黃敏志 黃裕清 余自強(qiáng) 張河元 馮凌松

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)主要發(fā)生在中老年男性泌尿系統(tǒng), 臨床表現(xiàn)為排尿障礙, 是多發(fā)病與常見?。?］。目前以腔內(nèi)微創(chuàng)治療為主［1］, 經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切(plasmakinetic resection for prostatic, PKRP)較經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(transurethral vaporization of the prostate, TUVP)兼顧了微創(chuàng)治療的安全性, 又具有開放手術(shù)徹底性的特點(diǎn), 但同樣存在術(shù)后并發(fā)尿道狹窄的可能［2,3］。為進(jìn)一步比較PKRP與TUVP這兩種術(shù)式在治療大體積良性前列腺增生的安全性和有效性、術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率, 分析發(fā)生原因, 最終為臨床治療方案提供指導(dǎo)。本科對大體積前列腺增生患者分別進(jìn)行了TUVP與PKRP手術(shù)治療, 比較手術(shù)效果及尿道狹窄發(fā)生情況, 分析發(fā)生尿道狹窄的原因與防治體會?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2014年1月～2017年4月收治的大體積(前列腺重量均≥100 g)良性前列腺增生60例患者。該研究經(jīng)過了醫(yī)院倫理委員會的同意, 患者均簽署了知情同意書?；颊咝兄蹦cB超或彩超檢查, 證實(shí)為重度增生,術(shù)前常規(guī)血清前列腺特異性抗原(PSA) 檢查, 前列腺重量均≥100 g［4］。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為PKRP組和TUVP組, 各30例。兩組患者年齡、病程、Hb水平、前列腺重量等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

注：與TUVP組比較, aP＞0.05

組別 例數(shù) 平均年齡(歲) 平均病程(年) Hb(g/L) 前列腺重量(g)PKRP 組 30 77.3±5.6a 5.2±1.4a 134.6±16.3a 110.8±7.7a TUVP 組 30 76.9±6.7 5.3±1.7 135.4±15.7 108.4±5.5 t 0.251 0.249 0.194 1.389 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①伴或不伴有國際前列腺癥狀評分(IPSS)＞7分［4］；②經(jīng)腹或直腸B超顯示前列腺重量＞100 g；③直腸指診未發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié), 總前列腺特異性抗原(tPSA)＜4 ng/ml,經(jīng)腹或直腸前列腺B超未提示異?；芈?；④排除前列腺癌者,tPSA≥4 ng/ml行前列腺活檢。

1. 3 方法

1. 3. 1 PKRP 組 患者采用英國GYRUS27F等離子電切鏡行PKRP治療。切除膀胱頸部5～7點(diǎn)位置處腺體, 倒切12點(diǎn)位置處, 先行切除中葉, 分別從12點(diǎn)到8點(diǎn)、4點(diǎn)切除左、右側(cè)葉, 沿著前列腺包膜切除前列腺尖部。

1. 3. 2 TUVP 組 患者采用［美國順康(ACMI)］電切系統(tǒng),觀察前列腺向膀胱及后尿道的凸起情況, 退鏡至精阜了解前列腺的大小, 開始手術(shù)行TUVP治療。

1. 4 尿道狹窄的防治策略

1. 4. 1 尿道擴(kuò)張術(shù) 擴(kuò)張尿道, 逐漸增加, 可從F16擴(kuò)至F22, 1次/周, 逐漸延長間隔時間, 至尿道通暢, 排尿順利。

1. 4. 2 尿道外口成形術(shù) 對單純的尿道外口狹窄患者采用尿道外口切開成形術(shù), 在尿道外口6點(diǎn)鐘位置切開, 留置導(dǎo)尿管。

1. 4. 3 尿道內(nèi)鈥激光切開術(shù) 對尿道內(nèi)瘢痕狹窄程度較重、擴(kuò)張效果差、狹窄段較長的患者, 行鈥激光切開狹窄段的方法, 留置尿管, 同時可配合應(yīng)用尿道擴(kuò)張以鞏固效果。

1. 4. 4 尿道內(nèi)口電切術(shù) 在膀胱頸部有瘢痕狹窄存在的患者, 使用電切鏡進(jìn)行輔助治療, 切除膀胱頸的瘢痕, 并留置尿管1周。

1. 5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組尿道狹窄發(fā)生情況,統(tǒng)計(jì)兩組患者的沖洗液量、切除腺體重量、手術(shù)時間、尿管留置時間、Hb下降值、住院時間、術(shù)中出血量, 并進(jìn)行比較。術(shù)后隨訪12個月, 觀察患者均治愈及復(fù)發(fā)情況。治愈標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后最大尿流率達(dá)15 ml/min以上, 排尿困難癥狀完全消失。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PKRP組手術(shù)時間明顯短于TUVP組, 沖洗液量、術(shù)中出血量和Hb下降值低于TUVP 組, 腺體切除量多于TUVP 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組尿管留置時間、住院時間比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。PKRP組發(fā)生尿道狹窄1例, 明顯少于TUVP組的7例, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。術(shù)后尿道狹窄患者采取經(jīng)尿道擴(kuò)張術(shù)(3例)、尿道外口成形術(shù)(2例)、尿道內(nèi)鈥激光切開術(shù)(1例)、尿道內(nèi)口電切術(shù)(2例)治療后排尿困難癥狀消失。術(shù)后隨訪12個月, 所有患者均治愈, 無復(fù)發(fā)。

