華克勝 侯亞莉

肺癌是臨床最為常見(jiàn)的惡性腫瘤, 據(jù)統(tǒng)計(jì)［1,2］, 肺癌患者約占全球癌癥患者的12.7%, 其中非小細(xì)胞肺癌的發(fā)病人數(shù)占肺癌總數(shù)的80%以上, 且其發(fā)病率、病死率一直呈持續(xù)上升趨勢(shì)。因此, 臨床積極診治非小細(xì)胞肺癌對(duì)于改善患者的預(yù)后具有積極的意義。目前, 非小細(xì)胞肺癌的治療主要是以手術(shù)手段為主, 輔以放化療等多學(xué)科綜合治療, 且近年隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與改進(jìn), 電視胸腔鏡輔助小切口因存在創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)而廣泛應(yīng)用于肺癌治療中［3,4］。本研究為對(duì)比胸腔鏡輔助小切口手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)在中心型非小細(xì)胞肺癌治療中的價(jià)值, 于2016年10月～2017年8月特選擇72例中心型非小細(xì)胞肺癌患者作分組研究, 其具體過(guò)程報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年10月～2017年8月本院收治72例中心型非小細(xì)胞肺癌患者作為研究對(duì)象, 根據(jù)手術(shù)方案不同分為A組和B組, 每組36例。A組中女23例, 男13例；年齡47～86歲, 平均年齡(64.28±7.24)歲；TNM分期：19例Ⅰ期、9例Ⅱ期、8例Ⅲa期；肺葉切除部位：7例右上(包括1例袖式切除)、4例右中、7例右中下、8例左上(包括1例袖式切除)、7例左下、1例右全肺、2例左全肺。B組中女21例, 男 15例；年齡44～85歲, 平均年齡 (64.14±9.96)歲；TNM分期：21例Ⅰ期、8例Ⅱ期、7例Ⅲa期；肺葉切除部位：6例右上(包括1例袖式切除)、5例右中、8例右中下、8例左上(包括1例袖式切除)、6例左下、2例右全肺、1例左全肺。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理活檢證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌, 病變類(lèi)型為中心型, 且術(shù)前均經(jīng)纖維支氣管鏡、CT等影像學(xué)檢查證實(shí)TNM分期在Ⅰ～Ⅲa期, 無(wú)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或器官轉(zhuǎn)移；②符合肺癌根治術(shù)的適應(yīng)證, 預(yù)計(jì)其生存期＞3個(gè)月；③患者和家屬對(duì)本研究知情同意, 簽訂了同意書(shū)；④本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥；②術(shù)后出現(xiàn)心腦血管等嚴(yán)重并發(fā)癥；③心肝腎等重要器官障礙, 其他惡性腫瘤病史；④患者手術(shù)依從性較低或臨床資料不完整。

1. 3 手術(shù)方法 A組行傳統(tǒng)開(kāi)胸肺癌根治術(shù), 具體操作為：對(duì)患者行雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉, 常規(guī)消毒后在患者患側(cè)的第5～6肋間隙作一長(zhǎng)為12～18 cm的后外側(cè)切口, 用肋骨牽引器撐開(kāi)肋骨, 逐層開(kāi)胸, 分離粘連組織, 在直視下按常規(guī)手術(shù)流程游離結(jié)扎肺動(dòng)靜脈, 切除全肺葉, 并常規(guī)清掃縱隔、肺門(mén)的淋巴結(jié), 術(shù)后常規(guī)留置胸腔引流管。

B組在電視胸腔鏡輔助小切口下行肺癌根治術(shù), 具體操作為：常規(guī)給予氣管插管全身麻醉, 消毒完成后協(xié)助患者取健側(cè)臥位。經(jīng)患者患側(cè)腋中線(xiàn)的第6或7肋間隙作一長(zhǎng)約1.5 cm的切口為置鏡孔, 置入胸腔鏡后術(shù)者仔細(xì)觀察其胸腔內(nèi)病變狀況, 明確病灶病變范圍及其與周?chē)M織的關(guān)系。同時(shí), 在其腋中線(xiàn)的第4肋間隙作一長(zhǎng)為6～8 cm的切口為操作切口, 撐開(kāi)胸腔后, 逐漸分離胸腔內(nèi)的粘連組織和不全葉裂,解剖肺靜脈、肺動(dòng)脈后使用腔鏡的切割閉合器處理支氣管、血管, 并在電視胸腔鏡下切除全肺葉和進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃(至少有3組縱隔區(qū)域淋巴結(jié))。術(shù)后使用溫生理鹽水對(duì)胸腔進(jìn)行沖洗, 確定支氣管殘端無(wú)漏氣后, 常規(guī)置入胸腔引流管, 逐層關(guān)胸, 縫合切口。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后48 h疼痛情況。①兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目, 主要包括肺葉切除、肺葉標(biāo)本離體時(shí)清除以及區(qū)域清掃的淋巴結(jié)。②兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。③記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥：心律失常、切口感染、肺不張、胸腔漏氣。④術(shù)后48 h評(píng)估兩組患者的疼痛狀況, 選用世界衛(wèi)生組織(WHO)疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn), 其中, 0度：無(wú)疼痛不適；Ⅰ度：輕度疼痛, 患者可耐受, 不影響其睡眠與日常生活；Ⅱ度：中度疼痛, 疼痛癥狀已影響到患者的睡眠, 需依靠阿片類(lèi)止痛藥止痛；Ⅲ度：重度疼痛, 患者因疼痛無(wú)法入眠, 且伴有植物神經(jīng)功能紊亂, 需使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥［5］。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較 A組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(16.07±1.72)枚, B組為(16.20±1.87)枚, 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.307, P＞0.05)。

