徐旋，曲芬

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曲芬 解放軍第三〇二醫(yī)院臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心主任醫(yī)師，教授。獨(dú)立承擔(dān)全軍“十二五”重點(diǎn)課題等共8項(xiàng)；以第一作者或通訊作者在國(guó)內(nèi)外期刊發(fā)表論文200余篇；主編副主編專(zhuān)著4部；獲軍隊(duì)科技成果一等獎(jiǎng)1項(xiàng)，獲軍隊(duì)醫(yī)療成果獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)4項(xiàng)、三等獎(jiǎng)5項(xiàng)；中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)成果二等獎(jiǎng)1項(xiàng)。社會(huì)兼職包括解放軍第十屆醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)委員、中國(guó)藥學(xué)會(huì)抗生素專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員等。

碳青霉烯耐藥的腸桿菌科細(xì)菌診斷進(jìn)展

徐旋1,2，曲芬2

1 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，北京 100083 2 解放軍第三〇二醫(yī)院 臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，北京 100039

徐旋, 曲芬. 碳青霉烯耐藥的腸桿菌科細(xì)菌診斷進(jìn)展.生物工程學(xué)報(bào), 2018, 34(8): 1338–1345.Xu X, Qu F. Progress in the diagnosis of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae. Chin J Biotech, 2018, 34(8): 1338–1345.

碳青霉烯耐藥的腸桿菌科細(xì)菌 (Carbapenem-resistant，CRE) 在全球快速上升，已出現(xiàn)了不同的基因型，為臨床診治提出新的挑戰(zhàn)。CRE分為具有不同特點(diǎn)和耐藥基因的三大類(lèi)五大家族；診斷方法包括Kirby-Bauer法初篩試驗(yàn)，碳青霉烯類(lèi)藥物的協(xié)同試驗(yàn) (EDTA與美羅培南、苯硼酸與美羅培南的雙紙片抑制法)、改良的Hodge試驗(yàn)、顯色培養(yǎng)基檢測(cè)等CRE篩選試驗(yàn)，而Carba NP比色微管試驗(yàn)、PCR及測(cè)序等為CRE確認(rèn)試驗(yàn)。上述方法均各有其優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)當(dāng)?shù)氐闹饕餍蠧RE型別和實(shí)驗(yàn)條件選擇應(yīng)用。

碳青霉烯耐藥的腸桿菌科細(xì)菌 (CRE)，診斷，耐藥

美國(guó)疾病控制中心 (Center of diseases control，CDC) 定義碳青霉烯耐藥的腸桿菌科細(xì)菌(Carbapenem-resistant，CRE) 為腸桿菌科細(xì)菌對(duì)多利培南、厄他培南、美羅培南或亞胺培南不敏感，或者證實(shí)腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生碳青霉烯酶[1]。其中腸桿菌科包括62個(gè)屬，常見(jiàn)引起人類(lèi)感染的有10個(gè)屬，是重要的臨床感染病原菌[2]。碳青霉烯類(lèi)抗生素具有抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)并對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定以及毒性低等特點(diǎn)。隨著其廣泛應(yīng)用，耐藥快速增長(zhǎng)，其中CRE由于高度耐藥、傳播速度快、致死率高而備受關(guān)注，被世界衛(wèi)生組織 (World health organization，WHO) 列為全球耐藥的緊急威脅。WHO于2014年公布肺炎克雷伯菌的CRE產(chǎn)生率在歐洲、東南亞和地中海東部地區(qū)分別高達(dá)68%、55%和54%[3]；CRE在美國(guó)的發(fā)生率分別為：肺炎克雷伯菌11%，大腸埃希菌2%，相關(guān)死亡率高達(dá)40%–50%[4-5]；而中國(guó)的CRE的產(chǎn)生率在快速上升，最高地區(qū)達(dá)14.97%，總體病死率達(dá)33.5%[6]。入院攜帶CRE的患者直接增加住院期間的感染率及死亡率[7-9]；CRE的出現(xiàn)及種類(lèi)的不斷增加，也造成嚴(yán)重的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]，更為臨床診治提出新的挑戰(zhàn)。有效治療的前提是及時(shí)診斷。本文對(duì)CRE的特點(diǎn)及診斷方法作一綜述。

