鈕佳寧 梁俏美 沈佳程 周雅茹 房嘉琪 陳子嫣 劉 偉

(河北醫(yī)科大學(xué)，石家莊 050017)

胃癌(Gastric carcinoma)是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤。胃癌發(fā)病率僅次于肺癌，好發(fā)年齡在50歲以上，成為男性第二大常見的腫瘤，同時也為女性第三大癌癥，5年生存率只有27.9%[1]。它的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,且危險因素眾多。胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，其中半數(shù)以上發(fā)生于胃竇部。絕大多數(shù)胃癌屬于腺癌，早期無明顯癥狀，易被忽略，因此，目前我國胃癌的早期診斷率仍較低。程序性死亡受體-配體1(Programmed cell death-ligand 1，PD-L1)是一種40 kD的1型跨膜蛋白，其過表達(dá)對惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展有著極其重要的作用。通常，免疫系統(tǒng)參與外源或內(nèi)源性危險信號相關(guān)的外來抗原反應(yīng)，這些信號觸發(fā)抗原特異性CD8+T細(xì)胞和/或CD4+輔助細(xì)胞的增殖。PD-L1與PD-1的結(jié)合傳遞了抑制這些T細(xì)胞增殖的抑制信號，也可以誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[2,3]。同時PD-1、PD-L1/2 抑制性抗體在多種腫瘤中有高活性和低毒性[4]。高建華等[5]對PD-L1在惡性腫瘤中的表達(dá)也進(jìn)行了相關(guān)的研究。最新的研究顯示，102 例胃腺癌組織中 PD-L1 表達(dá)陽性率為 42.2%，而在對照組的正常胃組織中沒有檢測到。還有研究顯示胃癌組織中PD-L陽性表達(dá)率為 40%～63%[6]。對此，許多研究表明PD-L1在惡性腫瘤中的過表達(dá)與其發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[7,8]。目前為止，關(guān)于PD-L1與胃癌發(fā)生發(fā)展的研究結(jié)果尚有爭議，且相關(guān)的薈萃分析納入文獻(xiàn)及研究指標(biāo)較少。因此，本研究采用Meta分析方法，對既往研究綜合分析處理，探討PD-L1表達(dá)與胃癌發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對象：病理學(xué)確診的胃癌患者；(2)研究類型：回顧性隊列研究；(3)研究方法：①暴露因素:研究組PD-L1表達(dá)陽性，對照組PD-L1表達(dá)陰性；②采用原始文獻(xiàn)中的臨界值定義；③PD-L1檢測方法為免疫組織化學(xué)染色法(Immunohistochemistry,IHC)；(4)所有病例均有完整的臨床病理資料。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)綜述、會議摘要及個案報道；(2)重復(fù)報告或資料雷同；(3)New castle-Ottawa Scale(NOS)量表評分<5分等無法利用的文獻(xiàn)；(4)PD-L1陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)不清的文獻(xiàn)；(5)動物實驗。

1.2檢索策略 計算機(jī)檢索Medline/PubMed、EMBASE、EBSCO、Cochrane Library、SpringerLink、Web of Science、Nature、Wiley Online Libary、中國知網(wǎng)等眾多數(shù)據(jù)庫，檢索時間截止2017年8月1日。中文檢索詞：程序性死亡受體-配體1、PD-L1、胃癌；英文檢索詞：PD-L1、Gastric cancer。語種為中文和英文，見圖1。

1.3數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評價 2人獨立篩選文獻(xiàn)，提取資料，評價質(zhì)量，如遇不一致則討論解決。數(shù)據(jù)提取主要包括第一作者姓名、發(fā)表時間、樣本量、病例來源、患者一般資料、PD-L1蛋白表達(dá)及其檢測方法、EBV表達(dá)、浸潤深度、腫瘤生長部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期等。按New castle-Ottawa Scale隊列分析量表對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價，從隊列研究的選擇、可比性和結(jié)果測量3個方面進(jìn)行評價，滿足1項則給予1分，若入選文獻(xiàn)8項評價指標(biāo)全部滿足，給予9分；得分<5分，認(rèn)為質(zhì)量較差，力求納入文獻(xiàn)質(zhì)量較好[9]。

圖1 納入文獻(xiàn)的基線數(shù)據(jù)Fig.1 Flow chart of literature search and study selection process

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane handbook提供的STATA統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta分析。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。采用比值比(Odds ratio，OR)及其95%置信區(qū)間(Confidence intervals，CI)描述關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。采用I2檢驗評價各研究結(jié)果之間的異質(zhì)性，當(dāng)I2>50%時，則認(rèn)為有強(qiáng)異質(zhì)性；反之，異質(zhì)性較弱。若無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型；若存在統(tǒng)計學(xué)差異，則通過亞組分析、漏斗圖等方法尋找異質(zhì)性的來源。

