應(yīng)惟良 張 云 曹舜翔

治療體位及體位固定是精確放療技術(shù)治療計(jì)劃設(shè)計(jì)與執(zhí)行過(guò)程中極其重要的1個(gè)環(huán)節(jié)[1]。在腫瘤治療中放射治療是極為重要的治療方法，而在放射治療中患者體位擺放合理與否對(duì)放療效果有直接影響[2]。腫瘤放射治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)即患者體位固定技術(shù)造成的誤差控制，特別是對(duì)于胸腹部腫瘤患者而言，其體位多受到患者皮下脂肪厚、呼吸、皮膚牽拉、腫瘤體積較大等諸多因素影響，在為其展開(kāi)放射治療時(shí)，患者體位固定與重復(fù)擺位較為困難，因此選取合理的體位控制技術(shù)進(jìn)行放射治療的精確度控制具有重要意義[3]。目前臨床常用方式真空墊[4]和熱塑模[5-7]來(lái)固定腹部的放療，其在一定程度改善了體位固定的重復(fù)性和穩(wěn)定性，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)部分患者的擺位三維誤差仍然偏大[4-7]。為進(jìn)一步提高腹部擺位重復(fù)性和精度，研究者對(duì)體膜固定進(jìn)行了改良，并作了前瞻性研究，該擺位固定方法能提高擺位精度，且重復(fù)性高，擺位的三維誤差能控制在3mm以下，最大誤差不超過(guò)5mm。擺位誤差的減小將有助于減小PTV靶區(qū)，從而減少正常組織的照射劑量，為腹部靶區(qū)作精確放療提供保障。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組

抽取我院2016年10月至2017年5月收治的90例腹部腫瘤放療患者，均經(jīng)病理證實(shí)，其中男性48例，女性72例；隨機(jī)分成三組：A組30例，為真空袋固定組。其中男性10例，女性20例，年齡41～67歲，平均年齡53.5歲，平均體重55.8 kg。B組30例，為常規(guī)體膜固定組。男性14例，女性16例；年齡39～64歲，平均51.5歲，平均體重56.8 kg。C組30例，為體膜整體固定組。男性12例，女性18例；年齡40～65歲，平均52.3歲，平均體重54.8 kg。三組患者性別、年齡、體重方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 設(shè)備及固定裝置

配有CBCT射野驗(yàn)證系統(tǒng)的VARIAN的Truebeam直線加速器、Eclipse的三維計(jì)劃系統(tǒng)、西門子模擬CT機(jī)、廣州科萊瑞迪公司生產(chǎn)的體膜、真空袋、碳素固定底板、恒溫水箱等。