1 CRE的特點(diǎn)

CRE根據(jù)分子結(jié)構(gòu)分為A (A組絲氨酸酶)、B (B組金屬酶)、D (D組絲氨酸酶) 三大類(lèi)，各類(lèi)酶的種類(lèi)及特點(diǎn)見(jiàn)表1。A組酶活性部位為絲氨酸，可被3-氨基苯硼酸抑制，常見(jiàn)基因型包括KPC、IMI、GES、NMC等；B組酶的活性部位為金屬鋅離子，可被EDTA抑制，常見(jiàn)基因型為VIM、IMP、GIM、NDM等；D組酶也為絲氨酸酶，主要基因型為OXA型[11]。

表1 CRE的種類(lèi)與特點(diǎn)

AVB: avibactam; APBA: 3′-Aminophenylboronic acid; EDTA: ethylene diamine tetra-acetic acid; ATM: aztreonam; CLA: clavulanic acid.

2 CRE的診斷方法

目前CRE的篩選及診斷方法在不斷地發(fā)展與完善，從最簡(jiǎn)單的Kirby-Bauer法 (K-B紙片擴(kuò)散) 初篩試驗(yàn)，到碳青霉烯類(lèi)藥物的協(xié)同試驗(yàn) (乙二胺四乙酸 (Ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA) 和美羅培南、苯硼酸與美羅培南的雙紙片抑制法)、改良Hodge試驗(yàn) (Modified Hodge test，MHT)、顯色培養(yǎng)基檢測(cè)等為CRE的篩選試驗(yàn)，而Carba NP試驗(yàn)、聚合酶鏈反應(yīng) (Polymerase chain reaction，PCR) 及測(cè)序?yàn)镃RE的確認(rèn)試驗(yàn)。每種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)當(dāng)?shù)氐闹饕餍蠧RE型別和實(shí)驗(yàn)條件選擇應(yīng)用。

2.1 K-B初篩試驗(yàn)

K-B初篩試驗(yàn)是最簡(jiǎn)便易操作的常規(guī)項(xiàng)目，不需特殊設(shè)備，適合于開(kāi)展微生物檢驗(yàn)的任何實(shí)驗(yàn)室。不同的碳青霉烯類(lèi)抗生素、不同的細(xì)菌、不同的耐藥機(jī)制，K-B法的選擇用藥不同，如法羅培南目前被認(rèn)為是檢測(cè)產(chǎn)KPC酶菌株最好的指示藥物，如果細(xì)菌產(chǎn)KPC酶，法羅培南的抑菌圈直徑往往是6 mm；厄他培南是檢測(cè)產(chǎn)碳青霉烯酶菌株最敏感的藥物選擇，產(chǎn)碳青霉烯酶菌通常耐三代頭孢菌素，但SME或者IMI基因型對(duì)三代頭孢菌素敏感；對(duì)亞胺培南天然非敏感的細(xì)菌 (包括摩根摩根菌、變形桿菌屬、普羅威登菌屬) 的CRE篩選則需要參考亞胺培南以外的其他碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物。FDA推薦厄他培南、亞胺培南、美羅培南均可用于腸桿菌科的碳青霉烯類(lèi)耐藥的篩選，而亞胺培南擴(kuò)展到對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥的不動(dòng)桿菌屬和銅綠假單胞菌的篩選，美羅培南再擴(kuò)展到對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥的嗜水氣單胞菌、蜂房哈弗尼亞菌、多殺巴斯德菌、沙門(mén)菌屬和志賀菌屬的篩選。

2.2 紙片篩選及協(xié)同試驗(yàn)

