韓健樂(lè) 張靖華 王長(zhǎng)安 楊青彥 王曉勃

膀胱癌是發(fā)生于膀胱黏膜的惡性腫瘤，在我國(guó)泌尿生殖系腫瘤中發(fā)病率最高[1]。膀胱癌可發(fā)生于任何年齡階段，并隨著年齡的增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，50～70歲中老年男性是膀胱癌的高發(fā)人群[2]。膀胱癌按病理類型可分為尿路上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺癌及少見(jiàn)的透明細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌等，其中膀胱尿路上皮癌占90%以上。膀胱尿路上皮癌根據(jù)浸潤(rùn)嚴(yán)重程度可分為非肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌、肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌，前者臨床上多采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療，后者多采用全膀胱切除術(shù)治療[3]。本研究旨在探討經(jīng)尿道二次電切治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的療效及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月至2016年3月收治的非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤患者64例，按治療方式分為對(duì)照組和觀察組，各32例。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤；②患者對(duì)本研究知情且已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肌層浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移的膀胱癌患者；②合并重大器官疾病者；③合并慢性消耗性疾病者；④合并凝血功能障礙、過(guò)敏體質(zhì)、免疫力低下者；⑤有電切手術(shù)或藥物化療禁忌證者；⑥生存期<3個(gè)月者；⑦依從性差、治療中斷或資料不全者。

1.3 方法

對(duì)照組采用經(jīng)尿道單次電切手術(shù)。觀察組在首次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)后4周行二次電切手術(shù)。

患者采用連續(xù)硬膜外全麻，取膀胱截石位，使用電切鏡(公司：德國(guó)STORZ，型號(hào)27050SL)的電切功率是80 W，電凝功率60～80 W。電切過(guò)程中，電切范圍是距腫瘤基底邊緣1.0 cm，電切深度以完全切除腫瘤基底為原則，根據(jù)具體情況切至淺深基層甚至膀胱壁全層，電鏡下可見(jiàn)脂肪樣組織或肌纖維，電切較大的腫瘤時(shí)先切除突起部分，再切除基底部分，手術(shù)過(guò)程中使用電灼進(jìn)行創(chuàng)面止血。切除的腫瘤組織、膀胱肌層組織等送至病理檢查。手術(shù)結(jié)束后使用蒸餾水對(duì)膀胱進(jìn)行沖洗，關(guān)閉創(chuàng)面前對(duì)膀胱浸泡10～15 min，電切手術(shù)結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行藥物化療治療。觀察組患者在首次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)后4～6 w，再在原部位行二次電切手術(shù)，手術(shù)過(guò)程同第一次。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效[4]分為完全緩解，腫瘤完全消失并至少維持4 w以上；部分緩解，腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小50%以上，至少維持4 w以上；好轉(zhuǎn)，腫瘤兩徑乘積縮小25～50%，至少維持4 w以上；進(jìn)展，腫瘤兩徑乘積增大超過(guò)25%或出現(xiàn)新病灶。有效率=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。②復(fù)發(fā)情況：對(duì)所有患者進(jìn)行跟蹤隨訪18個(gè)月，術(shù)后每3個(gè)月行膀胱鏡復(fù)檢，觀察并記錄患者腫瘤的復(fù)發(fā)情況，尿路內(nèi)任何新部位出現(xiàn)新的尿路上皮腫瘤即視為復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③生活質(zhì)量：采用癌癥患者生活質(zhì)量測(cè)定量表(E-ORTCQLQ C30)對(duì)2組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行比較，得分越高代表生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效的比較

觀察組臨床有效率(87.50%)顯著高于對(duì)照組(71.88%) (χ2=7.083，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效的比較(例，%)

2.2 2組患者復(fù)發(fā)情況的比較

對(duì)照組有11例患者復(fù)發(fā)，觀察組復(fù)發(fā)4例，觀察組患者的復(fù)發(fā)率(12.50%)顯著低于對(duì)照組(34.38%)(χ2=12.521，P=0.000)。

