胡 凌 章永明 王武華

前列腺癌是全球男性高發(fā)的泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤，一年中約有90萬新發(fā)病例，尤其在歐美國家[1]，發(fā)生率及死亡率高居不下，在我國，人口老齡化速度的加快、生活方式的改變、健康意識的提高及醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用使得我國前列腺癌的檢出率明顯增加。研究表現(xiàn)，及時有效地發(fā)現(xiàn)早期癌變可降低前列腺癌死亡率，對疾病預(yù)后有重大意義。以往通過前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)、MRI、CT及超聲檢查用于前列腺癌的篩查[2]，但往往特異性低，漏診率、誤診率高，病理活檢和手術(shù)下病理檢查是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但具有創(chuàng)傷性，不應(yīng)作為常規(guī)篩查手段。近年來，磁共振波譜分析(magnetic resonancespectroscopy，MRS)和磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)作為1種無創(chuàng)的檢測方法，通過檢測前列腺代謝水平及腫瘤區(qū)水分子擴(kuò)散運(yùn)動，融合代謝與解剖信息，從不同角度了解活體組織的分子生物學(xué)、解剖信息以及功能狀態(tài)，提高前列腺癌早期診斷率。本研究通過分析74名疑似前列腺癌患者臨床及影像學(xué)資料、病理學(xué)結(jié)果，探討MRS聯(lián)合DWI在前列腺癌的早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2016年10月至2017年12月疑似前列腺癌患者共74例，年齡47～78歲，平均(62.8±4.6) 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選者根據(jù)病史、查體、輔助檢查初診為疑似前列腺癌(直腸指檢觸摸到前列腺結(jié)節(jié)，任何PSA值；PSA>10 μg/L；PSA4～10 μg/L，游離PSA比值異常，<0.16)[3]，需細(xì)針穿刺或手術(shù)病理明確診斷；②所有入選者均同意細(xì)針穿刺活檢或手術(shù)治療，同意進(jìn)行病理學(xué)檢查；③所有受試者均同意予常規(guī)MRI平掃、DWI或MRS檢查；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾患，無法配合檢查者；②呈明顯惡液質(zhì)狀態(tài)，或嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能損害無法行手術(shù)者或生命垂危者；③已確診為前列腺癌前來復(fù)查者；④近1個月內(nèi)有進(jìn)行前列腺按摩或前列腺穿刺者。⑤未簽署知情同意書者。

1.2 方法與判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 血清PSA(tPSA) 采集就診者空腹靜脈血，當(dāng)天分離血清并檢測。檢測試劑采用PSA酶聯(lián)免疫試劑盒，正常參考值：<4 μg/L。

1.2.2 影像學(xué)檢查 采用Sinmens Avanto 1.5T核磁共振掃描儀，使用盆腔矩陣相控陣線圈。所有受試者檢查前1天予無渣流質(zhì)飲食，必要時口服緩瀉劑，排空宿便，檢查前排空膀胱，指導(dǎo)受試者勻速呼吸，從而減少直腸內(nèi)容物、尿液移動偽影以及呼吸活動產(chǎn)生的偽影干擾。

常規(guī)MRI掃描序列采用快速自旋回波(fast spin echo sequence，F(xiàn)SE)，掃描獲得軸位、矢狀位和冠狀位T2WI，矢狀位和軸位抑脂T2WI，軸位T1WI。DWI掃描采用單次激發(fā)平面回波彌散加權(quán)(single excitation plane echo sequence，EPI)序列，進(jìn)行橫斷面掃描，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理自動生成表觀擴(kuò)散系數(shù)圖(apparent diffusion coefficient，ADC)，計(jì)算ADC值。

MRS檢查在常規(guī)MRI基礎(chǔ)上進(jìn)行矢、冠、軸定位，把T2WI序列作為定位像，制定感興趣區(qū)(region of interest，ROI)范圍，范圍應(yīng)包含全部前列腺組織，盡量避開直腸氣體及周圍脂肪、靜脈叢，在ROI周圍增加飽和帶，減少周圍脂肪組織對掃描結(jié)果的干擾。使用多體素點(diǎn)分辨波譜(Multi-voxel point resolution spectroscopy，PRESS)序列，重復(fù)時間(Repeat time，TR)690，回波時間(Echo time，TE)120，重復(fù)次數(shù)6，磁場場均勻度設(shè)定1.55ppm，掃描時間設(shè)定11分36秒，保存參數(shù)，進(jìn)行手動勻場，掃描完畢后，對數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，獲取膽堿(Cho)、肌酸(Cr)以及枸櫞酸鹽(Cit)波峰譜線，自動計(jì)算(Cho+Cr)/Cit比值。

