諸葛晶哲

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

惡性胸腔積液是晚期腫瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要是由于肺內(nèi)或肺外的惡性腫瘤侵犯胸膜所致，常導(dǎo)致胸悶、咳嗽、呼吸困難等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，胸腔閉式引流是一種較為常見(jiàn)的臨床治療方式，將引流管插入患側(cè)胸腔，以排出患者胸腔內(nèi)部的積液[1]，改善患者生活質(zhì)量。在整個(gè)治療過(guò)程中需要注意給予患者有效的治療[2-3]。中醫(yī)藥在改善臨床療效方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，有些中醫(yī)藥有利水作用，對(duì)于惡性胸腔積液患者，常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療有很好療效，本研究采用中西醫(yī)綜合治療方式對(duì)胸腔閉式引流治療惡性胸腔積液患者進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究病例選擇2017年1月—6月在本科接受治療的胸腔積液患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡18～75歲，男女不限。經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)（手術(shù)、纖維支氣管鏡、肺穿刺等）確診的晚期非鱗、非小細(xì)胞肺癌患者。手術(shù)和/或放、化療治療失敗的Ⅲ期-Ⅳ期晚期非鱗、非小細(xì)胞肺癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：具有影響口服藥物吸收的多種因素（比如無(wú)法吞咽、惡心嘔吐、慢性腹瀉和腸梗阻等）。具有胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的患者不可入組，包括下列情況：1）有活動(dòng)性消化潰瘍病灶，且大便潛血（++）。2）3個(gè)月內(nèi)有黑便、嘔血病史者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者僅給予常規(guī)治療，護(hù)理內(nèi)容包括：1）一般治療：監(jiān)測(cè)患者的呼吸、脈搏、心跳及體溫等生命體征的變化情況，還需要關(guān)注患者是否存在呼吸困難、發(fā)紺、煩躁及血壓降低等。2）引流前疏導(dǎo)：對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，仔細(xì)講解有關(guān)胸腔引流的方法、主要目的、臨床效果、必要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；對(duì)所有患者實(shí)施必要的心理護(hù)理，加強(qiáng)和患者的溝通與交流，對(duì)其進(jìn)行有效疏導(dǎo)，消除不良情緒，使患者增加對(duì)護(hù)理人員的信任與依賴(lài)，增強(qiáng)治療信心。3）引流中：術(shù)中密切配合手術(shù)醫(yī)師操作，輔助患者擺好體位，順利完成置管；如穿刺過(guò)程中患者出現(xiàn)“胸膜反應(yīng)”應(yīng)立即停止穿刺，使其平臥、保暖、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道，防止休克，必要時(shí)皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5 mL；固定好引流管，以免發(fā)生導(dǎo)管脫落、扭曲或彎折，有效確保導(dǎo)管的暢通，必要時(shí)應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液20 mL沖洗導(dǎo)管；對(duì)引流液的性狀進(jìn)行定期觀察并記錄；及時(shí)更換引流管并注意對(duì)引流管的護(hù)理，嚴(yán)格保證引流管的消毒處理；嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作的規(guī)范進(jìn)行，避免發(fā)生感染；依照患者的個(gè)體化差異確定需引流的胸水量，但引流初期，引流量最大不得超過(guò)500 mL，其后可依照患者的具體情況合理增加引流量；引流期間每日消毒穿刺點(diǎn)，確保其穿刺點(diǎn)周?chē)つw的清潔，并觀察穿刺點(diǎn)周?chē)つw是否紅腫、存在血性或膿性滲出物；注意引流袋要低于穿刺點(diǎn)；為患者制定科學(xué)合理的飲食方案，多食用易消化、高蛋白質(zhì)、高熱量與維生素豐富的食物；指導(dǎo)患者正確咳嗽和呼吸。4）藥物注射：對(duì)于有胸腔灌注化療適應(yīng)癥的患者，遵醫(yī)囑予以胸腔藥物注射；將順鉑或洛鉑30 mg/m2溶解于0.9%氯化鈉注射液中向胸腔灌注，注射藥物后封管；輔助患者每10～15min變換體位，以此來(lái)促進(jìn)積液的有效吸收，并鼓勵(lì)患者自主更換體位；密切關(guān)注患者在胸腔藥物注射后是否出現(xiàn)疼痛、胸悶、惡心嘔吐等不良反應(yīng)；按照醫(yī)囑給予患者水化、止吐、利尿等治療。5）引流后：當(dāng)24 h引流量少于100 mL或影像學(xué)檢查支持拔管時(shí)，遵醫(yī)囑予拔管；插管時(shí)仔細(xì)輕柔，以免出現(xiàn)疼痛感；拔管后立即用碘伏消毒穿刺點(diǎn)及周?chē)つw，按壓5 min，用無(wú)菌紗布包扎；拔管后48 h禁淋浴，并觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血或滲液；囑咐其多休息，加強(qiáng)鍛煉，定期復(fù)查。

