下側翻轉， 固定皮瓣后， 先于顳部鉆孔， 咬開小骨窗， 剪開硬膜釋放血性液體和（或）血腫， 即第1次減壓， 然后懸掉硬膜， 再去除骨瓣且骨窗大小前后徑≥12 cm， 中顱窩底徹底充分減壓即第2次減壓[4， 5]， 然后剪開硬膜后處理硬膜下血腫以及破碎腦組織， 如雙側開顱血腫清除并標準去骨瓣減壓術， 在損傷相對輕的一側還納骨瓣， 以便防止術后雙側壓力不均而引發(fā)的腦組織坎墩疝出骨緣；觀察組則在損傷較重的一側給予視交叉池開放處理， 顯微鏡下或裸眼直視下（無顯微的基層醫(yī)院）以腦壓板沿蝶骨嵴牽開額底找到同側視神經， 再向中線即至視交叉池， 剪開蛛網膜， 將視交叉池打開， 吸除腦脊液5～10 min， 腦壓可逐漸下降， 去除同側骨瓣， 引流管放置側裂處， 最后減張縫合硬腦膜。兩組術后均給予常規(guī)脫水、維持滲透壓及水電解質平衡、抗感染及營養(yǎng)等對癥支持治療， 并盡早行康復綜合鍛煉。

1. 3 觀察指標及療效判定標準[6] 對比兩組腦組織膨出、腦積水、腦疝、大面積腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生情況。采用格拉斯哥預后量表（GOS）評估兩組預后情況：治愈：得分較治療前提高>5分， 癥狀消失， 基本恢復正常工作及生活；輕度殘疾：得分較治療前提高3～4分， 癥狀顯著好轉， 但存在一定程度的肢體活動障礙， 生活不能完全自理；重度殘疾：得分提高<3分， 各項生命體征基本恢復正常， 但遺留神經及智力障礙， 同時軀體出現活動障礙；植物生存狀態(tài)：長期處于暈迷狀態(tài)；死亡。治愈率=治愈/總例數×100%。對比兩組生活質量及預后情況（出院時、出院1個月GCS評分）。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組臨床療效對比 觀察組的治愈率明顯高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組生活質量及預后對比 兩組患者入院時GCS評分、QOL評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組患者出院時、出院1個月的GCS評分、QOL評分顯著優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

重型顱腦損傷具有極高的致殘率及致死率， 患者的預后受多方面的影響， 主要包括年齡、術前GCS評分以及顱內壓等， 其中顱內高壓是主要的危險因素。開顱清除血腫及挫傷腫脹的腦組織， 目的是解除顱內容物增加的體積， 恢復正常顱內壓， 達到顱內容物解剖復位， 因術后腦水腫、腦腫脹， 原有的顱腔無法滿足顱內高壓的釋放， 標準去除骨瓣形成骨窗擴大顱內容積放過高的顱內壓[7， 8]， 解除腦干壓迫的作用， 有效的控制顱內高壓所致的一系列病理生理變化才是預后的關鍵。

顱內高壓指各種原因使顱內容物體積增加， 導致顱內壓持續(xù)>2.0 kPa（20 mm H2O）而出現的臨床病理綜合征， 即顱內壓增高。顱內壓增高機制[9]：①腦水腫致腦組織的體積增加；②各種原因誘發(fā)腦血管擴張使顱內血容量增加；

③各種腦積水致腦脊液過多；④顱內占位性病變。顱內高壓治療原則：取決于病因、顱內高壓程度和持續(xù)時間， 病變部位和范圍， 盡快解決顱內高壓病因讓顱內壓回歸正常范圍并偏低的狀態(tài)， 以期降死亡率。

重型顱腦損傷治療整個的治療過程中都系為降低增高的顱內壓， 顱內壓的形成三個內容物：腦組織、顱內血容量、腦脊液；開顱清除血腫并標準去骨瓣減壓術系為了解決顱內血腫與挫傷腫脹的腦組織占位效應， 及其誘發(fā)的腦水腫、腦脊液循環(huán)障礙致腦積水、腦血管變化使顱內血容量增加的顱內高壓機制問題[9]。在術中開顱血腫清除并標準去骨瓣減壓術解決了腦組織占位效應， 術后控制血壓等對癥治療改變顱內血容量， 術后惡性顱內高壓最主要的病因來源于腦水腫與腦脊液的循環(huán)問題， 腦水腫分為血管源性腦水腫、細胞性水腫、滲透壓性水腫和腦積水性腦水腫[10]。本研究病例中兩組術后均給予常規(guī)脫水、激素、維持滲透壓及水電解質平衡、抗感染及營養(yǎng)等對癥支持治療， 針對性的提高膠體與晶體滲透壓解決血管源性腦水腫與滲透性腦水腫， 激素應用穩(wěn)定細胞膜系統(tǒng)， 避免神經細胞膜的鈉-鉀泵、鈣-鎂泵等活性降低的腦水腫， 糾正細胞毒性腦水腫[11]。

本文在重型顱腦損傷病例綜合治療過程中， 針對腦積水性腦水腫在開顱血腫清除并標準去骨瓣減壓術的基礎上增加腦池開放， 在側裂池， 頸動脈池， 視交叉池等腦池中， 唯獨選擇入路簡單、對周圍結構損傷可能性最少視交叉池開放， 是為了解決術后腦脊液循環(huán)障礙誘發(fā)的腦積水性腦水腫即流體靜壓所致的顱內高壓問題；在開顱血腫清除并標準去骨瓣術治療基礎上增加視交叉池開放， 其作用在于將腦池打開后， 便于清除殘存積血， 利于引流血性腦脊液， 減輕腦血管痙攣， 利于靜脈回流， 改善微循環(huán)， 真正達到控制腦水腫， 緩解顱內高壓所致的一系列病理變化[12]。

本文研究中， 觀察組臨床療效明顯高于對照組， 并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組， 觀察組生活質量及預后優(yōu)于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述， 在重型顱腦損傷患者開顱血腫清除并標準去骨瓣術治療基礎上增加視交叉池開放， 能夠在充分減壓的同時， 在顱內解剖結構復位的基礎上， 將視交叉池打開之后， 確保腦脊液良性循環(huán)， 進一步清除殘存積血， 并充分引流血性腦脊液， 緩解腦血管痙攣， 利于靜脈回流， 最終改善微循環(huán)， 控制腦水腫， 真正達到降低顱內壓， 對解除腦干等結構的壓迫， 降低術后并發(fā)癥發(fā)生率， 改善預后均有積極作用， 在基層醫(yī)院救治重型顱腦損傷患者過程中值得推廣及應用。因基層醫(yī)院條件有限， 本文中病例均未行顱內壓監(jiān)測， 僅臨床經驗性總結， 開放腦池與未開放腦池的顱內壓對照值得進一步研究。

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[收稿日期：2018-01-22]