2 結(jié)果

2.1入選文獻(xiàn)基本情況與質(zhì)量評價 根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，初檢獲1 213篇，閱讀題目摘要后選出376篇，排除個案報道、綜述及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章，通過閱讀全文，最終有17篇文獻(xiàn)[10-26]納入本次研究。所有入選文章均采用免疫組化測定組織中的PD-L1的表達(dá)，共4 618例患者，入選文獻(xiàn)質(zhì)量評分均≥5分，見表1。

2.2Meta分析統(tǒng)計結(jié)果

2.2.1PD-L1表達(dá)與EB病毒感染相關(guān)性 3篇納入文獻(xiàn)報道了PD-L1表達(dá)與胃癌EB病毒感染情況的相關(guān)性，分為EB病毒陽性組與EB病毒陰性組。由圖2可知，各研究間存在異質(zhì)性，I2=78.8%。采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析顯示，EB病毒陽性組PD-L1陽性表達(dá)率為EB病毒陰性組的5.312倍，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，95%CI：2.106～13.401，P<0.05。

2.2.2PD-L1表達(dá)與腫瘤浸潤深度相關(guān)性 8篇納入文獻(xiàn)報道了PD-L1表達(dá)與胃癌腫瘤浸潤深度的相關(guān)性，分為T3/4組與T1/2組。由圖3可知，各研究間存在異質(zhì)性，I2=87.2%。采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析顯示，OR值2.582(1.316,5.065)，T3/4組PD-L1陽性表達(dá)率為T1/2組的2.582倍，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，95%CI：1.316～5.065，P<0.05。

2.2.3PD-L1表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性 5篇納入文獻(xiàn)報道了PD-L1表達(dá)與胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的相關(guān)性，分為無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組。由圖4可知，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，I2=54.1%。采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析顯示，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組PD-L1陽性表達(dá)率為無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的3.709倍，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，95%CI：2.334～5.893，P>0.05。

2.2.4PD-L1表達(dá)與淋巴浸潤相關(guān)性 6篇納入文獻(xiàn)報道了PD-L1表達(dá)與胃癌淋巴浸潤情況的相關(guān)性，分為有淋巴浸潤組和無淋巴浸潤組。由圖5可知，各研究間存在異質(zhì)性，I2=81.7%。采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析顯示，有淋巴浸潤組PD-L1陽性表達(dá)率為無淋巴浸潤組的1.317倍，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，95%CI：0.749～2.313，P<0.05。

表1納入研究的基本信息

Tab.1Characteristicsofincludedstudies

ArticlesCountry(Region)CaseGender♂♀Positive expressionof PD-L1(%)TNM stageNOS scoreKawazoe[10]Japan48732716042.1Ⅰ-Ⅳ7Hus[11]Taiwan,China91858433464.9Ⅰ-Ⅳ9Saito[12]Japan232--39.6Ⅰ-Ⅳ7Cho[13]Korea78483034.6Ⅰ-Ⅳ9Li[14]China1371013640.9Ⅰ-Ⅳ7Kim[15]China2431529143.6Ⅰ-Ⅲ8Dai[16]China3983049414.3Ⅰ-Ⅳ7Eto[17]Japan105733024.8Ⅰ-Ⅳ7Dong[18]China85558726854.3Ⅰ-Ⅳ6Chang[19]Korea451--69.4Ⅰ-Ⅳ8Geng[20]China100613965.0Ⅰ-Ⅳ7Qing[21]China107723550.5Ⅰ-Ⅳ7Wang[22]China105713449.5Ⅰ-Ⅳ8Wu[23]China102752742.2Ⅰ-Ⅲ7Zhang[24]China132943850.8Ⅱ-Ⅲ7Wang[25]China76522452.6Ⅰ-Ⅳ5Zhuo[26]China92--66.3Ⅰ-Ⅳ6

圖2 PD-L1表達(dá)與EB病毒感染相關(guān)性Fig.2 Correlation between expression of PD-L1 and EB virus infection

圖3 PD-L1表達(dá)與腫瘤浸潤深度相關(guān)性Fig.3 Correlation between expression of PD-L1 and tumor infiltration depth

圖4 PD-L1表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性Fig.4 Correlation between of expression of PD-L1 and lymphatic metastasis

圖5 PD-L1表達(dá)與淋巴浸潤相關(guān)性Fig.5 Correlation between expression of PD-L1 and lymphatic infiltration

圖6 PD-L1表達(dá)與腫瘤生長部位相關(guān)性Fig.6 Correlation between expression of PD-L1 and tumor growth site

2.2.5PD-L1表達(dá)與腫瘤生長部位相關(guān)性 3篇納入文獻(xiàn)報道了PD-L1表達(dá)與腫瘤生長部位的相關(guān)性，分為賁門組與幽門/胃竇組。由圖6可知，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，I2=0.0%。采用固定效應(yīng)模型分析顯示，PD-L1表達(dá)差異與胃癌腫瘤生長部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義，95%CI：0.732～2.791，P>0.05。