美國(guó)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì) (Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI) 2017年推薦的改良碳青霉烯類(lèi)滅活試驗(yàn) (Carbapenem inactivation method，CIM) 簡(jiǎn)便易行，方法是取1 μL接種環(huán)的過(guò)夜培養(yǎng)純菌落于2 mL TSB肉湯中，振蕩混勻后放入含10 μg美羅培南的無(wú)菌紙片，35 ℃孵育4 h，將美羅培南紙片取出，貼于已涂布有大腸埃希菌ATCC25922的MHA平板上，35 ℃孵育18–24 h，美羅培南抑菌圈直徑為6–15 mm或直徑為16–18 mm但抑菌圈內(nèi)有散在菌落，判斷碳青霉烯酶陽(yáng)性[12]。CIM 可以檢測(cè)出腸桿菌科的多種耐藥基因包括KPC、NDM、VIM、IMP、OXA-48和OXA-23，根據(jù)基因的不同，與PCR方法檢測(cè)的結(jié)果符合率達(dá)83%–100%[13-14]。美國(guó)CDC建議的另一種紙片篩選CRE的方法是將待測(cè)細(xì)菌接種于2 mL的胰蛋白胨大豆肉湯 (TSB) 中，混勻后加入10 μg的厄他培南或5 μg美羅培南紙片，再轉(zhuǎn)種到麥康凱瓊脂平皿，生長(zhǎng)的乳糖發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌即為CRE，但此方法存在假陰性。如果在此基礎(chǔ)上加入3種抗生素 (厄他培南、氟康唑、利奈唑胺) 篩選可降低假陰性6倍，且節(jié)省時(shí)間和費(fèi)用[15]。相比較，紙片協(xié)同試驗(yàn)也不失為一種簡(jiǎn)單、價(jià)廉且可靠的檢測(cè)和鑒別CRE表型的檢測(cè)方法，可在7 h內(nèi)快速鑒定KPC、金屬酶和OXA-48型碳青霉烯酶，對(duì)指導(dǎo)臨床救治和感染控制及流行病學(xué)監(jiān)測(cè)意義重大。方法是以美羅培南紙片 (10 μg) 與美羅培南加EDTA (750 μg) 紙片抑菌圈直徑大于5 mm為金屬酶陽(yáng)性；美羅培南紙片與苯硼酸 (400 μg) 加美羅培南紙片的抑菌圈直徑大于5 mm為KPC酶陽(yáng)性；替莫西林紙片 (30 μg) 抑菌圈直徑大于10 mm為OXA-48型碳青霉烯酶，特異性及敏感性均達(dá)100%，并證明不同的碳青霉烯類(lèi)藥物篩選的敏感性無(wú)差異[16-17]。不同的酶抑制劑可以檢測(cè)某些類(lèi)別的耐藥機(jī)制，如有研究用硼酸、克拉維酸、EDTA協(xié)同抑制試驗(yàn)篩選178株CRE，56.7%被硼酸抑制，判斷為KPC，7.3%同時(shí)被硼酸和克拉維酸抑制，為質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶，3.4%被EDTA抑制，為可能金屬酶陽(yáng)性。另有32.6%硼酸、克拉維酸和 EDTA 抑制試驗(yàn)均陰性，分析可能產(chǎn)生另一類(lèi)的β-內(nèi)酰胺酶和/或其他耐藥機(jī)制[18]。進(jìn)一步，Pournaras等應(yīng)用苯硼酸和EDTA與美羅培南的協(xié)同試驗(yàn)可直接檢測(cè)標(biāo)本中的CRE (KPC和VIM)，顯示了很好的敏感性 (94.8%) 和特異性 (100%)，進(jìn)一步加快了報(bào)告速度[19]。