1.2.2 治療組 對(duì)照組基礎(chǔ)上采用中藥外敷及相應(yīng)的治療：葶藶子15 g，茯苓15 g，豬苓 15 g，枳實(shí)15 g，白術(shù) 15 g，木香 10 g，大腹皮 15 g，冰片 15 g 等藥物制成膏劑外敷于患側(cè)，每日1貼，每貼維持時(shí)間為 4～6 h，共用 14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR），臨床癥狀消失或基本消失，胸腔積液全部消失且持續(xù)時(shí)間＞1個(gè)月；部分緩解（PR），臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胸腔積液較治療前減少≥50%且持續(xù)時(shí)間＞1個(gè)月；無(wú)效（NC），胸腔積液減少＜50%或持續(xù)產(chǎn)生，臨床癥狀無(wú)變化，1個(gè)月內(nèi)需要再次抽液；進(jìn)展（PD），胸腔積液增加，臨床癥狀加重，甚至病死。總有效率（%）＝（CR+PR）/總例數(shù)×100%。臨床滿(mǎn)意度：采用自制滿(mǎn)意度調(diào)查表調(diào)查患者的臨床滿(mǎn)意度；調(diào)查表包括6項(xiàng)內(nèi)容，總計(jì)6分，≥4分為非常滿(mǎn)意，3分為基本滿(mǎn)意，≤2分為不滿(mǎn)意。其中總體滿(mǎn)意度為非常滿(mǎn)意人數(shù)與基本滿(mǎn)意人數(shù)之和的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料 根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組30例，治療組30例，其中對(duì)照組男16例，女14例；治療組男14例，女16例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組年齡 53～76歲，平均年齡為（62.7±5.9）歲；治療組年齡 49～72 歲，平均年齡為（62.1±5.4）歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組雙側(cè)胸腔積液5例，單側(cè)胸腔積液25例。治療組雙側(cè)胸腔積液4例，單側(cè)胸腔積液26例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組治療前腫瘤標(biāo)志物抗癌胚抗原（CEA）為（9.24±4.93）ng/mL，對(duì)照組治療前 CEA 為（10.76±5.02）ng/mL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。60例患者均置管成功；2例患者在置管引流后出現(xiàn)脫管，再次根據(jù)患者并且再次重新置管引流。

2.2 療效評(píng)價(jià) 對(duì)照組CR、PR、NC和PD分別為7、10、10和3例；而治療組分別為13、12、4 和 1 例。兩組的總有效率分別為56.7%、83.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者療效評(píng)價(jià)Tab.1 Assessment of efficacy evaluation criteria in two groups of patients 例

2.3 CEA情況變化 兩組患者治療前后CEA變化情況見(jiàn)表2，與同組治療前CEA水平相比，治療后兩組腫瘤標(biāo)志物CEA水平均顯著下降（P＜0.05），但兩組治療后CEA水平未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05）。

表2 兩組患者血清中CEA的含量（±s）Tab.2 Serum CEA levels of two groups（±s）ng/mL

表2 兩組患者血清中CEA的含量（±s）Tab.2 Serum CEA levels of two groups（±s）ng/mL

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

例數(shù)30 30組別治療組對(duì)照組CEA治療前 治療后9.24±4.93 8.78±3.82*10.76±5.02 8.78±4.10*

2.4 中醫(yī)證候療效變化情況 兩組中醫(yī)證候療效變化情況見(jiàn)表3，與同組治療前中醫(yī)證候療效變化水平相比，治療后中醫(yī)證候療效積分均顯著下降（P＜0.01），治療后兩組中醫(yī)證候療效變化水平均顯著下降（P＜0.05）。

表3 兩組患者中醫(yī)證候療效變化情況（±s）Tab.3 Changes in TCM symptoms of two groups of patients（±s） 分

表3 兩組患者中醫(yī)證候療效變化情況（±s）Tab.3 Changes in TCM symptoms of two groups of patients（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

例數(shù)30 30組別 中醫(yī)證候積分治療前 治療后治療組12.14±2.13 6.12±2.12**對(duì)照組13.76±2.12 7.53±3.10*

2.5 療效滿(mǎn)意度 對(duì)照組中非常滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意分別為 14、11、5例；治療組分別為 21、7、2例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組療效滿(mǎn)意度Tab.4 Patients’satisfaction of two groups 例

3 討論

中醫(yī)治療惡性胸腔積液能夠在提高患者的生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期方面發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)治療本病具有重要意義。在理法方藥，中醫(yī)藥治療惡性胸腔積液有著深厚的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)[4－6]；方藥上，十棗湯、苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、防己黃芪湯等方劑，均可用于惡性胸腔積液的治療。中醫(yī)外治方上，膏劑外敷因其方便無(wú)創(chuàng)、不良反應(yīng)小，在臨床亦有不少研究[7]。張亞聲[8]、吳文獻(xiàn)[9]先后報(bào)道了中藥油膏外敷治療胸腔積液的臨床效果，有效率分別為86%、84%，本研究有效率為83.3%，與之前研究結(jié)果相一致，說(shuō)明中醫(yī)綜合治療有效提高了治療有效率。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，臨床腫瘤標(biāo)志物方面，治療組較對(duì)照組降低更明顯。兩組生活質(zhì)量比較，治療組較對(duì)照組能更好改善患者臨床癥狀，降低與胸腔積液有關(guān)癥狀，進(jìn)一步分析臨床療效滿(mǎn)意度分別為治療組明顯高于對(duì)照組，本研究分析發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥綜合治療不僅可以控制胸腔積液，并且可以明顯改善患者臨床癥狀。

中西醫(yī)綜合治療在胸腔引流治療胸腔積液的診療過(guò)程中具有重要作用，能夠有效提高治療有效率，并且提高患者癥狀及臨床滿(mǎn)意度。