1.2.3 病理學(xué)檢查 所有受試者均進(jìn)行直腸穿刺活檢或手術(shù)病理檢查。

1.2.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 由2名高年資影像科診斷醫(yī)師對磁共振影像進(jìn)行判讀，以MRS檢查中(Cho+Cr)/Cit≥0.911為前列腺癌陽性[4]，DWI 掃描結(jié)果ADC 值≤1.24×10-3mm2/s 為陽性[5]，磁共振成像結(jié)果與病理學(xué)檢查進(jìn)行對比，以病理學(xué)結(jié)果作為前列腺癌診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

74例受試者病理證實(shí)為前列腺癌者46例，良性前列腺增生28例。DWI 掃描初步診斷為前列腺癌陽性者36例，陰性38例，MRS掃描初步診斷為前列腺癌陽性者35 例，陰性39例，DWI聯(lián)合MRS診斷前列腺癌陽性41例，陰性33例(表1)。

表1 不同檢查手段的診斷結(jié)果/例

2.2 影像學(xué)結(jié)果

常規(guī)MRI掃描：病理證實(shí)的46例前列腺癌者中34 例T2WI成像表現(xiàn)為外周帶內(nèi)單或多個低信號灶，境界不清，呈小片樣或結(jié)節(jié)樣，其中外周帶單個病灶3 例，外周帶單側(cè)或雙側(cè)彌漫性病灶21 例，外周帶侵犯中央帶10 例，中央帶病灶12 例。

DWI和ADC值：46例確診的前列腺癌患者，30例DWI上病灶呈高信號，ADC 低信號改變，ADC平均為(76.16±17.24)×10-5mm2/s，診斷敏感度83.3%，特異性78.6%，準(zhǔn)確率70.3%。

MRS掃描：確診為前列腺癌患者M(jìn)RS病灶區(qū)主要表現(xiàn)為Cit峰降低，Cho峰顯著升高。比較前列腺癌病灶區(qū)與良性前列腺增生(Cho+Cr)/Cit值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。(Cho+Cr)/Cit診斷前列腺癌的ROC曲線下面積達(dá)0.904，診斷敏感度88.6%、特異度85.7%，準(zhǔn)確率74.3%。

表2 受試者的MRS數(shù)據(jù)結(jié)果比較

DWI 聯(lián)合MRS診斷前列腺癌的敏感度95.1%，特異度92.8%，準(zhǔn)確率87.8%，DWI聯(lián)合MRS診斷前列腺癌敏感度、特異度和準(zhǔn)確率高于DWI、MRS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 影像學(xué)檢查結(jié)果比較/%

2.3 診斷方法一致性分析

采用配對四格表卡方檢驗(yàn)分別比較DWI、MRS、DWI聯(lián)合MRS與病理學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)的一致性，計(jì)算各自kappa值分別為0.717，0.729，0.876，DWI聯(lián)合MRS診斷前列腺癌與病理學(xué)結(jié)果一致性好。

3 討論

前列腺癌是前列腺上皮性惡性腫瘤，主要發(fā)生在外周帶，好發(fā)于歐美國家，在中國發(fā)病率相對較低。近年來，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變，我國的前列腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢。前列腺癌在發(fā)病早期缺乏特異性，當(dāng)出現(xiàn)血尿、排尿困難、尿痛、血精、陽痿、骨痛等癥狀時就診則往往癌腫較大或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，延誤診治。