2.3 Hodge試驗(yàn)

CLSI于2015年推薦改良Hodge試驗(yàn) (Modified Hodge test，MHT) 篩查CRE，優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、價(jià)廉，無(wú)需特殊的試劑或培養(yǎng)基，僅適用于腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)碳青霉烯酶的篩查。應(yīng)用厄他培南(10 μg)或美羅培南(10 μg)紙片，放在涂有0.5麥?zhǔn)蠞岫认♂?0倍的ATCC 25922的大腸埃希菌的平皿上，經(jīng)孵育16–20 h，標(biāo)準(zhǔn)菌株大腸埃希菌ATCC 25922與待檢菌株抑菌環(huán)的交匯處大腸埃希菌生長(zhǎng)增強(qiáng)，并呈矢狀，為該待檢菌碳青霉烯酶陽(yáng)性[20]。MHT檢測(cè)CRE的敏感性和特異性分別為89.65%和96.77%[21]。但對(duì)金屬酶的檢測(cè)敏感性較差，假陽(yáng)性和假陰性的存在是此方法的弊端。假陽(yáng)性出現(xiàn)在質(zhì)粒和染色體酶過(guò)度表達(dá)的產(chǎn)ESBL (Extended-spectrum β-lactamase) 或AmpC酶合并空蛋白缺失的細(xì)菌，假陰性出現(xiàn)在某些產(chǎn)NDM (New delhi metallo-lactamase)、OXA和SME的菌株[22-23]，通過(guò)加入表面活性劑聚乙二醇辛基苯基醚可以提高金屬酶等的檢測(cè)敏感性[24]。

2.4 顯色培養(yǎng)基

近年來(lái)，顯色培養(yǎng)基在臨床微生物診斷方面得到廣泛應(yīng)用，美國(guó)CDC推薦其為CRE的快速初篩方法。顯色培養(yǎng)基檢測(cè)原理是應(yīng)用合成顯色酶底物來(lái)特異性地鑒定病原體，使目標(biāo)致病體生長(zhǎng)成有色菌落，而使非目標(biāo)生物體受抑制 (如使用抗生素或其他抑制劑)。顯色培養(yǎng)基具有節(jié)約成本、縮短檢測(cè)時(shí)間及減少生化與血清學(xué)試驗(yàn)的繁瑣與花費(fèi)，使病原體確診，并提高了檢出率。自2008年Samra等首次應(yīng)用并評(píng)價(jià)科瑪嘉顯色培養(yǎng)基篩選KPC，內(nèi)含有抑制革蘭氏陽(yáng)性菌和CSE的成分，作者比較科瑪嘉KPC篩選用麥康凱瓊脂培養(yǎng) (貼碳青霉烯類(lèi)紙片) 和PCR方法檢測(cè)KPC基因，敏感性和特異性分別達(dá)到92.7%和95.9%，而PCR方法為100%和98.4%[25]。此后，很多商用顯色培養(yǎng)基的試劑不斷開(kāi)發(fā)，并通過(guò)選擇革蘭氏陽(yáng)性菌和酵母菌的抑制劑、抗生素的濃度、碳青霉烯類(lèi)敏感腸桿菌科的抑制劑等來(lái)增強(qiáng)敏感性和特異性。不同的品牌顯色培養(yǎng)基敏感性和特異性不同，如Brilliance CRE為78%–82%和60%–66%；chromID Carba為91%–96%和76%–89%；Colorex KPC為56%–88%和70%–76%；TSB加厄他培南為78%–99%和10%–69%[26]。Simner進(jìn)一步評(píng)價(jià)以上3種顯色培養(yǎng)基的敏感性、特異性和費(fèi)用，Brilliance CRE、chromID Carba和Colorex KPC的檢測(cè)敏感性分別為77.6%、89.8%和83.7%，特異性分別為87.1%、95%和92.1%，費(fèi)用分別為7.56美元、3.25美元和2.79美元，檢測(cè)時(shí)間均為18–24 h[27]。而標(biāo)本拭子直接篩選的敏感性和特異性通常低于純培養(yǎng)菌落的檢測(cè)，腸拭子標(biāo)本的預(yù)富集可以提高敏感性，但增加培養(yǎng)時(shí)間無(wú)意義[28]。敏感性和特異性較低與產(chǎn)AmpC酶或者ESBL酶影響有關(guān)，如果NDM-1對(duì)美羅培南的MIC≤2 μg/mL，則顯色培養(yǎng)基篩選效果不佳。提示應(yīng)根據(jù)不同的地域不同的碳青霉烯酶主導(dǎo)基因型來(lái)選擇顯色培養(yǎng)基。