2.3 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較

2組患者治療后各項(xiàng)生活質(zhì)量較治療前都有明顯改善(P<0.05)，且觀察組各項(xiàng)生活質(zhì)量改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較(分，

*為與同一組治療前比較，P<0.05；#為與對(duì)照組治療后比較，P<0.05。

3 討論

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌又稱淺表性膀胱癌，指上皮內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，沒(méi)有形成內(nèi)翻性乳頭狀瘤或浸潤(rùn)性癌的一類膀胱癌，占膀胱癌的70～80%，包括Tis期、Ta期及T1期[5]。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌具有進(jìn)展迅速、病情變化快等特點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步與醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，激光手術(shù)、熱療、尿道電切術(shù)等用于相關(guān)治療，目前臨床上治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌的主要手段是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)[6]。電切術(shù)可切除肉眼可見(jiàn)的腫瘤，而且后期還可以對(duì)切除的組織進(jìn)行病理分期和分級(jí)，對(duì)進(jìn)一步治療與預(yù)后，是治療淺表性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但也存在手術(shù)視野小、切除不徹底等局限性[7]。

有研究顯示，經(jīng)電切術(shù)后非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的復(fù)發(fā)率高，術(shù)后12個(gè)月內(nèi)可達(dá)10～70%，術(shù)后5年內(nèi)可達(dá)24～84%，而且由于復(fù)發(fā)很可能導(dǎo)致患者腫瘤分級(jí)的加重[8]。本研究中，對(duì)照組患者的復(fù)發(fā)率是34.38%，與上述情況一致。膀胱癌復(fù)發(fā)的病因較多，除了遺傳因素外，可能與首次電切手術(shù)切除不徹底，導(dǎo)致惡性腫瘤殘余相關(guān)，故在首次電切術(shù)后進(jìn)行二次電切具有一定的必要性[9]。目前關(guān)于二次電切時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為二次電切應(yīng)在首次手術(shù)后2～6周進(jìn)行，首次手術(shù)后患者較虛弱，炎癥反應(yīng)未消退，經(jīng)過(guò)2～6周后患者抵抗能力及防御功能較之前有所提高[10]。也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在2周前盡快在首次手術(shù)瘢痕處進(jìn)行二次手術(shù)，并且范圍擴(kuò)大到原部位邊緣至小部分正常膀胱黏膜組織，這樣在腫瘤未轉(zhuǎn)移前進(jìn)行徹底清除更有利于患者[11]。本研究考慮到研究對(duì)象年齡較大、耐受力較差，對(duì)研究組患者在首次手術(shù)后4周進(jìn)行二次手術(shù)，結(jié)果顯示研究組的臨床有效率(87.50%)顯著高于對(duì)照組(71.88%)，復(fù)發(fā)率(12.50%)顯著低于對(duì)照組(34.38%)，提示進(jìn)行二次手術(shù)對(duì)膀胱癌患者的效果更好，能提高臨床療效，并降低膀胱癌復(fù)發(fā)率。有研究顯示，大多數(shù)首次電切手術(shù)都會(huì)有殘留，手術(shù)操作中醫(yī)生的技術(shù)水平等決定了腫瘤切除的質(zhì)量，另外瘤體大小、病理分級(jí)和分期等都會(huì)影響術(shù)后復(fù)發(fā)，故需要進(jìn)行二次手術(shù)，但對(duì)于確診為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者應(yīng)行根治性膀胱切除術(shù)。在生活質(zhì)量方面，本研究結(jié)果顯示觀察組各項(xiàng)生活質(zhì)量的改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，與二次電切術(shù)能顯著降低膀胱癌的復(fù)發(fā)率有關(guān)，對(duì)腫瘤能更徹底地清除及提高腫瘤的分期準(zhǔn)確率，利于患者的預(yù)后，延長(zhǎng)患者的生存期。

綜上，對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者進(jìn)行二次經(jīng)尿道腫瘤電切術(shù)有較好的療效，能減少術(shù)后復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。