陳剛 肖東 毛建雄

本科自2016年1月～2017年3月采用Triport經(jīng)臍單通道腔鏡治療45例兒童急性闌尾炎(包括急性化膿性闌尾炎及急性壞疽性闌尾炎)患兒, 均取得了良好的療效, 與三孔及一孔法腹腔鏡治療闌尾炎相比經(jīng)臍單通道腹腔鏡具有更多的優(yōu)勢, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2017年3月在本科治療的45例兒童急性闌尾炎患兒, 其中男32例, 女 13 例 , 年齡3.5～13 歲 , 平均年齡6.5歲；其中急性化膿性闌尾炎35例,急性壞疽性闌尾炎8例, 闌尾周圍膿腫2例。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 手術(shù)器材 Triport。見圖1。其余器材同常規(guī)腹腔鏡手術(shù), 包括操作鉗、腹腔鏡、氣腹機(jī)等。

圖1 Triport

1. 2. 2 手術(shù)方法 術(shù)前備皮, 禁食6 h, 禁水2 h, 持續(xù)維持減壓, 開塞露通便。麻醉滿意后取仰臥位, 常規(guī)消毒腹部并鋪無菌巾, 于臍下緣做弧形切口長約1.5cm, 逐層切開腹壁各層進(jìn)入腹腔 , 放入Triport, 注入CO2, 建立8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)人工氣腹。置入腹腔鏡探查腹腔, 明確闌尾炎診斷, 排除梅克爾憩室、腸重復(fù)畸形等疾病。見圖2。分離粘連、游離闌尾, 放入兩把操作鉗, 闌尾一般位于右下腹或盆腔,部分闌尾位于漿膜下或腹膜后, 頓性或銳性分離粘連, 游離出闌尾。腹腔鏡下在腹腔內(nèi)結(jié)扎闌尾動(dòng)脈, 電凝并離斷闌尾系膜, 4號(hào)絲線于闌尾根部結(jié)扎2道, 在結(jié)扎線間切斷闌尾,電凝灼燒闌尾根部去除黏膜, 不行荷包包埋。經(jīng)Triport取出闌尾。如闌尾相對游離, 亦可簡單分離闌尾后經(jīng)Triport將闌尾提出腹腔行闌尾切除。清除膿苔, 吸凈腹腔膿液, 頭高位,溫鹽水反復(fù)沖洗腹腔、肝下, 同時(shí)探查左側(cè)膈下確定無膿液殘留, 排出CO2, 拔出Triport, 2-0及4-0可吸收線逐層縫合切口, 敷料包扎。

圖2 腹腔鏡探查腹腔情況

2 結(jié)果

45例患兒均采用經(jīng)臍單通道法完成手術(shù), 成功率100%,均痊愈。其中2例腹膜后、4例漿膜下闌尾、2例闌尾周圍膿腫均在腹腔鏡下行闌尾游離、切除, 無中轉(zhuǎn)開腹, 無副損傷,手術(shù)時(shí)間45～100 min, 平均手術(shù)時(shí)間55 min；12例放置腹腔引流管3～5 d, 無闌尾殘端瘺、無腹腔殘余感染、膿腫形成等并發(fā)癥, 住院時(shí)間7～14 d, 未發(fā)生傷口感染, 術(shù)后痊愈出院 ,術(shù)后隨訪3個(gè)月未見腸粘連等并發(fā)癥。

3 討論

兒童經(jīng)臍部單孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)已經(jīng)在臨床上逐漸應(yīng)用, 并且臨床效果也得到驗(yàn)證, 而經(jīng)Triport腹腔鏡闌尾切除術(shù)是在三孔法以及一孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)的基礎(chǔ)上的改進(jìn), 由于術(shù)中切開臍部切口直視下置入Triport, 手術(shù)操作更安全, 避免了建立氣腹、置入腹腔鏡器械過程中損傷腹腔內(nèi)血管、腸管及實(shí)質(zhì)性臟器的可能, 并且適用于絕大部分的闌尾炎患兒［1-3］。本組結(jié)果表明經(jīng)Triport腹腔鏡兒童急性闌尾炎手術(shù)對兒童各種闌尾炎患兒療效明確, 安全可行, 適應(yīng)證與開腹及三孔法腹腔鏡闌尾切除一致, 能用于各種類型的兒童闌尾炎患兒。切除的闌尾更容易經(jīng)Triport從腹腔取出, 取出的闌尾不會(huì)和傷口接觸, 最大程度避免傷口感染, 傷口感染率較開腹手術(shù)明顯下降, 術(shù)中亦可簡單分離闌尾后經(jīng)Triport直接將闌尾提出腹腔行闌尾切除, 操作更簡單、更便于學(xué)習(xí)、掌握手術(shù)方法, 縮短學(xué)習(xí)曲線, 通過特殊的器械Triport, 可以同時(shí)置入腔鏡、兩把操作鉗, 與普通單孔法腹腔鏡闌尾切除手術(shù)相比, 操作鉗可操作空間更大, 同時(shí)與三孔法腹腔鏡闌尾切除手術(shù)相比減少了腹壁2個(gè)Trocar, 傷口美觀［4-6］。