2.5 Carba NP試驗(yàn)

CLSI 2015年(M100-S25) 抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)推薦Carba NP (CNP) 試驗(yàn)，為檢測(cè)產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科細(xì)菌的表型確證方法。該方法是通過(guò)細(xì)菌提取物對(duì)亞胺培南的水解而改變pH值，導(dǎo)致指示劑的顏色變化而判斷，特點(diǎn)是快速、簡(jiǎn)便、低耗，不需要特殊設(shè)備，大部分微生物實(shí)驗(yàn)室可以開(kāi)展，并可檢測(cè)多種碳青霉烯酶。在一項(xiàng)對(duì)比研究中，CNP試驗(yàn)陽(yáng)性檢測(cè)66株CRE的敏感性和特異性分別為89%和100%，檢測(cè)的基因包括KPC、NDM、IMP、VIM和SME，只有OXA-48-like 7株均陰性，被推薦為常規(guī)的篩選試驗(yàn)[29]。另有研究體現(xiàn)CNP診斷CRE快速、低耗。CNP試驗(yàn)檢測(cè)106株CRE的敏感性和特異性分別為66.04%和90.48%，MHT的敏感性和特異性分別為54.72%和93.88%，且有48株CRE用MHT檢測(cè)陰性而CNP檢測(cè)陽(yáng)性，甚至厄他培南紙片敏感的菌株CNP檢測(cè)陽(yáng)性18例，每個(gè)檢測(cè)僅花費(fèi)0.08歐元，提示CNP診斷對(duì)指導(dǎo)臨床早期用藥治療有重要意義[30]。在另一方法的比較研究中，CNP試驗(yàn)鑒定正確率93.9%，而MHT鑒定正確率90.8%，其中OXA-48、IMP、NDM-1各1株MHT檢測(cè)陰性，而OXA-48、IMP和VIM各1株CNP試驗(yàn)檢測(cè)陰性。MHT假陽(yáng)性31株，CNP試驗(yàn)無(wú)假陽(yáng)性。兩種方法比較其敏感性無(wú)差異，而特異性CNP高于MHT (分別為100%和60.3%，<0.000 1)，且CNP試驗(yàn)26%在15 min內(nèi)陽(yáng)性，85%在1 h內(nèi)陽(yáng)性；建議MHT不宜單獨(dú)用于確證CRE的存在[23]。目前CLSI推薦Carba NP試驗(yàn)主要用于流行病學(xué)研究或感染控制，對(duì)某些分離株如OXA型及染色體編碼型菌株的篩選效果不好，但在臨床實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展對(duì)臨床選擇治療有重要參考意義。基于同樣的原理，類(lèi)似的試驗(yàn)方法不斷被改良和優(yōu)化，包括Blue Carba試驗(yàn)、Rosco Rapid Carb篩查和Rapidec Carba NP試驗(yàn)，可在臨床實(shí)驗(yàn)診斷過(guò)程中借鑒和評(píng)價(jià)[31-33]。

