張海

主動脈夾層是指主動脈腔內血液從主動脈內膜撕裂處進入主動脈中膜, 使中膜分離, 沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)［1］。本病較為少見, 中老年男性是多發(fā)群體, 發(fā)病率比較低, 但由于發(fā)病急促, 且發(fā)展迅速,急性期患者死亡率高［2］。據(jù)統(tǒng)計, 65%～70%的主動脈夾層患者在急性期死于心臟壓塞、心律失常等, 預后比較差, 因此早期診斷和早期治療在挽救患者生命、提高患者生命質量方面具有極為關鍵的意義［3］。高血壓和動脈硬化是導致主動脈夾層的主要病因, 占所有病因的70%～80%左右。隨著血管腔內技術和支架材料的不斷發(fā)展, B型主動脈夾層的治療取得了巨大的進展, 很大程度上降低了主動脈夾層患者的病死率［4］。血管腔內治療具有創(chuàng)口小、手術操作簡便、患者恢復快等優(yōu)點, 隨著技術的發(fā)展, 已成為B型主動脈夾層患者的首選治療方式。為了探討部分封堵左鎖骨下動脈治療B型主動脈夾層的臨床效果, 本研究回顧性分析了本院收治的100例B型主動脈夾層介入治療部分封堵左鎖骨下動脈患者,具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2007年1月1日～2017年12月31日來本院接受部分封堵左鎖骨下動脈治療B型主動脈夾層患者100例, 患者年齡 49～68歲, 平均年齡 (54.38±4.54)歲, 其中男85例, 女15例。所有患者經(jīng)胸及腹主動脈磁共振血管成像(MRA)或CTA成像確診為B型主動脈夾層。56例患者為慢性主動脈夾層, 44例患者為急性主動脈夾層, 急性患者入院接受鎮(zhèn)痛、降壓處理, 生命體征平穩(wěn)后進行手術。

1. 2 治療方法 患者接受部分封堵左鎖骨下動脈介入治療。具體手術方法如下：患者全身麻醉(全麻)后, 靜脈注射0.5～1.0 mg/kg低分子肝素, 對一側股動脈進行穿刺, 將帶刻度的導管放入鎖骨下動脈開口處近端, 注入造影劑以確定患者動脈夾層破口位置。根據(jù)大于患者鎖骨下動脈與破口近端錨定區(qū)直徑測量結果5%～15%來選擇支架的型號, 使用肝素鹽水沖洗支架。切開患者另一側股動脈, 置入導管后沿導管置入260 cm的超硬導絲, 控制患者血壓在90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右時固定外管手柄并釋放支架, 回撤管套連接鍵手柄, 從覆膜套管例露出支架并將其推出, 使支架完全張開固定位置。支架釋放后, 及時調整降壓藥的滴速。隨后進行造影觀察完全封閉患者鎖骨下端的動脈開口以及內膜破口。在術中對患者進行心電監(jiān)測, 每5分鐘測1次血壓, 手術完成后, 撤出機械設備, 縫合股動脈。

術后給予患者吸氧, 心電監(jiān)護24～48 h, 繼續(xù)使用降壓藥控制血壓, 維持患者血壓在正常水平, 逐漸停藥, 改用口服降壓藥。觀察患者穿刺部位有無滲血、出血、有無血腫形成,保持傷口敷料清潔干燥, 觀察患者穿刺側肢體遠端血液循環(huán)情況, 觸摸穿刺側肢體足背動脈搏動和皮膚溫度。對患者使用抗生素4～6 d, 再改用口服抗生素1周, 防止患者發(fā)生感染。

1. 3 觀察指標 記錄患者相關手術情況, 如手術時間、住院時間等。并對患者進行隨訪調查, 囑患者術后6個月返院復查CTA, 隨訪記錄患者支架移位、內漏、左鎖骨下動脈竊血綜合征等并發(fā)癥情況。

2 結果

2. 1 100例患者手術相關情況 患者在術中進行數(shù)字血管減影造影技術(DSA)確定破口位置, 錨定區(qū)在6.8～13.5 mm之間,平均距離為(10.27±2.43)mm, 所有患者willis環(huán)完整, 無解剖變異或損壞。100例患者均成功植入覆膜支架?；颊咂骄中g時間為(51.23±4.72)min, 平均住院時間為(6.37±1.49)d。見表1。

2. 2 100例患者隨訪情況 100例患者術后死亡3例, 1例患者死亡原因為術后動脈瘤其他部位再次破裂, 1例患者為術后急性心肌梗死, 另1例患者死亡原因不明。患者術后死亡率為3.00%。剩余97例患者中, 術后隨訪期間, 2例患者訴左上肢酸軟無力, 確診為左上肢缺血, 采用左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管旁路轉流術治療后患者癥狀消失；1例患者術后偶有頭暈癥狀, 經(jīng)頭顱MRI檢查未發(fā)現(xiàn)缺血病灶；術后6個月復查CTA, 5例出現(xiàn)左鎖骨下動脈開口處血栓形成, 此后患者定期復查, 血栓無明顯進展；所有患者未發(fā)現(xiàn)內漏、支架移位等情況。見表2。