2. 2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；B組術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于A組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：與B組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后引流管留置時(shí)間(h) 術(shù)后住院時(shí)間(d)A 組 36 156.93±15.17 296.17±39.79a 4.43±0.83a 14.40±3.03a B 組 36 158.30±15.82 213.34±35.23 2.57±0.72 12.23±1.75 t 0.375 9.351 10.157 3.721 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2. 3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組術(shù)后出現(xiàn)10例并發(fā)癥, 其中3例心律失常、3例切口感染、1例肺不張、3例胸腔漏氣, 并發(fā)癥發(fā)生率為27.78%(10/36)；B組術(shù)后僅出現(xiàn)3例并發(fā)癥, 其中1例心律失常、1例切口感染、1例胸腔漏氣, 并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%(3/36)。B組的并發(fā)癥發(fā)生率低于A組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.600, P=0.032＜0.05)。

2. 4 兩組患者術(shù)后48 h疼痛情況比較 術(shù)后48 h, A組患者中Ⅰ度疼痛2例、Ⅱ度疼痛25例、Ⅲ度疼痛9例, Ⅰ度疼痛發(fā)生率為5.56%(2/36)；B組患者中Ⅰ度疼痛11例、Ⅱ度疼痛24例、Ⅲ度疼痛1例, Ⅰ度疼痛發(fā)生率為30.56%(11/36)。B組患者Ⅰ度疼痛發(fā)生率顯著高于A組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=7.604, P=0.006＜0.05)。

3 討論

中心型非小細(xì)胞肺癌為臨床的一種常見(jiàn)惡性腫瘤, 多發(fā)于中老年人, 患者多伴有咳嗽、胸痛、咯血、氣急等癥狀,嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移, 危及其生命安全［6,7］。大量研究證實(shí), 中心型非小細(xì)胞肺癌患者及早接受手術(shù)切除,清除病灶可有效控制其病情的發(fā)展, 延長(zhǎng)生存期［8,9］。以往,臨床常用的開(kāi)胸手術(shù)其效果雖較好, 但該術(shù)式的手術(shù)切口較大, 且在撐開(kāi)胸腔時(shí)極易使肋骨斷裂, 影響機(jī)體心肺功能,不利于患者術(shù)后康復(fù)［10,11］。

近年, 由于外科微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展, 電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)在肺癌治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛, 其相較于傳統(tǒng)手術(shù)具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①電視胸腔鏡輔助小切口術(shù)的創(chuàng)傷性較小, 其操作切口僅有6～8 cm, 對(duì)胸大肌、背闊肌、肋骨、肩胛骨的影響較少, 故該術(shù)式對(duì)患者機(jī)體呼吸功能影響較少,術(shù)后疼痛感也相對(duì)較輕；②與傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)相比, 在電視胸腔鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)操作術(shù)野更清晰, 更有利于術(shù)者探查患者胸腔內(nèi)病灶的深層情況以及其與周?chē)M織器官的關(guān)系, 可使病灶切除更徹底；③電視胸腔鏡輔助小切口術(shù)可使肺門(mén)部的血管充分暴露, 也有利于術(shù)者對(duì)肺部血管的游離, 尤其是對(duì)中心型肺癌, 其可使手術(shù)安全性變得更高, 減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥［12-14］。結(jié)合本研究來(lái)看, 兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目及手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；B組術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于A組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B組的并發(fā)癥發(fā)生率低于A組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.600, P=0.032＜0.05)；B組患者Ⅰ度疼痛發(fā)生率30.56%(11/36)顯著高于A組的5.56%(2/36), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=7.604, P=0.006＜0.05)。與張寧等［15］研究結(jié)果基本一致, 提示與開(kāi)胸手術(shù)相比, 電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療中心型非小細(xì)胞肺癌的安全性更高, 更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述, 胸腔鏡輔助小切口術(shù)與開(kāi)胸術(shù)在中心型非小細(xì)胞肺癌治療中清掃淋巴結(jié)的效果相當(dāng), 但胸腔鏡輔助小切口術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),故該術(shù)式可以替代開(kāi)胸手術(shù), 成為中心型非小細(xì)胞肺癌治療的常規(guī)方法。

［收稿日期：2018-03-21］