手術(shù)過程中, 關(guān)鍵是在腹腔鏡下腹腔內(nèi)游離、切除闌尾,尤其是對于腹膜后、漿膜下闌尾以及闌尾周圍膿腫的手術(shù)中闌尾的游離及切除, 并且要避免副損傷。通過臨床積累, 作者總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)。①手術(shù)切除的闌尾更容易經(jīng)Triport從腹腔取出, 取出的闌尾不會(huì)和傷口接觸, 最大程度避免傷口感染, 傷口感染率較開腹手術(shù)明顯下降［7］, 術(shù)中亦可簡單分離闌尾后經(jīng)Triport直接將闌尾提出腹腔行闌尾切除, 操作更簡單、更便于學(xué)習(xí)、掌握手術(shù)方法, 縮短學(xué)習(xí)曲線。②通過特殊的器械Triport, 可以同時(shí)置入腔鏡、兩把操作鉗, 與普通單孔法腹腔鏡闌尾切除手術(shù)相比, 操作鉗可操作空間更大,行闌尾分離可以做到更精準(zhǔn)的操作, 術(shù)后并發(fā)癥更少。腹腔鏡下行闌尾分離可以做到更加精準(zhǔn)操作, 尤其是對于腹膜后、漿膜下的闌尾炎患兒, 開腹手術(shù)很難游離回盲部、將闌尾提出腹腔, 在腹腔鏡下可以在高倍視野下精準(zhǔn)游離闌尾, 最大程度的減輕對周圍腸管及臟器的損傷, 并減少術(shù)中出血。但需要注意的是如果闌尾與回盲部周圍腸管粘連緊密或位于漿膜下的闌尾, 術(shù)中游離困難, 可以考慮行闌尾逆行切除或粘膜剝脫闌尾切除［8］。③腹腔鏡下行闌尾分離要注意避免副損傷。腹腔鏡下游離闌尾, 尤其是在闌尾與周圍腸管粘連緊密的患兒中, 避免插入式分離造成醫(yī)源性腸穿孔。④闌尾根部的處理。闌尾游離后結(jié)扎闌尾根部, 行闌尾切除, 本組不行闌尾荷包縫合, 闌尾根部保留不宜過短, 一般保留0.5 cm左右, 避免術(shù)后闌尾殘端漏, 闌尾根部需行電凝灼燒去除黏膜,避免術(shù)后闌尾殘端炎。⑤腹腔感染的清洗。腹腔鏡下可以清晰看到腹腔內(nèi)感染分布, 可以最大程度的將腹腔內(nèi)膿液或膿苔清洗干凈, 較開腹手術(shù)有明顯優(yōu)勢, 切除闌尾后先將闌尾經(jīng)Triport取出, 患兒取頭高腳低位, 溫鹽水沖洗腹腔, 沖洗順序先從肝下、右下腹結(jié)腸旁溝、左上腹、左下腹再到盆腔,術(shù)中要將膿液盡量沖洗干凈并吸凈腹腔內(nèi)液體, 盡量避免術(shù)后腹腔內(nèi)殘余感染［9,10］。⑥術(shù)后抗生素的應(yīng)用。本組患兒術(shù)后予頭孢二代或三代抗生素抗感染治療, 未加用甲硝唑, 術(shù)后均恢復(fù)良好, 無腹腔內(nèi)殘余感染再手術(shù)患兒。

綜上所述, 采用Triport經(jīng)臍單通道腹腔鏡治療兒童急性闌尾炎療效確切、安全可行, 適應(yīng)證與三孔法腹腔鏡闌尾切除手術(shù)相同, 能用于各種類型的兒童急性闌尾炎, 而且操作更微創(chuàng), 無腹壁瘢痕更美觀。

［收稿日期：2018-02-27］