謝小偉 張海罡

腦膠質(zhì)瘤患者病變部位及周圍腦組織在術(shù)中會出現(xiàn)缺氧及機械性損傷，且術(shù)前長時間的脫水治療、禁食及長時間手術(shù)、大量出血，會導(dǎo)致患者圍術(shù)期出現(xiàn)不同程度的腦組織水腫、缺氧、壞死，甚至出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞能力代謝紊亂。液體治療的目的是維持血壓正常，處理個體原發(fā)病時也要改善微循環(huán)灌注，恢復(fù)有效循環(huán)血容量，同時加強保護組織器官功能[1]。而圍術(shù)期使用正確的液體治療，可以維持穩(wěn)定的腦灌注壓、有效循環(huán)血容量，從而降低患者病殘率、死亡率[2]。目前，臨床上在神經(jīng)外科圍術(shù)期使用液體治療存在矛盾，術(shù)中限制輸液可以減輕、預(yù)防腦水腫，但是過分限制液體會導(dǎo)致機體儲備不足，若失血失液則難以代償，出現(xiàn)血流動力學(xué)劇烈波動及相對低血容量，增加了手術(shù)的麻醉管理難度，影響手術(shù)的效果[3]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是根據(jù)患者的性別、年齡、體重、疾病類型、容量狀態(tài)、術(shù)前全身狀況及合并癥等指導(dǎo)及反饋信息監(jiān)測下，采取個體化的補液方案[4]。目前，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在腦膠質(zhì)瘤術(shù)中研究較少，本文探討了目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對腦膠質(zhì)瘤患者的腦保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年1月至2017年11月收治的67例腦膠質(zhì)瘤患者，所有患者均經(jīng)病理檢查證實為腦膠質(zhì)瘤，年齡46～65歲，BMI 18～25 kg/m2，ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級。排除意識不清楚者、近期服用過抗抑郁藥或鎮(zhèn)靜劑者、嚴(yán)重聽力或視力障礙者、術(shù)前簡易智能量表評分低于23分者。根據(jù)入院先后順序，將所有患者分為觀察組(32例)及對照組(35例)。觀察組給予目標(biāo)導(dǎo)向液體補液，對照組給予常規(guī)補液。本文所有患者或家屬知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。兩組一般情況對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均禁食12 h，禁飲8 h。麻醉前30 min靜脈注射0.01 mg/kg鹽酸戊乙奎醚，0.04 ml/kg氟芬合劑及0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖來減輕穿刺置管的不適。入室后監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度。局麻下，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管來監(jiān)測中心靜脈壓。經(jīng)股動脈置入4F熱稀釋導(dǎo)管，通過PULSION壓力傳感器，與PiCCO監(jiān)測儀連接，用經(jīng)肺溫度稀釋法測定胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBI)及心指數(shù)(CI)。靶控輸注異丙酚(血漿靶濃度為3～3.5 μg/ml)及瑞芬太尼(室效應(yīng)濃度為2～4 ng/ml)來進行全麻誘導(dǎo)，患者入睡后，靜脈注射0.15 mg/kg的順苯磺酸阿曲庫銨，使用面罩給氧去氧2 min后，插入氣管導(dǎo)管，之后行機械通氣，通氣參數(shù)設(shè)置為RR 13～15次/min，VT 6～8 ml/kg，吸呼比為1∶2，吸入氧濃度為60%。維持麻醉中，瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度為2～4 ng/ml，丙泊酚血漿靶濃度為2.5～3.5 μg/ml，順苯磺酸阿曲庫銨為0.05 mg/kg·h，麻醉期間維持Narcotrend值為E0～E1，呼吸末二氧化碳分壓30～33 mmHg。

觀察組：入室后開始以5 ml/kg·h的速度勻速輸入琥珀酰明膠注射液，前負(fù)荷狀態(tài)中，ITBI為800～1 000 ml/m2，若ITBI低于800 ml/m2時為低容量時點，給予6%的羥乙基淀粉130/0.4進行擴容治療，在15 min內(nèi)以5 ml/kg速度輸完，若ITBI超過1 000 ml/m2為高容量，靜脈注射0.1 mg/kg的呋塞米。

對照組：輸液總量為生理需要(4-2-1法則)加4 ml/kg的額外補充量，用琥珀酰明膠注射液補充。

兩組均及時進行輸血治療，來維持Hb≥90 g/L，Hct 為30%左右，必要時用血管活性藥物維持MAP在60～100 mmHg。麻醉誘導(dǎo)后，所有患者均立即采用保暖措施，維持患者鼻咽溫度在34 ℃～36 ℃，經(jīng)肺溫度稀釋法測量期間，需要避免體溫波動超過0.1 ℃。

1.3 檢測指標(biāo)

①觀察兩組的手術(shù)時間、監(jiān)護病房停留時間及住院天數(shù)；②觀察兩組的晶體液用量、膠體液用量、總輸液量、尿量、出血量及血管活性藥物使用情況；③兩組分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、切開硬腦膜(T2)、取瘤完畢(T3)、術(shù)畢(T4)及術(shù)后24 h(T5)用肺溫度稀釋法監(jiān)測不同時間點的CI；④用腦梗死患者臨床神經(jīng)功能缺損程度患者術(shù)后12 h及術(shù)后24 h的神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)，用簡易智能量表評分量表(MMSE)評定患者術(shù)前及出院時的MMSE評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、監(jiān)護病房停留時間及住院天數(shù)對比