2.6 PCR及測(cè)序

PCR除檢測(cè)是否產(chǎn)生碳青霉烯酶外，亦可檢測(cè)碳青霉烯酶基因類(lèi)型，具有準(zhǔn)確、靈敏、特異的優(yōu)越性；但其缺點(diǎn)為：需要特殊的實(shí)驗(yàn)室條件及儀器設(shè)備、只對(duì)靶基因特異、對(duì)未檢測(cè)的特異性碳青霉烯酶基因可出現(xiàn)假陰性。在方法學(xué)觀(guān)察研究中，PCR的敏感性為97%，明顯高于科瑪嘉顯色培養(yǎng)或者選擇性培養(yǎng)，檢測(cè)時(shí)間僅為24 h，較培養(yǎng)法(64–72 h) 明顯縮短 (<0.000 1)，PCR是最好的篩選CRE的方法[34]。同時(shí)PCR的優(yōu)勢(shì)是可以精確鑒別一類(lèi)耐藥基因的每個(gè)基因型，單鏈DNA非標(biāo)記探針?lè)p聯(lián)溶解高分辨溶解擴(kuò)增blaOXA-48-like基因，可以清晰區(qū)分OXA162、OXA244、OXA181、OXA232等多種基因[35]。多重PCR的精確設(shè)計(jì)進(jìn)一步克服單純PCR方法的某些不足。如有作者設(shè)計(jì)引物包括4種基因，驗(yàn)證100株產(chǎn)碳青霉烯酶的革蘭氏陰性菌，PCR檢測(cè)有一種或多種耐藥基因陽(yáng)性65株，包括KPC15株、NDM-1 59株、VIM 6株，35株陰性。而MHT檢測(cè)僅70%陽(yáng)性，雙紙片協(xié)同法檢測(cè)65%陽(yáng)性，所有的紙片協(xié)同試驗(yàn)的菌株，均為金屬酶及KPC，體現(xiàn)了分子檢測(cè)的高敏感性及特異性[36]。

2.7 基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜技術(shù) (Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization- Time-of-Flight，MALDI-TOF)

MALDI-TOF是近年來(lái)快速發(fā)展的微生物鑒定技術(shù)，其工作原理是利用激光作為能量來(lái)源輻射樣品與基質(zhì)形成的共結(jié)晶體，基質(zhì)分子吸收能量與樣品解吸附并使樣品電離，經(jīng)過(guò)飛行時(shí)間檢測(cè)器，將不同質(zhì)荷比(/) 的離子分開(kāi)，形成細(xì)菌特異性的質(zhì)譜圖。用于細(xì)菌鑒定在于不同微生物的指紋圖譜各異，指紋圖譜中的某些峰 (分子質(zhì)量) 具有屬、種甚至亞種特異性。MALDI-TOF用于檢測(cè)多重CRE耐藥基因包括VIM、IMP、KPC和NDM，源于碳青霉烯類(lèi)藥物的特征峰的改變，如將試驗(yàn)菌與美羅培南緩沖液混合，經(jīng)3 h孵育后，將混合液離心取上清檢測(cè)，代表美羅培南的特征峰消失，判斷碳青霉烯酶活性，靈敏性和特異性分別為96.67%和97.87%，除去孵育時(shí)間的周轉(zhuǎn)時(shí)間為4 h[37]，不同的前處理會(huì)影響質(zhì)譜鑒定CRE的速度和效果。不同的碳青霉烯類(lèi)藥物研究的效果不同，MALDI-TOF MS檢測(cè)以厄他培南水解的陽(yáng)性率為100%，亞胺培南水解的陽(yáng)性率為96.6%[38]。多研究顯示質(zhì)譜儀檢測(cè)碳青霉烯酶與常規(guī)方法100%的一致率，包括KPC、VIM和OXA-48基因型，厄他培南孵育3 h，30 min報(bào)告結(jié)果，是快速又經(jīng)濟(jì)的檢測(cè)方法[39]。也有作者用改良的美羅培南水解試驗(yàn)(MHA) 后進(jìn)行MALDI-TOF檢測(cè)，5% CO2、37 ℃血瓊脂培養(yǎng)過(guò)夜的菌株，配置成4.0麥?zhǔn)蠁挝幻懒_培南水化物，分為6份 (5個(gè)低溫1個(gè)常溫)。美羅培南溶解在20 mmol/L Tris-HCl緩沖懸浮液 (pH 6.8)，終濃度為10 mmol/L，立即試驗(yàn)或在–20 ℃存儲(chǔ)2–3 d。2,5二羥基苯甲酸酸 (DHB) 前處理，再加基質(zhì)上樣。結(jié)果在2 h內(nèi)完成KPC或VIM碳青霉烯酶，包括NDM、OXA-48和CRE，可以很好地區(qū)分產(chǎn)酶與非產(chǎn)酶株，快速且易操作，但不能檢測(cè)孔蛋白改變和泵出機(jī)制[40]。當(dāng)然，不同碳青霉烯類(lèi)藥物的穩(wěn)定性、影響因素的多樣性、耐藥機(jī)制的復(fù)雜性等均可能影響MALDI-TOF鑒定CRE的效果。