目前“三階梯”法是泌尿外科學(xué)術(shù)界較為公認(rèn)的前列腺癌早期診斷模式：①檢測前列腺特異性抗原(PSA)等腫瘤標(biāo)志物和直腸指檢(digital rectalexamination，DRE)進(jìn)行初篩。②進(jìn)行經(jīng)直腸前列腺超聲(transreetal uhrasonography，TRUS)、磁共振掃描(MRI)等影像學(xué)檢查進(jìn)一步診斷，并對疑似病灶定位。③選擇TRUS引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢或直接手術(shù)切除獲得病理診斷[6]。研究表明，TRUS檢查對早期前列腺癌患者檢查價值有限，前列腺癌典型的外周帶低回聲結(jié)節(jié)征象并不多見，診斷特異性低，且部分患者排斥經(jīng)直腸超聲檢查也限制其廣泛應(yīng)用。磁共振操作簡單易行、無輻射，相對安全與舒適，具有良好的軟組織分辨力及多方位成像能力，能較好地顯示前列腺癌病灶、與周圍組織結(jié)構(gòu)界限，尤其是結(jié)合MRS、DWI等序列的功能MRI技術(shù)，對前列腺癌早期診斷及臨床分期有較大的應(yīng)用價值，指導(dǎo)臨床診斷[7]。

DWI對水分子運(yùn)動敏感，是唯一采用無創(chuàng)方法反映活體組織彌散能力的檢查手段，應(yīng)用上采用表觀擴(kuò)散系數(shù)ADC值反映組織中水分子彌散情況，當(dāng)細(xì)胞越密集則水分子活動受限，ADC越低，反之細(xì)胞排列松散，細(xì)胞外液多，水分子擴(kuò)散自由，ADC值增大[8]。前列腺癌患者富含水分的腺泡結(jié)構(gòu)過度增殖的腫瘤上皮取代、擠壓破壞，水分子彌散受限，ADC降低，細(xì)胞高核漿比、細(xì)胞外液的減少都可能是癌灶組織水分子彌散受限引起ADC 值降低的原因[9]。本研究有36例ADC值低于1.24×10-3mm2/s，判定為前列腺癌陽性，其中病理學(xué)檢查證實(shí)為前列腺癌30例，診斷靈敏度78.6%，與病理學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)一致性較好(kappa值=0.717)。

MRS作為唯一無創(chuàng)地檢測活體組織代謝物的檢查手段，并以譜線的形式反映出組織代謝物變化[10]。檢測指標(biāo)包括枸緣酸鹽(Cit)、膽堿(Cho)、肌酸激酶(Cre)。Cit 是精液的正常成分，正常和良性增生的前列腺組織均有分泌和濃縮Cit 的能力，Cit 含量很高；前列腺癌者瘤區(qū)組織分泌及濃縮Cit 的能力降低或消失，其Cit 含量較低。Cho與細(xì)胞膜的增殖、降解有關(guān)，前列腺癌瘤區(qū)細(xì)胞增殖快，細(xì)胞膜降解迅速、合成活躍，Cho濃度較高。Cr 與能量代謝有關(guān)，Cr在前列腺癌與正常前列腺組織無顯著區(qū)別，Cr 峰與Cho 峰大多合并計(jì)算。Panebianco等[11]認(rèn)為前列腺癌病灶區(qū)Cit譜波峰明顯下降或消失，Cho譜波峰明顯升高，(Cho+Cr)/Cit常用作評估外周帶前列腺癌的測量值，研究表明當(dāng)(Cho+Cr)/Cit≥0.911提示前列腺癌可能性大。本研究有35例(Cho+Cr)/Cit大于0.911，判定為前列腺癌陽性，經(jīng)病理學(xué)證實(shí)陽性者31例，診斷靈敏度88.6%，準(zhǔn)確度74.3%。DWI聯(lián)合MRS判定前列腺癌陽性39例，與病理學(xué)檢查相符率達(dá)87.8%，兩種診斷方式一致性良好(kappa值=0.876)，準(zhǔn)確性顯著提高，說明前列腺癌組織結(jié)構(gòu)改變與代謝物情況密切相關(guān)，表明DWI聯(lián)合MRS對前列腺癌早期診斷有較高診斷價值，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果相一致[12]。

綜上所述，MRS 聯(lián)合DWI對早期前列腺癌的診斷具有重要臨床價值，與病理學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)一致性較好，診斷效能優(yōu)于單獨(dú)選擇MRS或DWI，可提供前列腺癌的解剖、代謝及血流動力學(xué)信息，早期診斷前列腺癌并進(jìn)行臨床分期，并指導(dǎo)穿刺活檢及手術(shù)方式選擇，為治療方案的制定及預(yù)后評估提供重要價值。