1.3 體位固定

患者均采取標(biāo)準(zhǔn)仰臥位，根據(jù)固定需要讓患者充分暴露固定部位。真空袋固定組：把真空袋放入空氣變軟并平鋪在治療床上，患者仰臥于真空袋上，雙手作固定式交叉抱肘置于額頭上，調(diào)整患者體位，使患者鼻尖及肚臍自然落在矢狀位激光線上，按壓真空袋周邊，使之盡量貼近患者皮膚，抽取真空變硬塑型。定位時(shí)盡量在患者兩側(cè)皮膚上標(biāo)記3個(gè)激光定位十字線，并在真空袋上用紙膏標(biāo)記兩側(cè)縱向激光線的延長(zhǎng)線；常規(guī)體膜固定組：擺位：首先借助機(jī)房?jī)?nèi)矢狀激光燈校正體架并固定于治療床上，患者仰臥于體架上，頭墊B枕，雙手作固定式交叉抱肘置于額頭上，使之抬空胸廓以避免皮膚牽拉現(xiàn)象。調(diào)整患者體位，使患者鼻尖及肚臍自然落在矢狀位激光線上。②體膜制作：從恒溫水箱中取出加熱變軟的熱塑網(wǎng)膜，除去水珠，兩邊同時(shí)平行牽拉均勻平鋪于患者體表并固定在體架上，使體膜緊貼于患者的體表，充分冷卻之后，保持患者體位不移動(dòng)，取下熱塑體網(wǎng)并在患者體表用皮膚墨水標(biāo)記出兩側(cè)以及天頂上激光定位十字線，并對(duì)天頂激光十字線的頭腳方向在體表做適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)標(biāo)記，記錄兩側(cè)激光線所指示的體架上的刻度值，作為擺位的輔線；體膜整體固定組：制作體膜前準(zhǔn)備及制作方法與常規(guī)體膜基本相同。具體固定方面與常規(guī)體膜的差別在于：為防止患者腹部的隨意轉(zhuǎn)動(dòng)，我們對(duì)體膜作了胯下“褲形”固定(盆腔、兩大腿根部塑形完整)，體膜塑形時(shí)按壓骨盆部及肚臍眼等，使該部位輪廓明顯突出，患限制了患者發(fā)生隨意的轉(zhuǎn)動(dòng)；②雙腳穿鞋訂板完全固定患者的腳部，一方面控制由于下肢的轉(zhuǎn)動(dòng)而帶動(dòng)患者自己盆部的轉(zhuǎn)動(dòng)，也可消除由此而引起的患者腹部?jī)蓚?cè)皮膚的牽拉，提高了患者皮膚兩側(cè)激光+標(biāo)記的對(duì)位準(zhǔn)確性。具體方法為：選一雙患者穿大小合適的棉布鞋，把棉布鞋訂在一塊長(zhǎng)方形木板上，鞋的腳跟部下緣與木板的下緣對(duì)齊，兩鞋的距離視患者的舒適度而定。每次治療時(shí)讓患者穿上訂有木板的棉布鞋即可。

1.4 數(shù)據(jù)收集整理

三組患者全部患者采用大孔徑CT掃描定位圖像，掃描后圖像傳輸至三維治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行，靶區(qū)勾畫后由物理師制作放療計(jì)劃，按要求確定照射中心。每例患者均利用CBCT在3個(gè)不同放療時(shí)期治療后進(jìn)行體位驗(yàn)證(分別記錄：首次、放療中期、放療后期的治療后體位誤差)，得出3次治療后體位在不同方向移動(dòng)誤差。

1.5 誤差分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有收集的數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)計(jì)量資料均以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示擺位誤差大小，采用配對(duì)或χ2樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3種固定方式的體位誤差：A組，前后方向范圍分別為-4.7～10.1 mm，頭腳方向范圍分別為-1.7～8.6 mm，左右方向范圍為-4.6～5.3 mm，三維擺位誤差分布1.1～12.6 mm；B組，前后方向范圍分別為-3.0～5.5 mm，頭腳方向范圍分別為-3.9～6.8 mm，左右方向范圍為-4.7～5.5 mm，三維擺位誤差分布2.0～7.4 mm；C組，前后方向范圍分別為-2.4～4.0 mm，頭腳方向范圍分別為-3.7～3.4 mm，左右方向范圍為-2.9～3.0 mm，三維擺位誤差分布1.4～4.6 mm。A組與B組比較，前后方向、頭腳方向、三維誤差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.39，P<0.01；t=3.15，P<0.01；t=6.63，P<0.01)，左右方向誤差差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.90，P>0.05)；A組與C組比較，各方向差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.53，P<0.01；t=5.69，P<0.01；t=5.42，P<0.01；t=12.0，P<0.01)；B組與C組比較，各方向差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.78，P<0.01；t=3.62，P<0.01；t=2.98，P<0.01；t=9.05，P<0.01)，具體結(jié)果見(jiàn)表1。3組患者在三維方向上的誤差分布見(jiàn)表2。