2.3發(fā)表偏倚和漏斗圖分析 根據(jù)圖示，判斷圖形的對稱性，以此來分析Meta有無偏倚；再根據(jù)Begger′s test和Egger′s test的P值結(jié)果來分別判斷文章是否存在明顯的偏倚。

圖7 PD-L1表達(dá)與淋巴浸潤相關(guān)性的漏斗圖Fig.7 Funnel plot of PD-L1 expression and lymphatic invasion

圖8 PD-L1表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性的漏斗圖Fig.8 Funnel plot of PD-L1 expression and lymph-node metastasis

圖9 PD-L1表達(dá)與腫瘤浸潤深度相關(guān)性的漏斗圖Fig.9 Funnel plot of PD-L1 expression and depth of tumor invasion

圖7為PD-L1表達(dá)與淋巴浸潤相關(guān)性的漏斗圖，其圖形對稱度良好，故認(rèn)為Meta分析結(jié)果不存在明顯偏倚；又根據(jù)Begger′s test和Egger′s test的結(jié)果，P值分別0.805為和0.878，提示文章不存在明顯發(fā)表偏倚。

圖8為PD-L1表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性的漏斗圖，其圖形對稱度欠佳，故認(rèn)為Meta分析結(jié)果存在偏倚的可能，圖中大部分研究結(jié)果為陰性；只有一個為陽性，且該研究在此亞組中樣本量最大，極有可能是漏斗圖對稱度欠佳的原因。但由于研究樣本量過少，未進(jìn)行敏感性分析；又根據(jù)Begger′s test和Egger′s test的結(jié)果，P值分別為0.806和0.784，提示文章不存在明顯發(fā)表偏倚。

圖9為PD-L1表達(dá)與腫瘤浸潤深度相關(guān)性的漏斗圖，其圖形對稱度欠佳，故認(rèn)為Meta分析結(jié)果存在偏倚，但由于研究樣本量過少，未進(jìn)行敏感性分析；又根據(jù)Begger′s test和Egger′s test的結(jié)果，P值分別為0.458和0.441，發(fā)現(xiàn)文章不存在明顯發(fā)表偏倚。

3 討論

本研究共納入18篇文獻(xiàn)，對4 769例患者進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，胃癌患者中，PD-L1表達(dá)陽性人數(shù)較PD-L1表達(dá)陰性多。此外，PD-L1表達(dá)與胃癌的發(fā)生發(fā)展相關(guān)性分析顯示，PD-L1陽性表達(dá)在EB病毒感染、淋巴浸潤陽性、腫瘤浸潤深度T3/4組、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者中更常見，而與腫瘤生長部位無明顯關(guān)系。

近年來國內(nèi)外對PD-L1在胃癌患者中表達(dá)的研究取得了一些成果。朱衛(wèi)偉[27]在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，實驗組標(biāo)本 PD-L1陽性率高于對照組，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者PD-L1陽性率高于其他患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。Derks等[28]發(fā)現(xiàn)在EBV陽性胃癌以及與微衛(wèi)星不穩(wěn)定性相關(guān)的胃癌中，由腫瘤或腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞(Tumor-infiltrating lymphocytes,TILs)引起的PD-L1表達(dá)陽性的現(xiàn)象非常常見，并發(fā)現(xiàn)PD-L1 mRNA表達(dá)與γ-干擾素(Interferon-γ，IFN-γ)信號有關(guān)，這與Thompson等[29]人的研究結(jié)果一致。Fang等[30]還發(fā)現(xiàn)TIL細(xì)胞中PD-L1高表達(dá)的患者五年生存率明顯低于PD-L1低表達(dá)的患者，說明TIL細(xì)胞中PD-L1表達(dá)量可能是對PD-1/PD-L1通路抑制劑的預(yù)測性指標(biāo)。不僅如此，對于PD-L1表達(dá)過量的腫瘤患者利用抗PD-L1單抗進(jìn)行治療均取得了很好的臨床效果[31]，即說明減少TIL細(xì)胞，阻斷PD-L1的組合免疫療法可提高胃癌的治療效果。

本文綜合探究了PD-L1表達(dá)與胃癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，綜合分析各種因素與胃癌的相關(guān)性，并通過統(tǒng)計學(xué)的分析，更加直觀地了解到在胃癌發(fā)生發(fā)展中PD-L1表達(dá)與影響因素的關(guān)系。但由于Meta分析是在回顧性研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行的觀察性分析總結(jié)，在一定程度上有著無法避免的混雜因素、選擇性偏倚及發(fā)表性偏倚，并存在一定的局限性，因此未來還需進(jìn)一步研究以得到更多陽性結(jié)果來驗證此結(jié)論。

綜上所述，PD-L1在胃癌患者腫瘤組織中的表達(dá)量與EB病毒感染、淋巴浸潤陽性、腫瘤浸潤陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性等臨床特征密切相關(guān)。PD-L1可能作為胃癌患者的診斷和判斷預(yù)后的新標(biāo)志物，并可能為胃癌患者設(shè)計更為精準(zhǔn)和個體化的臨床免疫治療方案提供證據(jù)。