李翠君 盤德輝 何偉玲 歐陽細(xì)瑜

COPD是一種以持續(xù)氣流受限為特征的進(jìn)行性發(fā)展的氣道疾病, 近年來老年人的增加使其發(fā)病率及死亡率逐年升高,嚴(yán)重增加了家庭與社會的負(fù)擔(dān), 已成為全球性公共衛(wèi)生問題［1］。據(jù)資料統(tǒng)計, 在全球40歲及以上人群中, COPD的發(fā)生率達(dá)9%～10%, 死因排位處于第四位, 預(yù)計到2030年將升至第三位［2］。近年來肺康復(fù)治療在COPD患者中取得了一定療效, 因此受到廣泛關(guān)注。運動訓(xùn)練是肺康復(fù)治療的核心內(nèi)容, 當(dāng)前較多研究報道其在COPD患者康復(fù)中有重要作用。本文探討運動訓(xùn)練對重度及極重度COPD患者的康復(fù)效果,報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2017年1月本院COPD慢病管理庫募集COPD患者, 入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》［3］中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn), 病情較穩(wěn)定, 肺功能分級為Ⅲ、Ⅳ級, 即重度及極重度；②年齡＜85歲；③意識清晰, 能有效溝通；④患者及家屬對此次研究知情, 簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近2周內(nèi)有全身感染史；②合并嚴(yán)重心血管疾病、精神病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、下肢深靜脈血栓形成及其他影響運動的疾病；③依從性及運動持續(xù)性差；④嚴(yán)重前列腺肥大、尿潴留者或具有列于研究藥物說明書中“藥物相互作用”、“警告”及“禁忌證”部分的病癥。符合上述條件者共63例, 其中3例因急性加重剔除其統(tǒng)計數(shù)據(jù), 剩余60例患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實驗組和對照組, 各30例。實驗組中男22 例 , 女 8 例 , 年 齡 55～84 歲 , 平 均年齡 (70.28±5.73)歲 ,病程2～24年, 平均病程(12.86±4.52)年；對照組中男20例,女 10 例 , 年 齡 52～85 歲 , 平 均年齡 (71.37±4.64)歲 , 病 程3～25年, 平均病程(11.74±4.42)年。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 對照組 患者行常規(guī)藥物治療, 沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑(商品名：舒利迭, 英國葛蘭素史克公司,50 μg/500 μg), 1吸/次, 2次/d；噻托溴銨粉霧劑(商品名：天晴速樂, 正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司)18 μg, 1吸/次,1次/d。若癥狀控制不佳, 可加用茶堿緩釋片, 0.1～0.2 g/次,2次/d。硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑100～200 μg/次, 按需使用。

1. 2. 2 實驗組 患者在對照組基礎(chǔ)上行運動訓(xùn)練具體為：①步行訓(xùn)練：每次步行時間、距離及速度均不做限定, 可間斷步行, 由短距離開始, 步行時雙臂應(yīng)自然擺動, 以周為單位, 逐漸增大步行距離(步數(shù)), 累計步行時間30～60 min/d。②呼吸訓(xùn)練：訓(xùn)練前需先練習(xí)縮唇呼吸、腹式呼吸方法, 訓(xùn)練于排痰后進(jìn)行, 訓(xùn)練時環(huán)境應(yīng)安靜, 取舒適體位, 放松頸部及肩部肌肉, 具體方法為：a.縮唇呼吸：閉嘴以鼻緩慢深吸氣, 呼氣時嘴唇收縮呈吹哨狀緩慢呼氣, 吸氣時間2 s左右,吸呼比為2∶4；b.腹式呼吸：左、右手分別置于胸前及肋下上腹部, 在吸氣時腹部呈膨隆狀態(tài), 抬起右手, 呼氣時腹部呈塌陷狀態(tài), 給予右手一定壓力協(xié)助膈肌恢復(fù), 此間左手不動。兩種呼吸方法配合, 訓(xùn)練10 min/次, 3次/d, 注意保證患者呼吸自然, 而不能強(qiáng)呼強(qiáng)吸。

兩組患者均連續(xù)治療3個月, 醫(yī)師每周電話隨訪, 指導(dǎo)及監(jiān)督治療實施情況。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者肺功能指標(biāo)(FVC、FEV1、FEV1%)、6MWD、mMRC評分及外周血IL-8、IL-10水平。參照美國胸科協(xié)會制訂的標(biāo)準(zhǔn)［4］進(jìn)行6MWD測試以評價患者的運動耐力；采用mMRC［5］對患者呼吸情況進(jìn)行評定, 評分0～4分, 評分越高呼吸困難越嚴(yán)重；采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測外周血IL-8、IL-10水平, 嚴(yán)格按照試劑說明書操作。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組肺功能指標(biāo)比較 干預(yù)前, 兩組患者FVC、FEV1及FEV1%比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后, 兩組FVC、FEV1及FEV1%與干預(yù)前比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 且兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2. 2 兩組6MWD、mMRC評分比較 干預(yù)前, 兩組患者6MWD、mMRC評分比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后, 實驗組患者6MWD(281.74±50.35)m長于對照組的(246.09±42.07)m, mMRC評分(2.13±0.63)分低于對照組的(2.66±0.75)分, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2. 3 兩組外周血IL-8、IL-10水平比較 干預(yù)前, 兩組患者IL-8、IL-10水平比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后,實驗組患者IL-8水平低于對照組, IL-10水平高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組肺功能指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組肺功能指標(biāo)比較(±s)