表1 3組不同固定方式在不同方向的擺位誤差情況

表2 3組不同固定方式在不同方向誤差區(qū)間分布情況/次

3 討論

放療在腹部腫瘤臨床治療中具有重要的作用。由于放療周期長(zhǎng)，患者需多次擺位治療，在較長(zhǎng)放療過(guò)程保證體位的精度和重復(fù)性是臨床放療亟需解決的問(wèn)題。尤其是調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)在腹部腫瘤臨床放療的大量運(yùn)用，其對(duì)體位固定的精度和重復(fù)性有著更高的要求。影響腹部腫瘤臨床擺位精度和重復(fù)性的主要因素有以下方面：①患者采取腹式呼吸運(yùn)動(dòng)；②患者腹部脂肪較多，其治療躺臥姿勢(shì)不對(duì)時(shí)，造成身體扭曲，從而引起皮膚牽拉，導(dǎo)致體表標(biāo)記線與體內(nèi)相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)不相符；③放療過(guò)程患者體位不自主移動(dòng)；4患者放療期間體重變化。

目前臨床常規(guī)是運(yùn)用真空墊[4]和熱塑模[5-7]來(lái)固定腹部的放療，雖然使腹部體位固定的重復(fù)性和穩(wěn)定性得到了一定程度的改善，但在臨床中的擺位三維誤差仍然偏大[4-7]。研究真空墊臨床運(yùn)用誤差范圍一般在6～8 mm[8]，且隨著放療的持續(xù)進(jìn)行，真空墊易漏氣難以保持初始定位的形狀，這增加了擺位誤差[8]，無(wú)法滿足現(xiàn)代精確放療的需要。常規(guī)體膜固定技術(shù)在臨床的開(kāi)始應(yīng)用，進(jìn)一步提高了腹部放療患者體位的重復(fù)性和穩(wěn)定性，縮小了患者隨意運(yùn)動(dòng)的空間，也由于體模的限制，患者的呼吸運(yùn)動(dòng)(尤其是腹式呼吸)的幅度將受到控制，這有助于減小ITV的大小，從而減少了靶區(qū)周圍正常組織的射線受量。但人體腹部近似橢圓，患者發(fā)生較小的隨意轉(zhuǎn)動(dòng)不可避免。患者下肢的轉(zhuǎn)動(dòng)容易帶動(dòng)自己盆部的轉(zhuǎn)動(dòng)，也易引起腹部皮膚的牽拉，從而使擺位誤差發(fā)生變化。針對(duì)以上情況，為進(jìn)一步提高腹部擺位重復(fù)性和精度，研究者對(duì)體膜固定進(jìn)行了改良，具體有以下幾個(gè)方面：①為防止患者腹部的隨意轉(zhuǎn)動(dòng)，我們對(duì)體膜作了胯下“褲形”固定(盆腔、兩大腿根部塑形完整)，體膜塑形時(shí)按壓骨盆部及肚臍眼等，使該部位輪廓明顯突出，患限制了者發(fā)生隨意的轉(zhuǎn)動(dòng)；②雙腳穿鞋訂板完全固定患者的腳部，一方面控制由于下肢的轉(zhuǎn)動(dòng)而帶動(dòng)患者自己盆部的轉(zhuǎn)動(dòng)，也可消除由此而引起的患者腹部?jī)蓚?cè)皮膚的牽拉，提高了患者皮膚兩側(cè)激光+標(biāo)記的對(duì)位準(zhǔn)確性。采用體模整體固定能提高擺位精度，且重復(fù)性高，研究結(jié)果表明新固定方法大部分?jǐn)[位的三維誤差能控制在3 mm以下，最大誤差不超過(guò)5 mm，以滿足精確放療的要求。本次研究是驗(yàn)證治療后的體位誤差，更能體現(xiàn)體位固定技術(shù)對(duì)體位固定的穩(wěn)定性和重復(fù)性。擺位誤差的減小將有助于減小PTV靶區(qū)，從而減少正常組織的照射劑量，為腹部靶區(qū)作精確放療提供基礎(chǔ)，因此腹部腫瘤放療患者的體膜整體固定法臨床研究將有助于它的臨床推廣。