兩組手術(shù)時間、監(jiān)護病房停留時間及住院天數(shù)對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、監(jiān)護病房停留時間及住院天數(shù)對比

2.2 兩組的晶體液用量、膠體液用量、總輸液量、尿量、出血量及血管活性藥物使用情況對比

與對照組相比，觀察組的膠體液用量、總輸液量、尿量明顯高于對照組，P<0.05，兩組晶體液用量、出血量及血管活性藥物對比無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，見表2。

表2 兩組晶體液用量、膠體液用量、總輸液量、尿量、出血量及血管活性藥物使用情況對比

2.3 兩組不同時間點CI對比

兩組T5時CI明顯高于T1，P<0.05，而兩組T1～T4間比較無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05；與對照組相比，觀察組在T5時的CI明顯高于對照組，P<0.05，見表3。

表3 兩組不同時間點CI對比

注：與T1對比，*為P<0.05。

2.4 兩組不同時間點NIHSS及MMSE評分對比

兩組術(shù)后12 h NIHSS評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，而術(shù)后24 h NIHSS評分均較術(shù)后12 h明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，P<0.05；兩組術(shù)前MMSE評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義，出院時兩組MMSE較術(shù)前均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，P均<0.05，見表4。

表4 兩組不同時間點NIHSS及MMSE評分對比分)

3 討論

兩組患者均接受腦膠質(zhì)瘤手術(shù)，且一般資料、手術(shù)時間、監(jiān)護病房停留時間及住院天數(shù)對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，排除了病種、術(shù)前生理狀況、手術(shù)時間等對結(jié)果的干擾，兩組術(shù)間維持Narcotrend值為E0～E1，呼吸末二氧化碳分壓30～33 mmHg，排除了CO2分壓及麻醉深度對結(jié)果的影響，兩組采用相同的麻醉方法，排除了麻醉因素對結(jié)果的影響。

監(jiān)測CI對輸血、補液及心血管藥物治療有重要的指導(dǎo)意義[5]。表2結(jié)果表明，與對照組相比，觀察組的膠體液用量、總輸液量、尿量明顯高于對照組，表明目標(biāo)導(dǎo)向液體補液在保證機體灌注的同時，不會增加腦水腫的風(fēng)險，有利于神經(jīng)外科圍術(shù)期的治療。

表3結(jié)果表明，觀察組在T5時的CI明顯高于對照組，P<0.05，表4結(jié)果表明，兩組術(shù)后24 h NIHSS評分均較術(shù)后12 h明顯降低，且觀察組明顯低于對照組；出院時兩組MMSE較術(shù)前均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，P均<0.05，表明目標(biāo)導(dǎo)向液體補液時CI在術(shù)后24 h上升，可以提高患者的預(yù)后。主要是由于目標(biāo)導(dǎo)向液體補液是以準(zhǔn)確的前負(fù)荷監(jiān)測為首要條件，ITBI較傳統(tǒng)CVP及MAP更能準(zhǔn)確的反應(yīng)心臟前負(fù)荷、維持有效血容量，本文以正常Hct、Hb、MAP等指標(biāo)更能準(zhǔn)確的反應(yīng)心臟前負(fù)荷，從而提高疾病的預(yù)后[6]。

本文中兩組在術(shù)后12 h的NIHSS與對照組無統(tǒng)計學(xué)意義，但是術(shù)后24 h觀察組明顯低于對照組，可能是由于手術(shù)操作導(dǎo)致患者腦水腫的高峰期在術(shù)后12 h還沒消退，腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后固有的病理、生理改變超過了目標(biāo)導(dǎo)向液體補液的優(yōu)勢，導(dǎo)致術(shù)后12 h兩組的NIHSS均較高，而術(shù)后12 h至24 h，目標(biāo)導(dǎo)向液體補液效果凸顯，使得NIHSS評分逐漸下降[7]。

MMSE評分可以評價術(shù)后患者的認(rèn)知功能，其評價敏感度為87%，特異度為82%，簡單易行，可以快速、全面、準(zhǔn)確的反應(yīng)患者的認(rèn)知功能及智力狀態(tài)[8]。本文中術(shù)前兩組MMSE評分無統(tǒng)計學(xué)意義，而出院時觀察組的MMSE評分明顯高于對照組，主要是由于腦膠質(zhì)瘤對神經(jīng)組織長期壓迫，術(shù)中機械刺激、手術(shù)牽拉，均會導(dǎo)致術(shù)區(qū)及其周圍組織缺血缺氧，從而影響神經(jīng)細(xì)胞活性，而目標(biāo)導(dǎo)向液體補液時，可以保證機體液體量更加趨于平衡，從而改善腦微循環(huán)，降低腦代謝率，減少腦部損傷，進而提高患者的認(rèn)知功能[9-10]。

綜上所述，目標(biāo)導(dǎo)向液體補液可以提高腦膠質(zhì)瘤患者圍術(shù)期膠體液用量、總輸液量、尿量，提高術(shù)后24 h的CI、NIHSS評分及出院時的MMSE評分，有利于保護腦組織。