注：與對照組比較, aP＞0.05

組別 例數(shù) 時間 FVC(L) FEV1(L) FEV1%(%)實驗組 30 干預(yù)前 1.71±0.49 0.81±0.25 37.11±8.36干預(yù)后 1.74±0.52a 0.83±0.43a 38.58±7.56a對照組 30 干預(yù)前 1.72±0.38 0.79±0.23 37.46±7.74干預(yù)后 1.74±0.46 0.82±0.37 38.81±6.02

表2 兩組6MWD、mMRC評分比較(±s)

表2 兩組6MWD、mMRC評分比較(±s)

注：與干預(yù)前比較, aP＜0.05；與對照組比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 6MWD(m) mMRC評分(分)實驗組 30 干預(yù)前 227.63±45.84 2.82±0.54干預(yù)后 281.74±50.35ab 2.13±0.63ab對照組 30 干預(yù)前 222.35±36.21 2.75±0.71干預(yù)后 246.09±42.07a 2.66±0.75a

表3 兩組外周血IL-8、IL-10水平比較(±s, pg/ml)

表3 兩組外周血IL-8、IL-10水平比較(±s, pg/ml)

注：與干預(yù)前比較, aP＜0.05；與對照組比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 IL-8 IL-10實驗組 30 干預(yù)前 33.73±4.62 18.43±2.21干預(yù)后 22.34±3.07ab 25.39±2.04ab對照組 30 干預(yù)前 32.96±5.13 19.25±1.39干預(yù)后 28.58±2.20a 22.82±2.65a

3 討論

COPD患者存在通氣及換氣功能障礙, 極大的限制了患者的運動能力, 而運動能力受限可致使體質(zhì)降低、肌肉萎縮、呼吸肌無力等, 此異常反過來會加重通氣不足, 從而引發(fā)高碳酸血癥及低氧血癥, 惡性循環(huán)形成, 并造成肺源性心臟病等一系列并發(fā)癥, 危及患者的生命［6］。近年來, 循證醫(yī)學(xué)研究證實, 肺康復(fù)治療對減輕患者的呼吸困難, 提高運動耐力及生活質(zhì)量有重要幫助, 而其中運動訓(xùn)練為其核心內(nèi)容［7-9］。運動訓(xùn)練通過提高肌細(xì)胞內(nèi)線粒體的氧傳遞功能和氧化功能, 使運動時機(jī)體無氧代謝延遲出現(xiàn), 降低血液中乳酸水平, 從而降低運動中的通氣驅(qū)動, 緩解運動中的呼吸困難。運動訓(xùn)練通過機(jī)體生化、神經(jīng)、激素的變化, 能改善心血管功能, 降低心血管危險因素, 從而提高COPD患者的運動耐力。運動訓(xùn)練可改變肌肉纖維的形態(tài)和類型, 抑制肌肉蛋白降解, 抑制肌肉萎縮, 促進(jìn)肌肉再生, 減少機(jī)體氧化應(yīng)激, 增加骨骼肌抗氧化能力, 從而提高運動耐力。COPD患者呼吸肌無力或萎縮, 導(dǎo)致通氣功能降低, 呼吸效率下降,呼吸訓(xùn)練能增加呼吸肌力量, 改善胸腹協(xié)調(diào)性, 緩解肺過度充氣, 改變呼吸模式, 從而減輕呼吸困難［10］。此外, 運動可緩解患者焦慮、抑郁情緒, 從而降低呼吸困難的敏感性。本研究結(jié)果顯示, 實驗組的6MWD明顯增加, mMRC評分明顯降低, 證實了上述觀點。

肺康復(fù)治療對提高COPD患者肺功能的作用目前研究結(jié)果不一。何順平等［11］研究顯示, 定量步行運動和呼吸鍛煉48周后并不能提高中、重度COPD患者的FVC、FEV1、FEV1%、FEV1/FVC。而伏冉等［12］研究結(jié)果顯示全面肺康復(fù)治療6個月后中、重度COPD患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC均顯著提高。本研究結(jié)果提示運動訓(xùn)練未能改善肺功能,可能與肺康復(fù)具體實施方法(包括運動訓(xùn)練的方式、強(qiáng)度、頻率等)及治療時間、研究對象選擇及樣本量等有關(guān), 尚待進(jìn)一步研究以明確。

COPD的病變并不局限于肺部, 而是影響全身各個器官,近年研究發(fā)現(xiàn)COPD與炎癥因素關(guān)系密切, COPD患者存在全身慢性低水平炎癥, 炎癥反應(yīng)是COPD發(fā)病與進(jìn)展的關(guān)鍵因素, 控制炎癥反應(yīng)是COPD治療和預(yù)防的關(guān)鍵。IL-8為重要的促炎因子, 而IL-10為抗炎因子。本研究中, 通過藥物及運動訓(xùn)練干預(yù)后, IL-8明顯下降, IL-10明顯上升, 證實運動訓(xùn)練在炎癥消除方面的重要作用, 與其他相關(guān)研究結(jié)果一致［13, 14］。

總之, 運動訓(xùn)練在重度及極重度COPD患者康復(fù)中有重要作用, 對于減輕全身炎癥反應(yīng), 提高運動耐力, 減輕呼吸困難有積極意義。

［收稿日期：2018-03-21］