表1 100例患者手術相關情況(±s)

表1 100例患者手術相關情況(±s)

項目 錨定區(qū)(mm) 手術時間(min) 住院時間(d)數(shù)據(jù) 10.27±2.43 51.23±4.72 6.37±1.49

表2 100例患者隨訪情況［n(%)］

3 討論

主動脈夾層多發(fā)于中老年男性, 發(fā)病高峰年齡為50～70歲, 男性患者發(fā)病率約為女性患者的2～3倍, 其常見的病因有：高血壓、動脈硬化、結締組織病、先天性心臟病、嚴重外傷引起的主動脈峽部撕裂等［5］。其中高血壓是本病的主要病因, 高血壓導致患者主動脈壁病變形成夾層引起疼痛,而疼痛則引起交感神經(jīng)興奮導致血管收縮從而使血壓進一步升高, 因此, 降壓是本病保守治療的關鍵［6］。由于解剖原因,先前對主動脈夾層腔內隔絕術的適應證限制比較嚴格, 近年來, 腔內隔絕術發(fā)展迅速。B型主動脈夾層病變局限于腹主動脈或髂動脈, 隨著血管腔內技術的發(fā)展, 主要使用覆膜支架隔絕治療［7］。血管腔內治療創(chuàng)傷小、出血少、手術操作簡便、患者恢復快且臨床效果佳, 是B型主動脈夾層的首要治療手段［8］。有研究指出, 左鎖骨下動脈開口處位置與近端破口的距離在10 mm以上才能有足夠的錨定區(qū), 腸系膜上動脈及至少一側腎動脈由真腔供血, 至少一側髂、股動脈壁沒有夾層分析才適用于覆膜支架腔內隔絕術。椎動脈是負責腦橋、延髓和大腦后部供血的重要分支, 在手術中, 輔助椎-頸總動脈轉位或頸-椎動脈的旁路手術、開通椎動脈血流, 可以防止左鎖骨下動脈口口封閉導致的椎動脈閉塞, 避免急性缺血導致的嚴重后果［9］。

內漏是腔內隔絕術治療主動脈夾層的常見并發(fā)癥, 其主要原因可能是血管成角、血管鈣化、覆膜支架選擇不當或者支架移位等。小的內漏可在3～6個月自行閉合, 如果內漏持續(xù)存在, 可能導致主動脈夾層增加甚至破裂, 導致患者病情加重, 因此發(fā)現(xiàn)內漏應及時予以處理并隨訪患者情況。左上肢動脈缺血是另外一種常見的并發(fā)癥, 在本研究中, 有2例患者出現(xiàn)左上肢酸軟無力癥狀, 但未出現(xiàn)急性壞疽等情況,進行左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管旁路轉流術處理后, 患者血供恢復, 臨床癥狀消失。本研究中有1例患者偶爾出現(xiàn)一過性頭暈, 經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)有腦內缺血病灶。

本研究100例患者中, 有12例患者左鎖骨下動脈距離患者近端破口均小于＜10 mm, 在傳統(tǒng)適應證中不適合行腔內封堵術, 但術前行CTA評價患者頸動脈和椎動脈以及Willis環(huán)完全、通暢, 在手術中不封堵患者左鎖骨下動脈, 延長錨定區(qū), 患者未出現(xiàn)缺血性癥狀以及腦卒中等并發(fā)癥。

術后再次撕裂形成新的夾層是主動脈夾層患者術后主要死亡原因之一, 在本研究中, 有1例患者術后動脈瘤其他部位再次破裂造成患者死亡, 可能是由于手術操作損傷動脈內膜, 其次, 近端錨定區(qū)過短導致主動脈搏動使支架裸區(qū)與動脈內膜反復摩擦也是術后造成主動脈夾層的重要原因［10］。因此, 在以后的主動脈夾層腔內隔絕術中, 應延長近端錨定區(qū)長度, 降低支架近端造成的主動脈損傷。另外, 急性心肌梗死也是主動脈夾層患者術后死亡常見原因之一, 本研究中有1例患者術后死于急性心肌梗死。

綜上所述, 使用部分封堵左鎖骨下動脈治療B型主動脈夾層患者, 手術操作簡單, 治療效果顯著, 預后佳, 是臨床上治療B型主動脈夾層的首要選擇, 可以有效挽救患者生命,具有臨床推廣意義。

［收稿日期：2018-03-07］