表2 兩組患者各指標(biāo)及尿道狹窄發(fā)生情況比較(±s, n)

表2 兩組患者各指標(biāo)及尿道狹窄發(fā)生情況比較(±s, n)

注：與TUVP 組比較, aP＜0.05, bP＞0.05；沖洗液量3L/袋

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)腺體切除量(g)沖洗液量(袋)尿管留置時間(d)住院時間(d)Hb下降值(g/L)術(shù)中出血量(ml) 尿道狹窄PKRP 組 30 70.4±9.5a 84.1±11.5a 14.6±3.6a 6.2±1.2b 11.2±1.5b 17.2±5.2b 87.5±24.2a 1a TUVP 組 30 78.5±12.2 76.9±15.5 20.7±5.2 6.8±1.7 11.8±2.2 20.5±6.2 247.5±20.2 7 t/χ2 2.869 2.043 5.283 1.579 1.234 2.233 27.801 5.192 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

在人口老齡化的社會環(huán)境下, 前列腺增生已成為引起中老年男性排尿障礙的常見病, 嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量,給患者的生活和工作帶來許多不便［5］。前列腺增生組織學(xué)上主要表現(xiàn)為腺體成分以及前列腺間質(zhì)的增生, 在解剖學(xué)上主要表現(xiàn)為前列腺增大, 下尿路癥狀是其主要的臨床癥狀［6］。對于大部分的中度、重度前列腺增生患者需行外科手術(shù)的方式進(jìn)行治療, 以保護(hù)患者的腎功能, 改善患者的生活質(zhì)量［7］。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展, 臨床泌尿外科醫(yī)生逐漸采用TUVP治療前列腺增生, 該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時間短等優(yōu)點(diǎn)［8］；隨著等離子電極的發(fā)展, 1998年雙極等離子體技術(shù)(英國Gyrus公司)應(yīng)用于前列腺切除術(shù), 大大提高了手術(shù)切除的效率, 對腺體周圍組織損傷小, 但是兩種手術(shù)方法均有導(dǎo)致術(shù)后尿道狹窄的風(fēng)險［9,10］。

本研究通過對比兩種手術(shù)方法治療大體積前列腺增生的安全性及有效性, 結(jié)果顯示, PKRP組手術(shù)時間明顯短于TUVP組, 腺體切除量多于TUVP 組, 沖洗液量、術(shù)中出血量和Hb下降明顯低于TUVP組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。同時, PKRP組發(fā)生術(shù)后尿道狹窄少于TUVP組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

分析臨床上發(fā)生尿道狹窄的原因, 包括術(shù)前因素、術(shù)中因素、術(shù)后因素, 其中術(shù)前因素包括：①合并泌尿系感染；②留置尿管時間長；③本身存在尿道狹窄的可能［11］?？赡艿男g(shù)中因素包括：①手術(shù)操作者的技術(shù)不熟練；②電切鏡在尿道內(nèi)反復(fù)牽拉造成的黏膜挫傷；③各種原因下盲目進(jìn)鏡導(dǎo)致局部黏膜損傷形成假性尿道；④使用電切鏡過大造成的尿道黏膜挫傷；⑤電切功率過大、電切絕緣性不佳、等導(dǎo)致的尿道灼傷［12］；⑥切口后尿液外漏導(dǎo)致局部的炎癥反應(yīng)；⑦手術(shù)時間過長導(dǎo)致黏膜水腫等。術(shù)后因素包括：①術(shù)后尿路感染并未得到良好的控制；②血糖控制不穩(wěn)定；③術(shù)中發(fā)生尿道損傷后留置尿管時間不夠；④術(shù)后牽拉導(dǎo)致黏膜損傷；⑤分泌物外排不暢誘發(fā)尿道感染等［13,14］。在臨床中面臨這一問題需要及時采取措施進(jìn)行處理, 通過本研究病例發(fā)生尿道狹窄后的處理方式進(jìn)行分析, 采用尿道擴(kuò)張術(shù)、尿道外口成形術(shù)、尿道內(nèi)鈥激光切開術(shù)、尿道內(nèi)口電切術(shù)進(jìn)行治療,消除各種易感因素, 經(jīng)治療后術(shù)后排尿困難癥狀消失。術(shù)后隨訪12個月, 均治愈, 無復(fù)發(fā)?？偨Y(jié)臨床經(jīng)驗(yàn), 為了減少術(shù)后的尿道狹窄, 應(yīng)當(dāng)提高手術(shù)的熟練度, 術(shù)前核查各種電切器械, 使用合適的電切功率, 術(shù)后避免牽拉, 注意預(yù)防感染的發(fā)生。

綜上所述, 在治療前列腺增生時, 與TUVP比較, PKRP能更完全地切除腺體, 縮短手術(shù)時間, 降低術(shù)中出血量, 同時減少術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生。對于術(shù)后尿道狹窄, 應(yīng)當(dāng)做到術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的干預(yù), 加強(qiáng)抗感染, 減少尿道損傷。一旦發(fā)生尿道狹窄, 需要及時治療, 密切隨訪, 可進(jìn)行尿道擴(kuò)張, 必要時可行手術(shù)治療。

［收稿日期：2018-05-22］