2.8 其他診斷方法

VITEK AST-N202 卡檢測(cè)CRE的敏感性達(dá)93%–100%，特異性為89.9%。不足之處在于需要特異性試劑及引物，只對(duì)靶基因特異，對(duì)未檢測(cè)的特異酶可能出現(xiàn)假陰性[41]。環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增法 (LAMP) 檢測(cè)KPC，在68 ℃條件下能特異性地檢測(cè)KPC，與其他β內(nèi)酰胺酶無(wú)交叉反應(yīng)，靈敏度達(dá)100 CFU，比常規(guī)PCR的靈敏度高10倍，檢測(cè)時(shí)間25 min。LAMP還可以直接檢測(cè)痰液、尿液、糞便和血液標(biāo)本[42]。Xpert Carba-R檢測(cè)的耐藥基因包括KPC、NDM、VIM、IMP和OXA-48，檢測(cè)正確率97.6%，但耗材高并需要特殊設(shè)備[43]。

3 結(jié)語(yǔ)

不同的檢測(cè)方法對(duì)不同的耐藥基因的檢測(cè)敏感性不同，沒(méi)有一個(gè)單一理想的方法可以覆蓋所有的耐藥基因和解決所有問(wèn)題，大數(shù)據(jù)的檢測(cè)方法評(píng)估需要不斷豐富，實(shí)際工作中可根據(jù)腸桿菌科的菌種類(lèi)型、經(jīng)濟(jì)條件、實(shí)驗(yàn)設(shè)備、速度及準(zhǔn)確性、當(dāng)?shù)亓餍械闹饕退幓虻?，綜合分析選擇檢測(cè)方法，為臨床患者的及時(shí)診治及感染控制提供重要保障。

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(本文責(zé)編 郝麗芳)

Progress in the diagnosis of carbapenem-resistant

Xuan Xu1,2, and Fen Qu2

1 Peking University Health Science Center, Beijing 100083, China 2 The Medical Center of Clinical Laboratory of 302th Hospital of PLA, Beijing 100039, China

Carbapenem-resistant(CRE) is rising rapidly all over the world, and challenges clinical diagnosis and treatment by various genotypes. This paper summarizes the characteristics and diagnostic methods of CRE. CRE can be divided into three categories and five families with various characteristics and resistant genes. The diagnosis method include the Kirby-Bauer screening test, double disc synergetic inhibition test with carbapenems collaboration (double disc EDTA and meropenem, phenylboronic acid and meropenem), modified Hodge test, chromogenic medium detection for selected test of CRE, and Carba NP colorimetric test, PCR and sequencing for CRE confirmation test. Each method has its own advantages and disadvantages, and can be applied according to the local main popular CRE genetypes and experimental conditions.

carbapenem-resistant(CRE), diagnosis, resistance

December 27, 2017;

May 23, 2018

the Science and Technology Plan Program of Beijing, China (No. 2151100003915151).

Fen Qu. Tel: +86-10-66949691; E-mail: QF302@163.com

北京市科技計(jì)劃課題 (No. 2151100003915151) 資助。

10.13345/j.cjb.170522